中醫(yī)經(jīng)典課程“《傷寒論》選讀”思政教學(xué)切入點(diǎn)探討

萬(wàn)廣宋，孫 冰，孫 閔，于 斌，張 麗，王 榮

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000)

中醫(yī)學(xué)發(fā)源于中國(guó)，有著數(shù)千年悠久歷史，是中華民族傳統(tǒng)文化的重要組成部分，其學(xué)科屬性是以自然科學(xué)為主體，與人文社會(huì)科學(xué)等多學(xué)科相交融的綜合性醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)體系[1]。其所蘊(yùn)含的豐富人文色彩，從代表性著作的命名就可管窺一斑。比如，以中華民族人文始祖軒轅黃帝與臣子岐伯、伯高等對(duì)話論述醫(yī)理的方式編纂而成的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以神農(nóng)嘗百草故事寓意命名的本草學(xué)著作《神農(nóng)本草經(jīng)》等。

《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》中強(qiáng)調(diào)，要改革人才培養(yǎng)模式，改革中醫(yī)藥院校教育，加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)。習(xí)近平總書(shū)記在學(xué)校思想政治理論課教師座談會(huì)上強(qiáng)調(diào)，辦好思想政治理論課，努力培養(yǎng)擔(dān)當(dāng)民族復(fù)興大任的時(shí)代新人。

現(xiàn)結(jié)合本科階段中醫(yī)經(jīng)典課程“《傷寒論》選讀”教學(xué)實(shí)際，深入挖掘《傷寒論》條文，探討本課程思政教學(xué)切入點(diǎn)，力求做到思政教學(xué)與專(zhuān)業(yè)課教學(xué)有機(jī)融合。

1 醫(yī)學(xué)生自我修養(yǎng)

醫(yī)生的崗位是臨床一線，工作是救死扶傷，這是重如泰山的責(zé)任。孟子《生于憂患，死于安樂(lè)》云“故天將降大任于是人也，必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚，空乏其身，行拂亂其所為，所以動(dòng)心忍性，曾益其所不能”。打鐵還需自身硬，通過(guò)本切入點(diǎn)，引領(lǐng)學(xué)生充分認(rèn)識(shí)個(gè)人能力的重要性，打牢基礎(chǔ)，完善自己，從醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生。

1.1 堅(jiān)強(qiáng)的學(xué)醫(yī)意志

《墨子·修身》曾提到，“志不強(qiáng)者智不達(dá)”，這句話在張仲景身上得到了完美的體現(xiàn)。在《傷寒論·序》中，張仲景提到，他的家族，二百口人之多，不到十年的時(shí)間，一百多人先后去世，其中死于傷寒病者占到十分之七。面對(duì)如此慘痛的現(xiàn)實(shí)，“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，他迸發(fā)出了無(wú)比堅(jiān)強(qiáng)的意志，要像“越人入虢之診，望齊侯之色”一樣，立志研究醫(yī)學(xué)，精究方術(shù)，治病救人。

1.2 廣博的濟(jì)世情懷

“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長(zhǎng)全”，是張仲景用醫(yī)學(xué)知識(shí)濟(jì)世的目標(biāo)追求，體現(xiàn)了他寬廣博愛(ài)的胸懷。天下百姓，不分貴賤，都應(yīng)該享有醫(yī)療保障。在他看來(lái)，如果“當(dāng)今居世之士”，都能夠“留神醫(yī)藥，精究方術(shù)”，不僅可以保持自身健康，還可以在實(shí)現(xiàn)治國(guó)理政、兼濟(jì)天下的同時(shí)，更好地做好民生工作，提升和改善老百姓的健康狀況與社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)。這種廣博的濟(jì)世情懷，后世范仲淹將其總結(jié)為“不為良相，便為良醫(yī)”。對(duì)于自己的畢生經(jīng)驗(yàn)，張仲景毫不保留，痛斥當(dāng)時(shí)醫(yī)生“不念思求經(jīng)旨，以演其所知；各承家技，始終順舊”的保守狹隘做法，著《傷寒雜病論》十六卷，流傳后世，開(kāi)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)之源頭。

1.3 刻苦而又科學(xué)的學(xué)習(xí)方法

在張仲景生活的年代，書(shū)籍編寫(xiě)和傳播的方法相對(duì)落后，雖然蔡倫已經(jīng)改進(jìn)過(guò)造紙術(shù)，但仍有部分著作是依靠竹簡(jiǎn)保存。比如，北宋時(shí)翰林學(xué)士王洙從翰林院的“蠹簡(jiǎn)”中找到一部《金匱玉函要方》，這實(shí)際上是《傷寒雜病論》在后世流傳中的節(jié)略本[2]。后世節(jié)略本尚且還靠竹簡(jiǎn)記載和流傳，更何況原書(shū)。書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟，即便學(xué)習(xí)條件十分不便，張仲景仍努力閱讀了大量經(jīng)典著作，如“《素問(wèn)》《九卷》《八十一難》《胎臚藥錄》”，具備了豐富的理論知識(shí)。在理論的指導(dǎo)下，張仲景“平脈辨證”，積極投身于臨床實(shí)踐，理論與臨床相結(jié)合，理論指導(dǎo)臨床，臨床驗(yàn)證和發(fā)展理論。這種刻苦而又科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，成就了“醫(yī)圣”張仲景，也為后世醫(yī)家成才樹(shù)立了典范，堪稱(chēng)終南捷徑。

