基于數(shù)據(jù)挖掘探究《外科正宗》治療癰疽潰后方劑的用藥規(guī)律

劉曉宇，孫貽安

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

《外科正宗》集明代以前外科成就之大成，為陳實(shí)功于萬(wàn)歷年間編纂而成，是中醫(yī)外科發(fā)展至清代形成的三大學(xué)派之一的正宗派的代表作[1]，被稱為“列癥最詳，論治最精”之作，書(shū)中論述了一百余種外科疾病的病源、診斷及治療方法，其中對(duì)體表癰疽的相關(guān)論述尤為詳細(xì)。陳實(shí)功根據(jù)疾病的初、中、后三期和不同證候表現(xiàn)，結(jié)合其發(fā)生發(fā)展和邪正消長(zhǎng)的趨勢(shì)，確立了“消、托、補(bǔ)”三法，認(rèn)為“外科乃破漏之病，最能走泄真氣”，提出“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛”“氣血根本無(wú)有不虧傷”，并強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)怯扶羸、理勞續(xù)損”，遂推崇治療外科疾病宜用補(bǔ)益之法。此外，陳實(shí)功認(rèn)為癰疽雖為外科疾病，但“用藥即同內(nèi)傷”，可用藥物和飲食調(diào)治。書(shū)中所載方劑存在諸多規(guī)律，筆者采用數(shù)據(jù)挖掘的方法對(duì)《外科正宗》中所載治療癰疽潰后的方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以窺其處方用藥之妙。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

筆者以人民衛(wèi)生出版社2007年出版的《外科正宗》[2]作為主要挖掘?qū)ο?，?duì)書(shū)中所載的方劑進(jìn)行分析，其中43首方劑用于治療癰疽破潰期。

1.2 數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理

對(duì)43首方劑中的藥物進(jìn)行數(shù)據(jù)搜集并參照《中華人民共和國(guó)藥典》[3]統(tǒng)一藥物的名稱及性味歸經(jīng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理。對(duì)原始數(shù)據(jù)庫(kù)中因不同炮制方式或使用部位的不同而名稱各異的中藥進(jìn)行名稱的統(tǒng)一，如當(dāng)歸尾、當(dāng)歸身標(biāo)記為當(dāng)歸，桂心標(biāo)記為肉桂等；中藥藥性主要分為熱、溫、涼、寒、平五性，并將微溫、微寒、大熱等進(jìn)一步區(qū)分的藥性歸于上述五性之中，如微溫歸于溫性，生姜為溫性藥等；中藥藥味分為酸、苦、甘、辛、咸五味，并將淡附于甘、澀附于酸，如山茱萸歸為酸味藥等；中藥歸經(jīng)分為肝、膽、心、小腸、脾、胃、肺、大腸、腎、膀胱、心包、三焦十二類，如大棗歸脾、胃、心經(jīng)。中藥療效參照《中藥學(xué)》[4]各論篇章進(jìn)行分類，如人參歸為補(bǔ)虛藥，茯苓歸為利水滲濕藥等。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與核對(duì)

對(duì)上述篩選出的43首方劑錄入Excel表格中，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，由雙人錄入完成后，第三人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審核。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用Excel建立癰疽潰后方劑數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)Hadoop平臺(tái)MapRuduce任務(wù)進(jìn)行藥物使用頻次、頻率、分類、性味歸經(jīng)的統(tǒng)計(jì)及排序，并對(duì)兩味藥組合及三味藥組合進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘。運(yùn)用SPSS 22.0軟件對(duì)高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得出聚類結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用情況

43首方劑涉及藥物96味，共計(jì)487次，數(shù)據(jù)處理后得出藥物的使用頻次和頻率。藥物使用頻次在3次以上的有26味(高頻中藥)，總計(jì)使用391次，總計(jì)頻率為80.29%。其中，使用頻次居前三位的藥材為人參、甘草、白術(shù)，均>30次，三種藥物使用頻率總計(jì)超過(guò)20%(20.74%)，具體見(jiàn)表1。

表1 使用頻次>3次的藥物

2.2 高頻中藥分類

26味高頻中藥可分為補(bǔ)虛、溫里、理氣、解表、收澀、化痰止咳平喘、活血化瘀、利水滲濕、化濕、安神、清熱藥共11類，分析可發(fā)現(xiàn)補(bǔ)虛藥的使用頻次最高(10)，使用頻率超過(guò)1/3(38.46%)，其次為溫里藥(3)，具體見(jiàn)圖1。

