老年綜合評估在老年醫(yī)學臨床教學中的實踐與思考

權乾坤，李 璽，馮建軍，秦 杰，劉春田，李婉妮，王 芳

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院：A.老年病科；B.骨二科，陜西 西安 710004)

人口老齡化是發(fā)達社會的標志之一，隨著社會的發(fā)展全世界老年人口數(shù)目和比例逐漸增加。就我國而言，2017年老年人口約為1.6億，預期到2033年將會超過3億[1]，到2050年我國老齡人口可能將達到全國人口總數(shù)的1/3[2]。由于人口老齡化呈加快趨勢，老年醫(yī)學的地位也日益突出，因此老年醫(yī)學人才的培養(yǎng)也顯得十分重要。由于老年醫(yī)學較其他臨床學科發(fā)展相對較晚，加之有其自身的特點，故目前關于老年醫(yī)學臨床教學的模式和方法中還存在著許多需要我們探討研究的方面。

近些年老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA)在國內外發(fā)展迅速，已成為目前老年人相關評估及管理中的實用技術和主流理念。CGA是以患者為中心，全面關注與老年人健康和功能狀況相關的所有問題，從疾病、功能、認知、心理、社會和環(huán)境等多層面對老年患者進行全面的評估，在確定其醫(yī)療、康復和護理目標的基礎上，施以針對性的干預措施[3-4]。隨著我國老年人口的逐年增加， CGA已是我國老年醫(yī)學發(fā)展的重要方向，推廣CGA的應用勢在必行。近些年我們將CGA理念引入老年醫(yī)學的臨床教學中，取得了良好的效果。

1 CGA的目標與內容

CGA具體目標包括：及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷，明確患者的醫(yī)療和護理需求，制定可行的治療干預策略、隨訪療效和調整治療計劃，安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護理服務[5]。CGA終極目標是：改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會等方面的問題[6]。CGA內容包括：一般情況評估(包括年齡、性別、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)狀況、飲酒、吸煙、業(yè)余愛好等)、疾病評估、軀體功能狀態(tài)評估(包括平衡和步態(tài)、跌倒風險、日常生活能力等評估)、營養(yǎng)狀態(tài)評估、精神心理狀態(tài)評估(包括認知功能、瞻望、焦慮、抑郁等評估)、衰弱評估、肌少癥評估、疼痛評估、共病評估、多重用藥評估、睡眠障礙評估、視力障礙評估、聽力障礙評估、口腔問題評估、尿失禁評估、壓瘡評估、社會支持評估、居家環(huán)境評估等[7]。

2 CGA理念在老年醫(yī)學臨床教學中的應用

2.1 案例選擇

① 根據(jù)老年醫(yī)學教學大綱選擇典型病例，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、老年肺炎、2型糖尿病、冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓病、肝硬化、泌尿道感染、阿爾茨海默病、帕金森病以及腦血管疾病等；② 所選病例的病史、癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查齊全，患者診治過程完備詳實，診療思路清晰；③ 所選案例除主要疾病診斷，還并存另外2種及以上的疾病，且存在軀體功能障礙、認知功能障礙、瞻望、焦慮、抑郁、睡眠障礙、營養(yǎng)不良、衰弱、肌少癥、視力障礙、聽力障礙、疼痛、口腔問題、尿失禁、壓瘡等問題中的3個或3個以上，所選擇案例服用6種及以上的藥物。

2.2 問題設立

除設立符合老年醫(yī)學教學大綱的基本問題如病史采集、查體、實驗室檢查結果判讀、影像學檢查結果判讀以及疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案等外，還讓學生對所選病例進行CGA，提出所選病例存在的軀體、功能、心理和社會等方面的問題，然后分析主要問題和次要問題、疾病發(fā)展轉歸中存在的相互影響因素、治療中存在的矛盾等，最后給出綜合管理干預策略，綜合干預策略包括治療策略、宣教與建議、護理策略以及出院后隨訪指導。

