血脂異常人群的干預(yù)方法研究進(jìn)展

鄭 權(quán)，歐江琴

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 治未病中心，貴州 貴陽 550001)

血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯以及類脂的總稱。血脂異常作為一種臨床常見的血液脂蛋白代謝異常疾病，其與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血管病多種預(yù)后不良的疾病有密切關(guān)聯(lián)，更是重要的動(dòng)脈粥樣硬化以及心腦血管疾病的發(fā)病因素。血脂邊緣升高作為血脂異常的一種，且是高脂血癥的病前狀態(tài)，但因其沒有臨床表現(xiàn)，只能在體檢中發(fā)現(xiàn)。因此，將中醫(yī)“治未病”的思想和方法應(yīng)用到血脂異常邊緣升高人群的防治上，阻止其發(fā)展為高脂血癥，對于降低心腦血管疾病的發(fā)病率有重要的臨床意義。

1 血脂異常的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

血脂異常是指總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、非高密度脂蛋白膽固醇(非 HDL-C)處于升高狀態(tài)。根據(jù)血脂升高程度可以將其分為邊緣升高和高脂血癥。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，在正常飲食以及未服用影響血脂水平藥物的情況下，需要滿足血清TC、TG、LDL-C、非HDL-C異常情況中的1條或1條以上：①血脂邊緣升高：TC為5.2～6.2 mmol/L，TG為1.7～2.3 mmol/L，LDL-C為3.4～4.1 mmol/L，非HDL-C為4.1～4.9 mmol/L；②高脂血癥：TC≥6.2 mmol/L，TG≥2.3 mmol/L，LDL-C≥4.1 mmol/L，非HDL-C≥4.9 mmol/L。

2 血脂異常的流行病學(xué)調(diào)查

研究表明，中國成人男女(≥18歲)血脂異常的總患病率為18.6%，膽固醇邊緣性升高患病率為3.90%[2]。宋鵬坤等[3]在分析了中國成人的血脂狀況后，發(fā)現(xiàn)城市居民血清TC平均水平相比之前增長了15.6%，達(dá)到了4.58 mmol/L。王家宏等[4]在調(diào)查北京社區(qū)年齡在65歲以上的老年居民的血脂狀況后，發(fā)現(xiàn)在這些人群中血脂異常的總患病率為35.11%，邊緣升高者占28.57%。辛鵬等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)天津市成年人的血脂異常總患病率為27.4%，在這些人中出現(xiàn)高TC、高TG、低HDL-C的分別占11.7%、13.4%和7.6%；出現(xiàn)TC和TG邊緣升高的分別占23.4%和13.9%。由此可以看出，隨著血脂異常人群中的血脂邊緣升高人群的增加，如何阻止其進(jìn)一步發(fā)展成為高脂血癥狀態(tài)，成為今后血脂異常防治的重點(diǎn)。

3 血脂異常的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

3.1 發(fā)病機(jī)制

3.1.1 基因多態(tài)性 近年來，通過研究疾病與遺傳因素單核苷酸多態(tài)性之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)血脂異常不僅受環(huán)境因素影響，而是多因素疾病，與易感基因的單核苷酸多態(tài)性密切相關(guān)?；蚨鄳B(tài)性對于血脂水平有重要影響，主要體現(xiàn)在血清TC、TG、LDL-C水平的升高和HDL-C水平的降低[6]。

3.1.2 腸道菌群 腸道菌群是腸道微生物，其在人類營養(yǎng)代謝、生長發(fā)育、免疫力和疾病發(fā)生中起著非常重要的作用。研究人員發(fā)現(xiàn)，高脂飲食喂養(yǎng)可以使大鼠的體重顯著增加，同時(shí)血漿TC和LDL-C水平也顯著增加，并且發(fā)生了腸道菌群失調(diào)[7]。李超等[8]認(rèn)為高脂飲食或血脂異常會(huì)導(dǎo)致腸道菌群失衡，進(jìn)而加劇脂質(zhì)代謝紊亂，形成惡性循環(huán)。