圖1 使用頻次>3次的26味藥物分類

2.3 高頻中藥藥性

26味高頻中藥中無(wú)涼性藥，且超過(guò)一半(61.54%)的藥物為溫性藥(16)，其次為平性藥(5)、寒性藥(3)、熱性藥(2)，具體見(jiàn)圖2。

圖2 使用頻次>3次的26味藥物的藥性

2.4 高頻中藥藥味

26味高頻中藥中甘味藥最多(18)，其次為辛味(13)，26味藥中無(wú)咸味藥，具體見(jiàn)圖3。

圖3 使用頻次>3次的26味藥物的藥味

2.5 高頻中藥歸經(jīng)

對(duì)26味高頻中藥的歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析得出半數(shù)以上的藥物歸于“脾、肺、腎”經(jīng)中至少一條經(jīng)，且無(wú)歸小腸經(jīng)藥物，其中脾經(jīng)藥物最多(15)，肺經(jīng)(14)、腎經(jīng)(13)、心經(jīng)(11)藥物次之，且使用頻次均大于10次，具體見(jiàn)圖4。

圖4 使用頻次>3次的26味藥物的歸經(jīng)

2.6 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

設(shè)置支持度≥0.3、置信度≥0.7，若組合中藥物的置信度不同，取較高者，如人參→生姜的置信度為0.552 6，而生姜→人參的置信度為0.954 5，則<人參，生姜>組合仍可被記錄，得出常用兩味藥組合、三味藥組合各20組，具體見(jiàn)表2。

表2 常用藥物組合

從表2中可看出，與甘草組合的藥物頗多，究其原因，一是甘草功效多，作用廣泛；二是取其國(guó)老之功，調(diào)和藥性之用。因此，為避免甘草的影響，對(duì)其作邏輯刪除處理[5]，得出常用兩味藥組合10組，常用三味藥組合8組，具體見(jiàn)表3、表4。

表3 去除甘草后的常用兩味藥組合

表4 去除甘草后的常用三味藥組合

2.7 高頻中藥聚類分析

為了防止中藥聚類分析的結(jié)果過(guò)于離散，對(duì)使用頻次<4次的中藥予以剔除，即僅對(duì)26味高頻中藥進(jìn)行分析。根據(jù)聚類圖及臨床實(shí)際，形成4個(gè)藥物序列：第1類方由遠(yuǎn)志、砂仁、半夏、木香、澤瀉、桔梗、五味子、麥門(mén)冬組成；第2類方由丹皮、山茱萸、煨姜、附子、山藥、肉桂組成；第3類方由白芍、川芎、熟地黃、當(dāng)歸、黃芪組成；第4類方由人參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、生姜、大棗組成。具體見(jiàn)圖5。

圖5 聚類分析樹(shù)狀圖

3 結(jié)果分析

3.1 藥物使用情況

高頻中藥共26味，是陳實(shí)功治療癰瘍潰后遣方用藥的主要部分。在43首方劑中，人參的使用頻次高達(dá)38次，是最常用的一味中藥。人參味甘、微苦，性微溫，有大補(bǔ)元?dú)狻⑸蝠B(yǎng)血、補(bǔ)脾益肺之功，是《神農(nóng)本草經(jīng)》[6]中之上品，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參有增強(qiáng)免疫功能的作用[7]，人參皂苷能改善疲勞相關(guān)的生化指標(biāo)[8]。太子參、黨參具有類似人參的功效，均可補(bǔ)氣、健脾、生津，藥理學(xué)研究表明其亦有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗應(yīng)激等作用[9]，并因其價(jià)格相對(duì)低廉，性較平和，更常用于現(xiàn)代臨床。甘草使用率位居第二，具有補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥等功效，被譽(yù)為“國(guó)老”，甘草的活性成分具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的藥理作用，亦為古今醫(yī)家最常用的中藥之一[10]；甘草具有至甘純甘的特點(diǎn)，可通過(guò)藥物配伍產(chǎn)生合化反應(yīng)，是辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰的甘味藥物的代表藥物[11]。諸方中白術(shù)的使用也十分頻繁，其為補(bǔ)氣健脾第一要藥[12]，具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑菌、免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用[13]。大棗味甘性溫，可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫中健脾、緩和藥性，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“歲月常服，必獲大益”，大棗多糖可增強(qiáng)造血功能，有效提高機(jī)體免疫力[14]。茯苓味甘淡，性平，歸心脾腎經(jīng)，能利水滲濕、健脾寧心，可增強(qiáng)并調(diào)節(jié)免疫功能，并對(duì)多種實(shí)驗(yàn)室模型動(dòng)物都具有顯著的抗炎作用[15]。