2.3 臨床教學過程實施

(1)相關量表教授

提前向學生教授相關評估量表的使用方法，如評估患者生活自理活動和開展功能性活動能力的改良巴氏量表、評估平衡和步態(tài)的Tinetti量表、評估跌倒風險的Morse跌倒評估量表、評估營養(yǎng)狀態(tài)的NRS2002量表及MNA-SF量表、評估認知功能的MMSE量表、評估譫妄的意識障礙評估法、初篩抑郁的GDS-4表、評估焦慮的焦慮自評量表、評估衰弱的Fried量表、評估肌少癥的握力測定和日常步行速度測定、評估疼痛的視覺模擬法和數(shù)字評定量表、評估共病的老年累積疾病評估量表、評估多重用藥的Beers標準和我國老年人不恰當用藥目錄、評估睡眠障礙的匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表、評估視力障礙的Snellen視力表、評估尿失禁的ICI-QSF量表、評估壓瘡的Braden量表。另外，還教授學生如何評估患者的居家環(huán)境問題和社會問題。提前將上述量表發(fā)給學生，讓學生提前預習，然后針對量表使用進行培訓，給學生講授各個量表注意事項，使學生能正確掌握各量表的使用方法。

(2)教學實施

①首先教師進行幻燈片演示，簡要介紹病例，指出本次臨床教學的目的，教學目的除了符合大綱要求外，需涵蓋CGA內容，要求學生對老年患者進行CGA，找出老年患者存在的軀體、功能、心理和社會等方面的問題，給出綜合管理干預策略。②學生床旁進行病史采集和查體。 ③學生自行查閱相關病例資料，如實驗室檢查、影像學檢查等。④學生對患者進行CGA。⑤學生除回答大綱要求的基本問題如病史、查體、實驗室和影像學檢查結果判讀以及疾病的診斷、鑒別診斷和治療方案等外，還需提出所選病例存在的軀體、功能、心理和社會等方面的問題，分析所選病例存在的主要問題和次要問題是什么，指出疾病發(fā)展轉歸中存在的相互影響因素、治療中存在的矛盾等，然后給出綜合管理及干預策略，綜合管理及干預策略包括治療策略、宣教與建議、護理策略以及出院后隨訪指導。⑥評價學生的CGA及提出的老年綜合管理及干預策略是否正確，指出存在的問題，分析原因，指導學生改進。⑦師生互動，學生可以提出問題、教師也可以對教學內容進行拓展性提問，學生填寫問卷調查表反饋教學效果。

2.4 教學效果評價

通過上述教學，100%的學生在老年患者診治過程中使用了CGA技術及理念；約85%的學生能正確掌握CGA評估量表的使用方法；約90%的學生能提出所選病例存在的軀體、功能、心理和社會等方面的問題；80%的學生能正確分析所選病例存在的主要問題和次要問題，能較為全面地指出疾病發(fā)展轉歸中存在的相互影響因素以及治療中存在；約85%的學生給出較為合理的綜合管理及干預策略。存在的問題主要有如下幾個方面：部分學生在使用一些評估量表時未注意一些規(guī)范要求，如在使用MMSE量表評估患者計算能力時未按“100-7=？連續(xù)減5次”這種方式進行提問、未注意Fried量表及Tinetti量表的適用范圍、握力測定和日常步行速度測定方法不正確等；還有部分學生忽略了居家環(huán)境問題和社會問題的評估，未能正確分析出所選病例存在的主要問題和次要問題、相互影響因素以及治療中存在矛盾，給出的綜合管理及干預策略不夠全面或存在不合理之處等等。學生問卷調查反饋良好，約80%的學生認為熟練掌握了CGA，約95%的學生認同CGA理念在老年病診療過程中的重要性。

3 討論

臨床教學是老年醫(yī)學教學中的重要環(huán)節(jié)，是通過臨床實際工作教學使學生掌握老年疾病基本臨床知識和技能。近些年許多學者對老年醫(yī)學的臨床教學方法進行了積極改革和探討，比如將基于以器官系統(tǒng)為中心的教學[8]、基于問題式的學習( problem-based learning, PBL)[9]、基于病例的學習(case-based learning, CBL)[10]、以團隊為基礎的學習(team-based learning, TBL)[11]、PBL與CBL相結合[12]、PBL與以授課為基礎的學習(lecture-based learning, LBL)相結合[13]、TBL與LBL相結合[14]等教學方法和模式引進老年醫(yī)學臨床教學中。另外還有人將精準醫(yī)學[15]、轉化醫(yī)學[16]、循證醫(yī)學[17]等理念貫穿于老年醫(yī)學教學中；還基于全科醫(yī)學理念[18]、老年共病管理理念[19]、整合醫(yī)學理念[20]開展老年醫(yī)學臨床教學；此外還有人在老年醫(yī)學臨床教學管理中使用了PDCA循環(huán)[21]。