3.1.3 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激是因某種因素刺激引起的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡所導(dǎo)致未折疊蛋白、錯(cuò)誤折疊蛋白堆積的一種亞細(xì)胞器的病理狀態(tài)，其可以保護(hù)細(xì)胞，但持續(xù)的反應(yīng)也可以引起細(xì)胞凋亡[9]。李承勇等[10]在對42只雄性大鼠進(jìn)行高脂喂養(yǎng)10周后發(fā)現(xiàn)，其血清中的TC和TG水平顯著增加，并且睪丸內(nèi)凋亡的生殖細(xì)胞增加。因此，高脂血癥在引起睪丸內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，還會(huì)導(dǎo)致生殖細(xì)胞凋亡。

3.1.4 氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激是指超過清除速率產(chǎn)生大量氧自由基的過程。過多的血脂會(huì)導(dǎo)致自由基的產(chǎn)生，使自由基清除平衡被破壞，自由基清除能力降低，脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物和自由基的增加反過來又可以促進(jìn)血脂增加[11]。

3.1.5 炎癥因子 研究發(fā)現(xiàn)血脂異常的形成和發(fā)展可引起炎癥反應(yīng)并增強(qiáng)各種炎癥因子的活性，炎癥因子不僅可以直接反映血管炎癥的狀況，還可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)展[12]。目前報(bào)道的與血脂異常發(fā)生和發(fā)展有關(guān)的炎性因子包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，炎性反應(yīng)因子高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)，白介素-6(IL-6)和-10(IL-10)以及單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)[13]。

3.2 防治措施

3.2.1 生活方式干預(yù) 血脂異常也與飲食結(jié)構(gòu)和生活方式密切相關(guān)，良好的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式是血脂異常臨床治療的基本措施[14]。肥胖是血脂異常代謝的重要因素，超重者血清TC和TG水平增加，且其血脂水平將隨著體重減輕5%～10%而降低20%，所以肥胖者應(yīng)積極控制自己的體重水平。飲酒會(huì)使血清甘油三酯含量增高，特別是男性患者，多數(shù)有大量飲酒史，所以更要嚴(yán)格地控制飲酒量。改善飲食結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡量多吃蔬菜、水果和高纖維、高蛋白質(zhì)的食物，盡量減少高膽固醇和高脂肪食物的攝入量，減少攝入碳水化合物和熱量過高的食物，增加活動(dòng)量，維持健康體重，有利于控制血脂[15]。

3.2.2 藥物治療 藥物是臨床治療高脂血癥的主要方法，常用降脂西藥包括他汀類、貝特類等。目前國外有3種新型調(diào)脂藥物被批準(zhǔn)應(yīng)用，分別是微粒體TG轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑、載脂蛋白B100合成抑制劑和kexin9型(PCSK9)抑制劑[16]。目前，降脂藥的聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常臨床干預(yù)措施的趨勢，不僅增加了脂質(zhì)控制的達(dá)標(biāo)率，而且減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。他汀類藥物具有療效肯定、不良反應(yīng)少、降低總死亡率的優(yōu)點(diǎn)，所以目前臨床上常用的降脂聯(lián)合療法主要由他汀類藥物和另一種具有不同作用機(jī)理的降脂藥物組成[1]。

雖然目前在臨床中使用的降脂藥物具有顯著效果，但最近研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可能引起不良反應(yīng)，如肝損傷、橫紋肌溶解、新發(fā)腫瘤和糖尿病[17-18]。隨著中醫(yī)對血脂異常的研究深入，其在治療血脂異常方面的優(yōu)勢越來越明顯。

4 中醫(yī)治療血脂異常的研究進(jìn)展

4.1 對血脂異常的認(rèn)識

盡管在中醫(yī)理論中沒有脂質(zhì)的概念，也沒有血脂異常的獨(dú)立疾病名稱，但古代醫(yī)學(xué)著作中的膏脂與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中提到的脂質(zhì)相似[19]。如《靈樞·五癃津液別》中記載到：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股?！笨梢姼嘀瑏碓从谒染ⅲ瑸槿梭w所必需，膏脂過多是臟腑功能失調(diào)的產(chǎn)物，為津液積聚而成為血之濁氣。張志聰在《靈樞集注》中提到：“中焦之氣，蒸津液化，其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿?！备嘀恼Ｉ戆l(fā)揮有賴于五臟調(diào)和，氣血化生有源，津液轉(zhuǎn)運(yùn)通暢，布散全身可以保護(hù)臟器、維持體溫、儲存能量；若臟腑功能失調(diào)，運(yùn)化、輸布、排泄失司，痰濕內(nèi)生而入血，血脈瘀滯不暢而致高脂血癥[20]。

