中醫(yī)治療糖尿病腎病氣陰兩虛證概況

楊乾韜，田朝暉，向建軍*

(1.湖北民族大學(xué)，湖北 恩施 445000；2.恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院，湖北 恩施 445000)

糖尿病腎臟疾病(Diabetic kidney disease，DKD)是由糖尿病所致的慢性腎臟病(CKD)，是糖尿病微血管主要并發(fā)癥之一，具有很高的致死和致殘率。糖尿病腎病屬中醫(yī)“消渴”范疇，近代中醫(yī)命名為“消渴腎病”。近年來(lái)，中醫(yī)藥憑借其獨(dú)特的理論及治療方法，在糖尿病腎病治療方面進(jìn)行了大量研究并取得了一定的臨床成果。氣陰兩虛是糖尿病腎病最常見(jiàn)證型，也是其基本病機(jī)[1-3]?，F(xiàn)就中醫(yī)藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛證的研究近況綜述如下。

1 病因病機(jī)

《臨證指南醫(yī)案·三消》載：“三消一證……其實(shí)不越陰虧陽(yáng)亢……”，表明陰虛是糖尿病腎病的病機(jī)關(guān)鍵。陰損及陽(yáng)，陰虛日久則必定傷及陽(yáng)氣，造成氣陰兩虛?！妒?jì)總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷……開(kāi)闔不利，能為水腫”，表明糖尿病日久，腎氣虛，腎失開(kāi)闔，運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)停而出現(xiàn)水腫，氣陰兩虛是導(dǎo)致水腫的主要因素。方水林教授提出糖尿病腎?、羝诘幕静C(jī)是氣陰兩虛、痰熱瘀結(jié)，陰虛致血行澀滯，氣虛則血行無(wú)力，血液停滯脈中，無(wú)法暢流，形成瘀血，認(rèn)為氣陰兩虛是導(dǎo)致血瘀的主因，治療應(yīng)當(dāng)從虛從瘀入手[4]。聶莉芳教授認(rèn)為以蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的早期糖尿病腎病，其病機(jī)分為氣陰兩虛型和肝腎陰虛型，治療以滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主[5]。趙進(jìn)喜教授認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛責(zé)之于氣陰虛、陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛，其核心是氣陰兩虛兼瘀，氣陰兩虛則貫穿疾病的整個(gè)過(guò)程，主要表現(xiàn)為肝腎氣陰兩虛證和肺腎氣陰兩虛證[6]。栗德林教授認(rèn)為氣陰兩虛貫穿糖尿病腎病發(fā)展全過(guò)程，提出糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制是按照陰虛-氣陰兩虛-陰陽(yáng)兩虛發(fā)展[7]。國(guó)醫(yī)大師張琪教授指出糖尿病腎病早期主要以氣陰兩虛證多見(jiàn)，治療以參芪地黃湯加味為基本方[8]。陳冰等[9]指出糖尿病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)是氣陰兩虛。氣陰兩虛則血行不暢而成瘀，瘀阻腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻又可進(jìn)一步加重病情，腎絡(luò)瘀阻既是病因也是病理產(chǎn)物。因虛致瘀，瘀阻腎絡(luò)，貫穿于疾病的發(fā)生與發(fā)展，糖尿病腎病早期主要以氣陰兩虛為主。段力等[10]研究發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛貫穿于2型糖尿病及其并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程，認(rèn)為氣陰兩虛是糖尿病腎病的主要病機(jī)。

2 中醫(yī)藥治療

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病腎病主要以調(diào)飲食、降血糖、調(diào)血脂和控制血壓等基礎(chǔ)治療為主，暫無(wú)特效療法，其遠(yuǎn)期療效并不理想。中醫(yī)藥以其獨(dú)特的理論在糖尿病腎病的治療中發(fā)揮了重要作用，特別是在糖尿病腎病早期，其治療效果顯著，能有效延緩疾病進(jìn)展。針對(duì)糖尿病腎病氣陰兩虛證，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者做了大量臨床研究，其治療主要有專方治療、時(shí)方治療、自擬方治療、成藥治療和中醫(yī)外治法等。

