從“引火湯”的臨床運(yùn)用看中醫(yī)異病同治的妙用

莫雨平，李多多，吳永剛

(1.深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518112；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；3.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033)

引火湯最早為清代陳士鐸用于治療陰虛所致咽喉疼痛證的方藥，后世在臨證中多次加以應(yīng)用，常獲奇效，當(dāng)今中醫(yī)臨床同樣用其治療諸多病證。筆者在跟隨吳永剛老師學(xué)習(xí)的過程中，感悟其臨證之“效、驗(yàn)、靈”，今錄吳老師運(yùn)用引火湯加減治療的驗(yàn)案三則，以饗同道。

1 病案舉隅

病案1：某患者，女，39歲，2017年3月1日初診?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)洗臉、吃飯、刷牙及劇烈活動(dòng)時(shí)右側(cè)口角連及下頜關(guān)節(jié)閃電樣疼痛，數(shù)秒自行緩解，無自發(fā)痛，就診于牙科，未見明顯異常。平素夜寐夢(mèng)多，早醒，醒后難眠，白日不困，大便如常，一日一行，月經(jīng)期準(zhǔn)，初起色黯紅，量常，持續(xù)8～9日，經(jīng)前煩躁，乳脹，經(jīng)行小腹墜脹。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)。診斷：雷頭風(fēng)；辨證屬腎水虧乏、虛火上擾證；治法：大劑滋水以引火歸原，方以引火湯加減：熟地30 g，五味子15 g，麥冬15 g，白芍40 g，茯苓20 g，巴戟天15 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，砂仁15 g，牡蠣50 g(先煎)，細(xì)辛5 g，炙甘草15 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2017年3月8日二診：用上方后，病勢(shì)已緩；睡眠改善，夢(mèng)多；舌脈如前。守上方，熟地加量至40 g，以滋腎水。

2017年3月15日三診：用上方后，病勢(shì)已緩；余同前。守初診原方加用肉桂2 g，研末吞服。

2017年3月29日四診：用上方后，用力按壓面頰部有稍許疼痛感，病勢(shì)已去七、八分，訴服肉桂粉不適，已停服。舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉緩。守上方，去肉桂，加鹽黃柏20 g，以泄相火。

按：關(guān)于雷頭風(fēng)，王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中曾描述：“發(fā)之處則上連頭，下至喉內(nèi)及牙跟，皆如針刺火灼，不可手觸，乃至口不得開，言語飲食並廢，自覺火光如閃電，尋常涎唾，稠粘如絲不斷?！眳抢蠋熣J(rèn)為多數(shù)雷頭風(fēng)為內(nèi)生虛火而致，依據(jù)臨床發(fā)病特點(diǎn)當(dāng)屬“龍雷之火”為禍[1]?！端貑枴の迮K生成篇》有言：“頭痛顛疾，下虛上實(shí)，過在足少陰、巨陽，甚者入腎?！辈〕逃?，病機(jī)亦凸顯。腎為水火之臟，主封藏，內(nèi)居命門真火，為相火、龍火。平素水火相抱，陰平陽密。水足則火藏于下，溫煦臟腑，統(tǒng)領(lǐng)一身之氣化，是為健康。若水虧于下，則火失其制，古人喻為水淺不養(yǎng)龍，龍火離位上奔，而成火不歸原之證[1]。故治療應(yīng)以引火湯加減，治以大劑滋水，引火歸原，倒龍歸海，佐以酸甘柔肝緩急之法。方中重用熟地大劑滋水填精為君；麥冬、五味子滋肺，金水相生，以助熟地滋水為臣；其中五味子酸斂，使即補(bǔ)之陰而固封；茯苓補(bǔ)土以制水；巴戟天水火并補(bǔ)，水火既濟(jì)，水下趨，火不得不隨，有引火歸原之功，功同桂、附；諸藥合用，共奏大劑滋水、引火歸原之效。在治以大劑滋水、引火歸原之時(shí)，佐以柔肝緩急之品，白芍、炙甘草大劑酸甘斂陰，柔肝緩急，以制雷火。該病多為痼疾，久痛入絡(luò)，佐以蟲類搜剔之品，如全蝎、蜈蚣；脾胃虛弱，為防滑泄，加砂仁；酌加牡蠣以潛陽，細(xì)辛以止痛[1]。