3.2 高頻中藥分類

陳實(shí)功治療癰疽潰后重視溫補(bǔ)，于方中大量應(yīng)用補(bǔ)虛藥及溫里藥，以補(bǔ)虛扶弱、益火助陽(yáng)。溫補(bǔ)之法加以辨證論治可挽沉疴、起痼疾、釜底抽薪[16]，而癰疽乃破漏之病，最能走泄真氣，遂推崇補(bǔ)益之法，并提出“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛”“氣血根本無(wú)有不虧傷”等理論，認(rèn)為癰瘍潰膿之后，膿液為氣血所化，潰后膿出必耗傷氣血，法當(dāng)純補(bǔ)，治宜溫補(bǔ)氣血。陳實(shí)功認(rèn)為寒涼之藥傷脾敗胃、凝滯氣血，易使瘡毒內(nèi)陷生變，遂提倡少用或不用苦寒之品，若一味專用寒涼克伐之劑，則有可能使脾胃受損，毒滯難化，瘡瘍遷延，或生變證。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，高頻藥物中無(wú)清熱解毒藥或清熱涼血藥，與書(shū)中相應(yīng)。

3.3 高頻中藥藥性

補(bǔ)虛溫里之品多屬溫性，溫?zé)崴幘哂袦乩锷⒑?、溫?jīng)通絡(luò)等作用，佐以少量寒性藥可防止方劑溫燥太過(guò)，如內(nèi)補(bǔ)黃芪湯中大量使用黃芪、人參、熟地、肉桂等溫性藥物溫陽(yáng)補(bǔ)虛，佐以麥門(mén)冬既可益胃生津又能養(yǎng)陰清熱。平藥的藥性平和、作用和緩，若受病日久、元?dú)馑ト?，緩則治其本，溫補(bǔ)之中附平緩以培養(yǎng)脾胃，但其性平力不平，如茯苓性平味甘，其健脾之功宏峻，可用于治療脾胃虛弱。

3.4 高頻中藥藥味

高頻藥物中甘味藥的使用最多，辛味藥次之。甘味藥入脾經(jīng)，能補(bǔ)能和能緩能滲能利，多用于調(diào)和藥性、利水滲濕等。脾胃喜燥惡濕，大量甘味藥的使用迎合了脾胃的生理特性，使脾胃健運(yùn)而氣血生化有源。辛甘化陽(yáng)，味辛之藥，或性熱燥烈，或性溫涼發(fā)散，與甘味之藥相伍，則味厚而善溫補(bǔ)陽(yáng)氣；且二者性質(zhì)皆屬陽(yáng)，兩味合用，同氣相求，相輔相成，使溫陽(yáng)之效倍增[17]。

3.5 高頻中藥歸經(jīng)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺脾腎與體表疾病密切相關(guān)[18]。陳實(shí)功認(rèn)為周身氣血、遍體脈絡(luò)、四肢百骸、五臟六腑皆借脾胃以生養(yǎng)，脾胃旺則氣血壯，因此于遣方用藥之中滲透著顧護(hù)脾胃的思想，多應(yīng)用歸脾經(jīng)之品。肺主皮毛，肺護(hù)顧皮毛且能為之抵抗外邪侵襲，肺氣不足以充養(yǎng)易使表虛而外邪乘入。肺脾生理相關(guān)，肺主皮毛，脾主肌肉，皮肉相連，合為肌腠，以護(hù)人體[19]。肺脾共司腠理開(kāi)闔，控水濕代謝，使肌膚得以濡養(yǎng)，皮毛不為邪，亦不使邪從內(nèi)而生。癰瘍潰破后長(zhǎng)期失治、誤治，正氣漸削，終損腎精。腎主水藏精，腎陽(yáng)不足，瘡面分泌物稀少，難愈性慢性皮膚潰瘍當(dāng)責(zé)之于腎[20]。因此，陳實(shí)功多運(yùn)用脾、肺、腎經(jīng)藥物滋補(bǔ)氣血津液，助瘡面愈合。