2 醫(yī)患溝通

中醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是人，始終堅(jiān)持以人為本，所有的工作都落腳在患者這個(gè)活生生的人身上。通過(guò)本切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)將所學(xué)醫(yī)學(xué)技能，貼近實(shí)際地運(yùn)用于臨床，取得患者信任，與患者成為一個(gè)戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，共同打敗疾病，從優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生，成長(zhǎng)為合格的醫(yī)生。

2.1 細(xì)心嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁?xí)慣

醫(yī)療活動(dòng)，面對(duì)的是鮮活的生命，容不得有絲毫失誤。在張仲景的年代，部分醫(yī)生工作不夠細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)，“省疾問(wèn)病，務(wù)在口給；相對(duì)斯須，便處湯藥；按寸不及尺，握手不及足”。如果按照這樣的診查方法指導(dǎo)疾病的治療，想要“視死別生，實(shí)為難矣”。

有鑒于此，張仲景的診治工作，格外細(xì)心嚴(yán)謹(jǐn)。以第12條桂枝湯為例，本為治療太陽(yáng)中風(fēng)證的代表方劑。方中桂枝和芍藥用量相同，再加生姜、大棗和炙甘草，使得本方具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)(陰陽(yáng))的作用[3]。在煎服方法上，他強(qiáng)調(diào)大棗要用手掰開(kāi)，服藥后啜熱稀粥一升余以助藥力，溫覆取汗，并且發(fā)汗要達(dá)到微似有汗者的程度。如果一服之后病不解，再服依前法，甚至是后服小促其間，還要忌口，禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。這一些細(xì)心地叮囑，貫穿了服藥的各個(gè)環(huán)節(jié)。如果病情有變化，方中藥物也隨之變化，如誤用下法出現(xiàn)脈促胸悶，就去掉芍藥，成第21條桂枝去芍藥湯；如誤用下法出現(xiàn)腹?jié)M時(shí)痛者，就把芍藥加倍，成第279條桂枝加芍藥湯。

2.2 對(duì)疾病過(guò)程的精準(zhǔn)判斷

疾病的發(fā)生變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，對(duì)于患者的病情進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，前可推病因，后可斷預(yù)后，極有助于醫(yī)生明確病情和診斷，提高患者信任度提高最終的治療效果。如同樣是面對(duì)下利一癥，第297條中，少陰病，下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒者，多屬于精氣因下利而耗盡，清竅失養(yǎng)，預(yù)后多不良，甚至是死證。而在278條中，患者也見(jiàn)到了下利，甚至是“日十余行”，但因?yàn)椤懊}浮而緩，手足自溫”，脾陽(yáng)較為充足，張仲景判斷，這種下利，一定會(huì)自行停止，“腐穢當(dāng)去”，病也就好了。

2.3 細(xì)致入微的人文關(guān)懷

中醫(yī)學(xué)始終將患病的人作為研究對(duì)象，強(qiáng)調(diào)對(duì)于人的整體觀察和調(diào)理?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中，黃帝開(kāi)篇即感慨，何以“今時(shí)之人，年半百而動(dòng)作皆衰者”？由此，開(kāi)啟了全書(shū)養(yǎng)生保健、防病治病的探討。作為中醫(yī)第一部臨床專(zhuān)著，《傷寒論》中人文關(guān)懷幾乎無(wú)處不在。俗話說(shuō)，“良藥苦口”，中藥湯劑多口感苦澀，讓患者難以下咽。張仲景習(xí)慣在方劑中加入生姜、大棗等藥，既能調(diào)和藥性，還可以改善口感。以吳茱萸湯為例，傷寒學(xué)家裴永清教授曾總結(jié)，在臨床中運(yùn)用本方，去大棗，治療某患者厥陰肝寒犯胃導(dǎo)致的十余年頭痛病，效果迅速，但患者反饋“這藥實(shí)在效，但太難吃”。再診時(shí)加入大棗，患者反饋“此藥有效，也不難吃”[4]。大棗的有無(wú)對(duì)于治療效果沒(méi)有明顯影響，但是卻能明顯改善患者醫(yī)療體驗(yàn)?！秱摗分械姆絼涮攸c(diǎn)一是配伍嚴(yán)謹(jǐn)，二是藥少力專(zhuān)。多數(shù)方劑都是由4～7味藥物組成，并且多包含炙甘草、大棗、生姜。這類(lèi)方劑，簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，療效確切，價(jià)格親民，真的是為患者切身考慮，做到了到患者群眾中去。