4.2 中醫(yī)病因研究

中醫(yī)一般將血脂異常的病因分為“痰濁”“血瘀”等，認(rèn)為痰濁始終貫穿血脂異常病程，究其病因主要為先天稟賦、缺少運(yùn)動(dòng)、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等，終致痰濁血瘀等實(shí)邪壅塞脈道[21]。

4.2.1 先天稟賦 先天稟賦不足，自幼體胖多脂，陽氣不足，津液膏脂輸布不利，滯留體內(nèi)；或胃熱偏盛，食欲亢進(jìn)，脾胃運(yùn)化不及，水谷精微失于輸布釀成膏脂，引起血脂升高。

4.2.2 缺少運(yùn)動(dòng) 長時(shí)間或坐或臥，運(yùn)動(dòng)量較少，導(dǎo)致體內(nèi)氣血運(yùn)行不暢，脾胃運(yùn)化失司，水谷精微失于輸布，化為膏脂日久導(dǎo)致血脂升高。

4.2.3 飲食不節(jié) 長期暴飲暴食，沒有節(jié)制，或過食肥甘，致使脾胃受損，不能布散水谷精微及運(yùn)化水濕，則致痰濁、濕邪內(nèi)生，堆積成膏脂，引起血脂升高。

4.2.4 年老體弱 隨著年齡增長，人體生理機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰，腎陽逐漸衰弱，不能化氣行水，津液輸布受阻，釀生水濕痰濁；或脾的運(yùn)化功能減退，又過食肥甘厚味，運(yùn)化不及，痰濕內(nèi)生，痰濕壅結(jié)于體內(nèi)日久致血脂升高。

4.2.5 情志失調(diào) 七情過及，情志失調(diào)，尤以悲憂惱怒最易致病。若惱怒傷肝，肝氣郁結(jié)不暢，則氣滯血瘀；憂思過度傷脾，脾失健運(yùn)，食滯不消而蘊(yùn)生痰濕，痰濕瘀互結(jié)成為膏濁，致使血脂升高。

4.3 中醫(yī)病機(jī)研究

血脂異常為本虛標(biāo)實(shí)之候，本虛與脾、腎虧虛相關(guān)，標(biāo)實(shí)則主要是痰濕和瘀血，臨床上最常見痰瘀互結(jié)[22]。逄冰等[23]認(rèn)為中滿內(nèi)熱是早期血脂異常的核心病機(jī)。吳詠紅[24]指出血脂異常為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛是指脾腎的功能不足，實(shí)是指痰濁、瘀血及濕熱等病理產(chǎn)物所引起的病變，病變?nèi)站锰禎岱e聚于血脈，進(jìn)而累及到五臟六腑，致使血脈壅塞不通而增加各種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。

5 中醫(yī)干預(yù)方法

在血脂異常的治療方面，中醫(yī)藥具有先天的優(yōu)勢，其主要優(yōu)點(diǎn)為副作用小、成本低。目前中醫(yī)對血脂異常的干預(yù)方法包括單味中藥、復(fù)方、膏方、針灸、藥物熏洗等。