2.1 專方治療

參芪地黃湯作為益氣養(yǎng)陰的經(jīng)典方劑，被中醫(yī)學(xué)者廣泛用于臨床辨證為氣陰兩虛證糖尿病腎病患者的治療，療效顯著，安全可靠。參芪地黃湯出自《雜病源流犀燭》，為清代沈金鰲著。原方組成為人參、黃芪、茯苓、熟地、山藥、丹皮、山萸、生姜、大棗等，功效為益氣養(yǎng)陰，滋腎健脾。王鳴瑞等[11]用參芪地黃湯治療早期糖尿病腎臟病氣陰兩虛證，對(duì)符合條件的205例DKD患者隨機(jī)分為兩組，研究組(103例)，對(duì)照組(102例)，對(duì)照組予以二甲雙胍與卡托普利，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服中藥湯劑參芪地黃湯，兩組均治療3個(gè)月。結(jié)果為兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)(尿m-ALB、β2-MG、Cys-C)均顯著降低，研究組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，治療總有效率研究組為92.23%，相比對(duì)照組的77.45%，療效明顯提高(P<0.05)，表明參芪地黃湯可減少蛋白尿，改善腎功能，提高療效。李明等[12]予參芪地黃湯隨機(jī)對(duì)照常規(guī)西藥治療氣陰兩虛型糖尿病腎病105例，研究組治療總有效率為88.68%高于對(duì)照組的70.08%，且治療后研究組腎功能指標(biāo)(24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白/肌酐)、 HbAlc、血清炎癥因子(CRP、TNF-α、IL-6)低于對(duì)照組(P<0.01)，表明參芪地黃湯能減輕DKD患者炎癥反應(yīng)、改善血糖和腎功能，從而提高療效，延緩早期DKD的進(jìn)展。張敏等[13]將72例氣陰兩虛型早期DKD患者隨機(jī)分為兩組，均接受飲食控制及降糖、調(diào)血脂等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組服用纈沙坦，每次80 mg，每日一次，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服參芪地黃湯治療，每日1劑，水煎至200 mL，早晚分服，兩組均治療8周。結(jié)果為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(BUN、SCr、UAER、空腹血糖、尿微量白蛋白)、中醫(yī)證候均較治療前顯著降低(P<0.01)，研究組降低水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。表明參芪地黃湯聯(lián)合纈沙坦可減少DKD患者尿蛋白，有效改善腎功能，對(duì)氣陰兩虛型DKD患者安全有效。

2.2 時(shí)方治療

談健[14]用加味六味地黃湯治療糖尿病腎病，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證。選取43例符合條件的患者，隨機(jī)分為兩組：研究組(22例)，對(duì)照組(21例)。對(duì)照組予常規(guī)西藥治療，研究組在對(duì)照基礎(chǔ)上加服加味六味地黃湯治療，兩組均治療8周后觀察相關(guān)生化指標(biāo)(血尿素氮、肌酐、空腹血糖及尿蛋白)來(lái)判定療效。結(jié)果為兩組患者治療后FBG、尿蛋白、Cr及BUN均下降，且研究組生化指標(biāo)下降幅度大于對(duì)照組(P<0.05)，證明加味六味地黃湯對(duì)糖尿病腎病氣陰兩虛型有較好療效。寇瑋蔚等[15]用清心蓮子飲加減治療氣陰兩虛型早期DKD患者，對(duì)照組予以常規(guī)控制高血糖、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)治療，研究組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上予清心蓮子飲，并隨癥加減，每日1劑，療程為4周，連續(xù)治療2～3個(gè)療程。結(jié)果為相關(guān)生化指標(biāo)(24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白、β2微球蛋白、胱抑素C)較治療前明顯降低，且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，證明清心蓮子飲聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病早期氣陰兩虛證，可明顯降低患者尿蛋白的排出。王劍峰[16]予黃芪葛根湯隨機(jī)對(duì)照常規(guī)西藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛兼瘀阻腎絡(luò)患者50例，研究組總有效率92.00%，西藥常規(guī)治療組總有效率68.00%，且研究組24 hUP、CHOL、TG、LDL-C低于對(duì)照組(P<0.05)，表明黃芪葛根湯能改善糖尿病腎病患者腎臟微循環(huán)，效果顯著。

2.3 自擬方治療

俸維[17]用加味芪黃飲治療早期糖尿病腎病，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛證，將60例患者隨機(jī)分為兩組，兩組均采用常規(guī)西醫(yī)治療，研究組同時(shí)加服加味芪黃飲，總療程為8周。結(jié)果為研究組總有效率86.67%顯著高于對(duì)照組(總有效率70%)(P<0.05)，表明加味芪黃飲聯(lián)合常規(guī)西藥治療早期DKD氣陰兩虛證療效顯著。王東等[18]用糖腎康顆粒治療糖尿病腎病氣陰兩虛證，將符合條件的60例DKD患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予西醫(yī)基礎(chǔ)治療(糖尿病腎病飲食、降血糖、控血壓等)，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服糖腎康顆粒，兩組均治療8周。結(jié)果為研究組治療總有效率(86.67%)大于對(duì)照組(63.33%)(P<0.05)，兩組腎功能指標(biāo)(尿白蛋白與肌酐比值(MA/Cr)、24 h尿蛋白定量(U-Pro/24 h))及炎癥指標(biāo)(血清C反應(yīng)蛋白、IL-6、IL-18)均較治療前降低，且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明糖腎康顆粒治療糖尿病腎病氣陰兩虛證療效顯著，能夠降低患者尿蛋白，改善臨床癥狀。楚淑芳等[19]用滋腎降糖丸治療糖尿病腎病氣陰兩虛證，將60例符合條件的患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服滋腎降糖丸，每日3次，每次6 g，兩組均治療1個(gè)月。結(jié)果為滋腎降糖丸可顯著降低血清Galectin-3水平，同時(shí)也可降低血壓和尿蛋白，并能有效改善中醫(yī)證候、腎功能、脂代謝和胰島素抵抗等，療效較好。