病案2：某患者，女，58歲，2017年4月12日初診。患者7年前無明顯誘因出現(xiàn)烘熱汗出，認(rèn)為更年期綜合征未重視治療，如今該證已困擾7年之久，故求診于此。平素夜寐難，易早醒，咽中有痰，黏，痙咳，二便如常，已絕經(jīng)。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉緩。診斷：汗證；辨證亦屬腎水虧乏、虛火上擾證；治法大劑滋水以引火歸原，方以引火湯加減：熟地40 g，五味子15 g，巴戟天15 g，茯苓20 g，麥冬15 g，白芍50 g，牡蠣50 g(先煎)，磁石30 g(先煎)，鹽黃柏25 g，砂仁15 g，知母20 g，炙甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2017年5月24日七診：烘熱緩，便溏，舌脈如前。守初診方加減：熟地50 g，五味子15 g，巴戟天15 g，茯苓20 g，麥冬15 g，白芍60 g，牡蠣50 g(先煎)，磁石30 g(先煎)，鹽黃柏30 g，砂仁15 g，知母20 g，炙甘草10 g。繼服7劑。

2017年5月31日八診：用上方后，烘熱減少，不分晝夜，夜寐難安，近日自覺“胸口”疼，余則如前。守上方，去知母，加牛膝20 g，以補(bǔ)益肝腎。

2017年6月7日九診：烘熱十去八、九，胸口疼去，大便尚可，舌質(zhì)淡、苔薄，脈沉緩。守上方，加巴戟天20 g，以補(bǔ)腎陽。

2017年6月14日十診：用上方后，證穩(wěn)。守上方，加山萸肉15 g，以補(bǔ)肝腎，斂陰止汗。

2017年6月21日十一診：用上方后，證穩(wěn)。守上方，去山萸肉，加肉桂2 g，研末吞服，以引火歸原。

2017年6月28日十二診：用上方后，烘熱已微，偶現(xiàn)，眠漸佳。守上方，加龜板以滋陰潛陽。

按：汗證的相關(guān)記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》，然而書中并無“汗證”一詞，只是描述了各類型的汗，比如多汗、寢汗、奪汗、漏泄等?！端貑枴そ?jīng)脈別論》所述“……汗出于心……”，為“汗為心液”奠定了理論基礎(chǔ)。汗為心之液，乃津液化生，屬陰，但是汗液化生必須依賴陽氣，故認(rèn)為其以陽氣為用，以陰精為基礎(chǔ)[2]。婦女絕經(jīng)前后，陰精漸衰，陽氣亦衰，虛火上浮。故治療上仍以大劑滋水，引火歸原，佐以酸甘柔肝緩急之法。加磁石以潛陽，鹽黃柏、知母以降相火。

病案3：某患兒，男，8歲，2017年7月5日初診。患兒1年半前無明顯誘因出現(xiàn)咽部不適，頻繁眨眼，曾于眼科檢查未見異常。半年后現(xiàn)右側(cè)口眼不自主抽動(dòng)，發(fā)作時(shí)迅速眨眼，伴嘴角上抬，晨起多發(fā)。平素眠可，二便調(diào)。時(shí)有夜游，盜汗甚。平素汗多，動(dòng)則甚，汗后不冷，常畏熱。不欲飲水，無口干。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，脈滑數(shù)。診斷：痙證；初辨證為脾虛肝旺證，治法為健脾平肝潛陽；方以補(bǔ)中益氣湯合牽正散加減：黃芪 15 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，茯苓10 g，山藥10 g，天麻7.5 g，鉤藤10 g(后下)，牡蠣20 g(先煎)，全蝎5 g，蜈蚣1條，白附子5 g，炙甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2017年7月12日二診：上方后，證如前，舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉細(xì)緩。辨證屬腎水虧虛、虛火上擾證。治法為大劑滋水，以引火歸原；方以引火湯合牽正散加減：熟地10 g，五味子7.5 g，茯苓15 g，麥冬10 g，白芍 12.5 g，天麻7.5 g，全蝎5 g，僵蠶7.5 g，白附子5 g，煅牡蠣20 g(先煎)，牛膝10 g，炙甘草10 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2017年7月19日三診：用上方后，證穩(wěn)，較前緩解，舌脈如前。守上方，熟地加量至12.5 g，白芍加量至15 g，以滋腎、斂陰。