5.1 單味藥物

近年研究表明，許多中藥都有降脂作用，如紅曲、山楂、澤瀉、大黃、虎杖、何首烏、決明子、絞股藍(lán)等，具有療效確切、安全性好的特點(diǎn)[25]。紅曲是第一種被發(fā)現(xiàn)并被證實(shí)具有良好降脂作用的中藥，其活性成分與他汀類藥物相同，被稱為天然他汀類。周大偉等[26]進(jìn)行的基礎(chǔ)研究表明，紅曲可以顯著降低血脂異常大鼠的TC水平。趙樂[27]認(rèn)為澤瀉降脂的有效成分主要為澤瀉醇類物質(zhì)，其降脂作用機(jī)制可能與基因干預(yù)、氧化還原、改善微循環(huán)和外周阻力以及抑制三酰甘油吸收等有關(guān)，其水提取物、醇提取物等均可以改善血脂代謝，具有明顯的降血脂作用。熊英[28]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，決明子中的蒽醌苷達(dá)到一定劑量后可以降低高脂血癥大鼠的TC、TG、LDL、HDL-C水平，即有防治大鼠血脂升高的效果。

5.2 復(fù)方制劑

血脂異常的病機(jī)與脾、肝、腎三臟相關(guān)，臨床主要治法包括健脾除濕、化痰祛瘀、疏肝和血等，其復(fù)方制劑主要分為古方化裁和各家自擬方。徐小妹等[29]發(fā)現(xiàn)澤瀉湯可通過調(diào)節(jié)腸道菌群發(fā)揮降血脂作用。高靜靜[30]在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，平胃散能有效干預(yù)痰濕質(zhì)血脂異常病前狀態(tài)人群的中醫(yī)證侯，在降低血脂各項(xiàng)理化指標(biāo)上，與血脂康組相比，平胃散組在降低總膽固醇方面更占明顯優(yōu)勢，效果更突出。黃月芳等[31]進(jìn)行的基礎(chǔ)研究則表明，補(bǔ)陽還五湯可顯著改善大鼠血脂指標(biāo)，并對血管硬化具有防治作用。方和謙[32]認(rèn)為血脂異常的形成與脾主運(yùn)化的功能失常密切相關(guān)，其獨(dú)創(chuàng)降脂湯治療本病，全方以健脾化痰降濁為法，藥物組成為廣陳皮30 g、焦神曲15 g、萊菔子15 g、黃郁金10 g、焦山楂10 g，兩個(gè)對照組分別口服辛伐他汀與血脂康，結(jié)果顯示降脂湯具有較好的調(diào)節(jié)脂代謝的作用，具有與辛伐他汀相當(dāng)?shù)寞熜В覂?yōu)于血脂康。

5.3 膏方

臨床上，膏方降血脂主要通過中醫(yī)辨證，并不完全運(yùn)用補(bǔ)法，而是在祛痰濕、化濕濁、行瘀阻的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合調(diào)理，在降血脂的同時(shí)改善全身癥狀[33]。葛琳儀[34]教授在臨床上使用膏方時(shí)非常重視健脾除濕、理氣活血，常使用丹參、川芎、紅花、丹皮等活血化瘀的藥物，同時(shí)針對不同病因，分別使用黨參、佛手、枳殼、青皮等具有補(bǔ)氣、行氣、破氣、降逆作用的藥物，以綜合調(diào)治的方法達(dá)到降血脂的目的。

5.4 針灸治療

針灸是中醫(yī)學(xué)的治療特色，目前采用針灸治療血脂異常的研究日益增多。

5.4.1 針刺治療 根據(jù)血脂異常的病因病機(jī)，多采用健脾化濕、化痰祛瘀、疏肝和血等治法，選穴多以肝脾腎三條經(jīng)脈的穴位為主。陳平等[35]以針刺脾胃經(jīng)的穴位為主治療肥胖癥患者，手法為虛補(bǔ)實(shí)瀉，每周行針1次，15次為1個(gè)療程，對比患者治療前、中、后血脂變化，結(jié)果顯示治療3個(gè)療程后患者的TC及TG水平顯著降低，HDL-C水平顯著升高。

5.4.2 穴位埋線 穴位埋線作為針刺療法的一種延伸，可以對穴位產(chǎn)生長期的、持續(xù)的刺激。研究發(fā)現(xiàn)，使用穴位埋線療法及口服降脂藥物均能起到良好的降脂效果，但穴位埋線療法的減肥效果更明顯，具有一定的優(yōu)勢[36]。胡曉斌等[37]采用穴位埋線療法對56例單純性肥胖患者進(jìn)行干預(yù)，選取天樞、中脘、豐隆、水分、大橫、帶脈等穴位，經(jīng)2個(gè)月治療后，患者TC及TG水平較治療前明顯下降。