2.4 成藥治療

李曉倩等[20]用倍生顆粒治療氣陰兩虛型DKD，對(duì)符合條件的80例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組36例，研究組44例，兩組均予基礎(chǔ)治療(糖尿病健康教育、降血糖、血壓、血脂等)，對(duì)照組予貝那普利，10 mg/天，每日1次，研究組則在此基礎(chǔ)上加服倍生顆粒，10 g/天，每日2次，治療總療程兩組都為12周。結(jié)果為研究組的臨床癥狀及血清 SCr、24 hUAlb及血清NGAL水平得到明顯改善，表明加用倍生顆粒治療DKD具有更好的療效。程可佳等[21]用腎康注射液治療氣陰兩虛型糖尿病腎病，對(duì)符合條件的60例患者隨機(jī)分為2組，每組均為30例。對(duì)照組予以常規(guī)西藥治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用腎康注射液，每日1次，4周為1個(gè)療程，兩組均治療1個(gè)療程后觀察糖化血紅蛋白、24 h尿蛋白定量、GFR等生化指標(biāo)，結(jié)果為腎康注射液在改善GFR及尿蛋白方面優(yōu)于對(duì)照組，表明腎康注射液可有效延緩腎臟病進(jìn)展。王應(yīng)祥等[22]選?、蟆羝谔悄虿∧I病氣陰兩虛型40例，隨機(jī)分為兩組，用參麥注射液聯(lián)合西藥治療作為研究組，對(duì)照組采用常規(guī)西藥治療，治療30天后觀察相應(yīng)生化指標(biāo)。結(jié)果為連續(xù)治療30天后，尿微量白蛋白、腎功能(血肌酐、血尿素氮、尿酸)兩組均有改善(P<0.05)，且研究組優(yōu)于對(duì)照組。表明參麥注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療氣陰兩虛型DKD患者，能有效改善患者的腎臟功能，延緩疾病進(jìn)展，提高療效。

2.5 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法具有毒副作用小、操作簡(jiǎn)便易行、易于普及和被大眾接受等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用日益增多，取得了不錯(cuò)的療效。陳露等[23]選取120例氣陰兩虛型DKD患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以健康教育、調(diào)血糖、調(diào)血脂等基礎(chǔ)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以中藥自擬方(桂枝、紅花、當(dāng)歸、透骨草、路路通等各30 g)熏蒸雙足，每晚1次，每次30 min(熏10 min、洗20 min)，1個(gè)療程為10天，1個(gè)療程結(jié)束后停止熏蒸2天，再接受1個(gè)療程治療，共治療2個(gè)療程。結(jié)果為治療總有效率研究組(95%)>對(duì)照組(75%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。表明中藥熏洗雙足聯(lián)合辨證施護(hù)治療DKD氣陰兩虛患者安全、有效。宋濤[24]選取60例社區(qū)DKD氣陰兩虛患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用常規(guī)西藥加參芪地黃湯治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加上位貼敷和八段錦，穴位貼敷每周3次，時(shí)間為 2～6 h/次，八段錦 20 min/次，每日1次，兩組均治療8周。結(jié)果為研究組降低相關(guān)生化指標(biāo)(尿β2微球蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐)優(yōu)于對(duì)照組，二者比較有顯著性差異(P<0.01)，表明中醫(yī)內(nèi)外三聯(lián)模式療法能有效改善患者的腎功能，治療DKD氣陰兩虛證療效明顯。薛艷暉等[25]選取84例氣陰兩虛型早期糖尿病腎病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予纈沙坦膠囊及糖尿病基礎(chǔ)治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用王不留行子貼壓耳穴聯(lián)合乾坤丹Ⅵ號(hào)治療，兩組均治療12周。結(jié)果為研究組總有效率為90.48%，對(duì)照組為 71.43%，且中醫(yī)證候轉(zhuǎn)陰率研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明耳穴貼壓聯(lián)合中藥方劑治療氣陰兩虛型DKD患者可提高療效。

3 中醫(yī)治療糖尿病腎病的展望

綜上所述，氣陰兩虛既是糖尿病腎病的基本病機(jī)，也是最常見(jiàn)證型。氣陰兩虛雖伴隨糖尿病腎病發(fā)病全過(guò)程，但其證型在糖尿病腎病早期更多見(jiàn)，中醫(yī)藥辨證治療糖尿病腎病早期也多以益氣養(yǎng)陰為主，兼以其他療法。糖尿病腎病氣陰兩虛證的治療充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“同病異治”的辨證論治思想，也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治療疾病標(biāo)本兼顧、方藥?kù)`活、一病多方的優(yōu)勢(shì)。但也存在一些不足：中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究多集中在治療期，預(yù)后研究評(píng)價(jià)較少；療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；缺少多中心大樣本的臨床研究。為了更好地傳承祖國(guó)醫(yī)學(xué)，發(fā)揮祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療糖尿病腎病的長(zhǎng)處，我們應(yīng)借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀研究方法，取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)行多中心大樣本研究，為糖尿病腎病防治提供參考依據(jù)。