2017年7月26日四診：用上方后，僅限下午抽動(dòng)明顯，余如前。守上方，熟地加量至15 g，以加強(qiáng)滋腎水之功效。

按：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為痙證的發(fā)生是以陰虛血少、筋脈失養(yǎng)所致，中醫(yī)理論認(rèn)為精與血之間可以相互資生、相互轉(zhuǎn)化，而肝又能藏血，腎藏精，精血充足可使筋脈得養(yǎng)，四肢靈活，故肝腎在人體運(yùn)動(dòng)的生理機(jī)能中占有重要地位。久病臟腑功能失調(diào)，損傷腎精而致腎精不足，根據(jù)五行相生關(guān)系，腎水不涵養(yǎng)肝木從而導(dǎo)致肝失潛藏，不能濡養(yǎng)而致痙，治療時(shí)應(yīng)以滋陰養(yǎng)液為基本原則[3]。在臨證選方時(shí)，以滋養(yǎng)陰液為主旨。本案患兒主要以顏面口眼抽動(dòng)為主，故治療以引火湯合牽正散加減，引火湯大劑滋水，引火歸原，加之牽正散以祛風(fēng)化痰通絡(luò)。

2 結(jié)語

引火湯出自陳士鐸《辨證錄》卷三“咽喉痛門”，為治陰蛾證而創(chuàng)，陳士鐸將引火湯的病機(jī)描述為：“此火因水虧，火無可藏，上沖咽喉。宜大補(bǔ)腎水，加補(bǔ)火，以引火歸藏，上熱自愈?！爆F(xiàn)代常將其用于治療三叉神經(jīng)痛、牙痛、偏頭痛、突發(fā)性耳聾等證屬腎水不足、虛火上浮的多種疾病[4-6]。林錦韜、曲秀君等[7-8]分別運(yùn)用引火湯加味治療青少年及兒童自閉癥患者，通過療效觀察，發(fā)現(xiàn)引火湯加味有助于改善患兒異常行為及生活質(zhì)量，且安全性高。劉玉如[9]運(yùn)用引火湯治療女性更年期不寐，取得了較理想的療效。楊慶萬等[10]采用引火湯，改善了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者因長(zhǎng)期進(jìn)行糖皮質(zhì)激素療法產(chǎn)生的中醫(yī)證候。

引火湯原方中以熟地作為君藥，旨在滋腎養(yǎng)陰，大補(bǔ)腎水；以巴戟天為臣藥，旨在溫腎助陽。兩藥相和，一陰一陽，共安腎宅，使亢陽得以潛藏。此外，佐以麥冬，旨在滋陰潤(rùn)肺，清上焦之浮熱；佐以五味子，一可助君藥補(bǔ)腎中之陰，二可助臣藥收斂上升之陽；佐以茯苓，旨在通利水道，通利三焦，協(xié)調(diào)上下陰陽。縱觀全方，選藥精準(zhǔn)，立法明確，意在引火下行，使陽歸腎宅。

綜上所述，只有明確引火湯中藥物的相互關(guān)系及配伍特點(diǎn)，才能獲得最佳治療效果。擴(kuò)大此方臨床應(yīng)用的前提，是建立以證統(tǒng)方、以法立方的基本原則，明確方劑的配伍，并以辨證立法為指導(dǎo)，合理地遣方用藥[4]。