3.6 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

分析數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果可知，陳實(shí)功所用方劑多為人參、茯苓、白術(shù)、甘草、大棗、生姜六味藥的相互組合。人參甘溫益氣、健補(bǔ)脾胃，合以茯苓補(bǔ)利兼優(yōu)，佐以白術(shù)健運(yùn)脾氣，茯苓、白術(shù)健脾滲濕，諸藥若配以甘草則補(bǔ)中益氣之力更甚。大棗、生姜同為藥食兩用的藥物，常以藥對(duì)的形式出現(xiàn)，可健運(yùn)脾胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣通陽(yáng)，單伍生姜可溫陽(yáng)散寒、化飲降逆、和胃止嘔，單伍大棗可補(bǔ)氣健脾養(yǎng)胃、和中緩急、緩和藥性[21]。黃芪入肺脾經(jīng)，可補(bǔ)中氣、固表氣，滋氣血生化之源。陳皮辛行溫通，可理氣和胃，又能使諸藥補(bǔ)而不滯。當(dāng)歸入血分，既能補(bǔ)血，又能行血。

3.7 聚類分析

第1類方由遠(yuǎn)志、砂仁、半夏、木香、澤瀉、桔梗、五味子、麥門(mén)冬組成，藥物歸胃經(jīng)者居多，多有化濕理氣之效，取其養(yǎng)護(hù)脾胃之功。第2類方由丹皮、山茱萸、煨姜、附子、山藥、肉桂組成，藥性多辛溫，效偏溫陽(yáng)，治療癰疽惡瘡，大毒已出，潰而不斂，兼有陽(yáng)虛之證，是《腦疽主治方》所載大保安湯的主要底方之一。第3類方由白芍、川芎、熟地黃、當(dāng)歸、黃芪組成，即四物湯加黃芪，四物湯能補(bǔ)血調(diào)血，黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血，使正氣旺盛，可用于治療癰瘍潰后氣血不足而致潰后瘡不能斂，或全身癥狀辨證為氣血虧虛者，“潰瘍方”中所載十全大補(bǔ)湯、內(nèi)補(bǔ)黃芪湯即為此類方。第4類方由人參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、生姜、大棗組成，即六君子湯去半夏，七味藥皆為甘溫和緩之品，重在健補(bǔ)脾胃之氣，可作為癰瘍潰破后脾胃虛弱或飲食傷胃之證的基礎(chǔ)方。不難看出，聚類分析得出的4類方或是古方的變方，或是陳實(shí)功用藥經(jīng)驗(yàn)的重組方，均遵循了中醫(yī)基礎(chǔ)理論，又有各自的特點(diǎn)，且遵循了陳實(shí)功自身的用藥特色。對(duì)以上進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)，見(jiàn)表5。

表5 聚類結(jié)果歸納總結(jié)