5.4.3 艾灸 艾灸性溫味苦，可通十二經(jīng)脈，具有溫經(jīng)散寒、消瘀散結(jié)等功效。研究證明，艾灸對血脂異常的治療安全有效，并且在30min內(nèi)，隨著艾灸的時(shí)間延長，不僅調(diào)節(jié)血脂指標(biāo)的效果更好，對臨床癥狀的改善程度也越趨明顯[38]。李建萍等[39]選取160例未服降脂藥物的血脂異?；颊?，采用艾灸手三里、足三里、神闕的治療方法，對血脂異常患者的血脂水平進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果患者血清TC、TG水平降低，血清HDL-C水平升高。

5.5 刺絡(luò)放血

張淑杰等[40]使用隨機(jī)對照試驗(yàn)將患者分為兩組，治療組使用背俞穴刺絡(luò)放血治療，對照組使用口服辛伐他汀片治療，結(jié)果表明，治療組在改善血清TC、TG水平及中醫(yī)證候方面明顯優(yōu)于對照組。研究表明，對大鼠豐隆、足三里穴刺絡(luò)放血，可糾正脂質(zhì)過分合成和代謝紊亂，從而起到調(diào)節(jié)血脂的作用，還可以在一定程度上抑制高脂飲食所引起的體質(zhì)量增長，防止血脂進(jìn)一步升高[41]。

5.6 藥物熏浴

藥浴熏蒸是取中醫(yī)“汗”法之意，通過開泄汗孔，大量排汗，促進(jìn)體內(nèi)膏脂等有害物質(zhì)排出，也可作為血脂異常的調(diào)節(jié)方法。熏浴常使用發(fā)汗化濕類藥物，如紫蘇葉、荊芥等，借助藥浴的藥效和溫?zé)嵝?yīng)的雙重作用，舒張皮膚毛孔、毛細(xì)血管，通過皮膚組織吸收藥物后，起到加快和改善全身微循環(huán)及血液循環(huán)的作用，使經(jīng)絡(luò)疏通、氣血調(diào)和，以達(dá)出汗發(fā)表、排出膏脂的作用，從而降低血脂水平。

6 結(jié)語

血脂異常是指體內(nèi)脂蛋白代謝異常的疾病，相關(guān)調(diào)查表明我國血脂異常的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[2-5]。目前西醫(yī)學(xué)認(rèn)為血脂異常的病因與遺傳因素、生活方式、藥物作用和繼發(fā)性因素相關(guān)，對血脂異常的治療分為藥物治療和非藥物治療，但藥物治療存在肝損傷、橫紋肌溶解、新發(fā)腫瘤和糖尿病等缺點(diǎn)[17-18]。中醫(yī)學(xué)將血脂異常稱為膏脂，認(rèn)為其病因?yàn)橄忍旆A賦不足、飲食不節(jié)、年老體弱和情志失調(diào)，病機(jī)為脾胃、腎陽虛弱，水谷精微、津液的輸布失常，則致痰濁、濕邪內(nèi)生。中醫(yī)干預(yù)手段主要分為單味中藥治療、組方治療、針?biāo)幗Y(jié)合治療及中醫(yī)外治療法等。與西藥相比，中藥內(nèi)服和外治在治療血脂異常方面具有長期療效好、副作用小等優(yōu)勢。中醫(yī)治未病作為中醫(yī)養(yǎng)生保健，防病治病的一種理念，是采用適宜技術(shù)與方法對人體從健康到疾病的不同階段進(jìn)行以預(yù)防保健為主的調(diào)養(yǎng)、防治及管理等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合干預(yù)的過程，其核心內(nèi)涵主要包括四個(gè)方面：未病先防、欲病救蔭、既病防變和瘥后防復(fù)。血脂異常邊緣升高作為高脂血癥的病前狀態(tài)，符合中醫(yī)“治未病”理念，故使用中醫(yī)藥治療方法在血脂邊緣升高階段進(jìn)行干預(yù)，對于防治血脂異常有重要意義。