隨著人的衰老各個器官如腦、心臟、肺臟、腎臟等均存在不同程度的功能減退，老年人常存在多器官功能衰退、多病共患、多重用藥、老年綜合征、衰弱等問題；由于退休、子女獨立、喪偶等原因老年人還常存在的焦慮、抑郁等心理問題；另外由于社會發(fā)展的特殊階段，老年人還存在獨居、無社會支持、受虐等社會問題。上述軀體、心理、社會問題共同影響著老年人健康狀況。因此我們老年醫(yī)學的臨床教學不僅僅是關注疾病本身，還應更加關注老年患者的功能、心理和社會問題。

CGA最早在20世紀30年代由英國人Warren提出，20世紀70年代美國在退伍軍人醫(yī)院針對老年患者開展了CGA，20世紀80年代美國國家健康研究院制定了CGA指南并將CGA作為一種新技術在老年醫(yī)學中推廣[3]。在我國北京協(xié)和醫(yī)院老年病科率先在臨床工作中開展并推廣CGA，并將CGA的內容構建成網(wǎng)絡評估平臺。雖然近幾年我國部分大醫(yī)院老年病科也逐漸重視CGA，但是CGA的開展和使用仍非常有限[22]。鑒于我國老年醫(yī)學從業(yè)人員對CGA認識的普遍不足，可供參考的操作規(guī)范或注意事項缺乏[7,23]，2017年由陳旭嬌、嚴靜、王建業(yè)等中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會相關專家委員根據(jù)國際規(guī)范結合我國國情撰寫了《中國老年綜合評估技術應用專家共識》[7]，為開展CGA工作提供了指導意見。

我們將CGA理念引入老年醫(yī)學臨床教學中，不但要求學生掌握CGA技術，更重要的是培養(yǎng)學生在老年病臨床診療中具有綜合評估和綜合管理的思維和理念，總體取得了良好的效果。但是在具體實施過程中也存在一些問題，比如CGA評估量表過多，學生實施起來耗時費力，不易對評估結果進行歸納總結。目前CGA相關軟件已商品化，以后可購買CGA軟件安裝于平板電腦或手機供學生使用以解決上述問題，最大程度上節(jié)約評估時間、減少評估差錯、方便歸納總結。另外，CGA除了要求對患者疾病狀況詳細了解外，還需要對各評估量表結果進行綜合分析，找出患者軀體、功能、心理和社會等方面的問題，并分析這些問題中哪些是主要問題、哪些是次要問題，然后給出綜合管理及干預策略，這對學生來說有一定難度，在以后教學中可選擇更典型、更具代表性的案例降低難度以取得更佳的教學效果。此外，由于CGA實施過程相對復雜，CGA臨床教學可能更適合于小班授課，目前在大多數(shù)醫(yī)學院校老年醫(yī)學是選修課，上課學生人數(shù)相對較少，這種情況下將CGA應用于老年醫(yī)學臨床教學是合適的，但是隨著學科的發(fā)展，老年醫(yī)學的地位也會得到更進一步的提高，學生人數(shù)也會增加，這將會給CGA臨床教學帶來困難，以后可通過使用CGA軟件、加快培養(yǎng)掌握CGA技術且具有CGA理念的老年醫(yī)學教師隊伍來解決這一問題。目前將CGA理念應用于老年醫(yī)學臨床教學還處于探索研究階段，還存在著諸多問題，在以后教學工作中及時發(fā)現(xiàn)問題、及時改進。

目前CGA已成為老年醫(yī)學中非常重要的技術和理念，將CGA理念應用于老年醫(yī)學的臨床教學中具有重要的意義，有助于我們培養(yǎng)掌握CGA技術、具有老年綜合評估及綜合管理理念的老年醫(yī)學生，為其以后走向工作崗位更好地推動老年醫(yī)學發(fā)展奠定基礎，以更大程度上解決老年患者存在的問題和痛苦，更好地為廣大老年患者服務。