4 討論

4.1 潰后氣血大損，治當(dāng)溫補(bǔ)而少寒涼

朱丹溪云：“凡瘡既破，臟腑已虧，一毫涼藥亦不可用。”陳實(shí)功認(rèn)同此法并進(jìn)一步提出：“凡瘡潰膿之后，五臟虧損，氣血大虛，外形雖似有余，而內(nèi)臟真實(shí)不足，法當(dāng)純補(bǔ)?！闭J(rèn)為癰疽一旦破潰形成潰瘍，即已大傷臟腑氣血，應(yīng)采用溫補(bǔ)之品，切忌寒涼，否則真氣益虛、邪氣益實(shí)而使瘡毒內(nèi)陷。趙亞南[22]對(duì)治療糖尿病潰瘍的內(nèi)服中藥進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得出，補(bǔ)虛藥的應(yīng)用不容忽視，且以補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥為主。唐漢鈞等[23-24]認(rèn)為虛是慢性潰瘍的病機(jī)之一，應(yīng)遵循補(bǔ)法，運(yùn)用黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)等益氣補(bǔ)虛之品調(diào)攝五臟氣血功能。侯玉芬[25]將瘡面腐肉盡、肉芽色暗淡不鮮、膿水清稀、新肌難生或不生的下肢潰瘍病后期(修復(fù)愈合期)辨證為氣血虧虛證，予以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸等藥物益氣養(yǎng)血，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。然而臨床上，許多醫(yī)學(xué)家受西醫(yī)外科感染學(xué)說(shuō)的影響，常將西醫(yī)的抗感染治療與中醫(yī)清熱解毒、清熱瀉火等治法混為一談，認(rèn)為外科疾病的治療均當(dāng)以清熱解毒為大法，不仔細(xì)辨證，妄投以寒涼攻伐之劑，損傷正氣而助邪氣，致使瘡毒內(nèi)陷。李鵬等[26]曾成功治療1例應(yīng)用大量抗生素而創(chuàng)面未有明顯好轉(zhuǎn)的糖尿病足患者，予以內(nèi)補(bǔ)黃芪湯加減以雙補(bǔ)氣血、平調(diào)陰陽(yáng)，而非采用苦寒之品清熱而致陽(yáng)氣中傷、氣血冰凝，驗(yàn)證了陳實(shí)功所言。

4.2 瘡賴脾土，治當(dāng)養(yǎng)護(hù)脾胃

陳實(shí)功行醫(yī)時(shí)尤其重視對(duì)脾胃的養(yǎng)護(hù)。陳實(shí)功認(rèn)為癰疽病有三因——外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因，并在不內(nèi)外因中提出脾胃受損是形成疾病的重要病機(jī)，若不注意養(yǎng)護(hù)脾胃，則精神氣血虧，臟腑脈絡(luò)損，肌肉形體削，而生百病。陳實(shí)功提出，組方用藥不論病勢(shì)病期，均應(yīng)慎用損傷元?dú)馀c脾胃的藥物，并在日常生活中，應(yīng)禁食生冷硬物以防傷脾損胃，否則膿必難成，致瘡軟陷，又難收斂。因此，秉承著“托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自盡，瘡口自斂”的原則，需重視養(yǎng)護(hù)脾胃在癰瘍病治療中的關(guān)鍵作用，使“命賴以活，病賴以安”。此外，歐陽(yáng)博文等[27]從“瘡全賴脾土”理論探討克羅恩病的中醫(yī)治療，認(rèn)為該思想在促進(jìn)黏膜愈合方面為治療克羅恩病提供思路，將其按腸癰論治，總結(jié)出健脾驅(qū)邪、補(bǔ)脾生肌等五類治法，在治療過(guò)程中要抓住脾虛這一核心病機(jī)，再根據(jù)臨床證型的不同進(jìn)行調(diào)治。李斌[28]認(rèn)為補(bǔ)脾、健脾、運(yùn)脾、斡旋三焦樞紐為治療慢性潰瘍的根基，治以太子參、茯苓、白術(shù)、炙甘草等，令后天生化有源。呂培文[29]在治療慢性難愈性潰瘍過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)調(diào)和氣血、顧護(hù)脾胃，臨床多用茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥等藥物。馬文英[30]治療慢性皮膚潰瘍，結(jié)果提示健脾化瘀湯的臨床療效明顯優(yōu)于抗生素。

5 結(jié)語(yǔ)

瘡賴脾土的思想對(duì)癰疽的辨證論治指導(dǎo)意義重大，且陳實(shí)功認(rèn)為外科治病最忌損脾傷胃，遂將健補(bǔ)脾胃之義貫穿于組方用藥之中，并提出癰疽潰后治宜溫補(bǔ)而非一味寒涼，應(yīng)重用人參等溫補(bǔ)之品。對(duì)書(shū)中所載治療癰瘍潰后的方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果與陳實(shí)功所提出的潰后病因病機(jī)及治則治法基本相符。我輩中醫(yī)人應(yīng)加深對(duì)經(jīng)典古籍的研究，取其精華，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，在醫(yī)療實(shí)踐中，不斷深入發(fā)掘，提出新理論，發(fā)展新方法，總結(jié)新經(jīng)驗(yàn)，不以西醫(yī)理論限制辨證思維，以臨床療效為本，推進(jìn)現(xiàn)代中醫(yī)藥的發(fā)展。