3 臨床技能

藥王孫思邈在其臨床生涯中，曾發(fā)出感慨，“讀書(shū)三年，便謂天下無(wú)病可治；治病三年，便謂天下無(wú)方可用”，足見(jiàn)臨床工作復(fù)雜。面對(duì)疑難病情，醫(yī)生也會(huì)常感手足無(wú)措。通過(guò)本切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生樹(shù)立活到老，學(xué)到老的終身學(xué)習(xí)習(xí)慣，以臨床為師，以患者為師，反復(fù)總結(jié)，反復(fù)提高，從合格的醫(yī)生，最終成長(zhǎng)為優(yōu)秀的醫(yī)生。

3.1 靈活多變的辨治思路

《傷寒論》之所以成為中醫(yī)經(jīng)典，是因?yàn)槠涮N(yùn)藏了張仲景靈活多變的辨治思路，能指導(dǎo)臨床治療疑難病。如第159條中，對(duì)于下利一癥，列舉了四種治療方法，極盡辨證論治之能事。下利并伴有心下痞硬，多屬于脾胃升降失和，可以用瀉心湯一類(lèi)的方劑；下利屬于誤用下法損傷中焦陽(yáng)氣所導(dǎo)致，可以用理中丸溫陽(yáng)止瀉；下利屬于下焦失于固攝所導(dǎo)致，可以用赤石脂禹余糧湯固澀止利；下利屬于水濕浸淫大腸使其清濁不分所導(dǎo)致，可以用利小便的方法，利小便以實(shí)大便。通過(guò)下利一癥的治療，總結(jié)了調(diào)和脾胃、健脾溫陽(yáng)、固攝下焦、分利水濕四種治療方法，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)五臟一體觀、前后一體觀等學(xué)術(shù)特色，精彩至極。

3.2 見(jiàn)微知著的整體分析

四診合參是中醫(yī)診治疾病的必要前提，某些細(xì)微癥狀，可能預(yù)示了疾病病機(jī)，通過(guò)見(jiàn)微知著做出診斷，往往能夠在治療中搶占先機(jī)。如臨床中口燥咽干的癥狀，比較常見(jiàn)，多不做危急狀況處理，但在第320條中，在一個(gè)少陰病的患者身上，腎陰虛的大前提下，出現(xiàn)了口燥咽干，多屬于腎陰虧損嚴(yán)重，火熱內(nèi)結(jié)有力，張仲景提出“急下之”，通過(guò)瀉熱通腑，急下存陰，使病情不至于惡化。在陰虛證的治療中，留得一分津液，便有一線生機(jī)。若沒(méi)有這種敏銳的洞察力，延誤了治療，一旦病情加重，土燥水竭，耗傷了一身陰氣之根本的腎陰，將很難恢復(fù)，甚至是無(wú)力回天。

3.3 理法嚴(yán)明的方劑配伍

在抗美援朝戰(zhàn)爭(zhēng)中，英勇的中國(guó)人民志愿軍，將所謂的“聯(lián)合國(guó)軍”趕到了三八線以南。但隨著戰(zhàn)線往南推進(jìn)，在敵人的狂轟濫炸之下，志愿軍的物資供應(yīng)變得愈發(fā)困難。面對(duì)這種狀況，志愿軍發(fā)揚(yáng)“大無(wú)畏”革命精神，積極搶修道路、橋梁，靈活變更運(yùn)輸路線和時(shí)間等，保證了前線物資供應(yīng)，為取得最終的徹底勝利提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，以此為題材拍攝的電影《鐵血大動(dòng)脈》，感染了一代又一代青年學(xué)子。

古人云，“用藥如用兵”。方劑之所以成為方劑，而不是藥物的簡(jiǎn)單堆砌，就在于方劑是在治法的指導(dǎo)下，按照組方原則配伍而成的藥物有序組合[5]?！秱摗分员缓笫雷u(yù)為“方書(shū)之祖”[6]，就是因?yàn)樘N(yùn)含著行軍布陣般嚴(yán)明的組方原則。以第96、97兩條論述小柴胡湯的原文為例，“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，都是感受外邪之后，正邪紛爭(zhēng)，氣機(jī)不暢導(dǎo)致的。之所以正邪紛爭(zhēng)，癥狀反復(fù)，是因?yàn)榘l(fā)病基礎(chǔ)上存在正氣不足，“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入”。這就需要在組方中，除直接祛邪外，還要考慮補(bǔ)益正氣，從而達(dá)到徹底祛邪、防止反復(fù)。因此，張仲景用柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，祛邪外出，配半夏、生姜，和胃止嘔。除此之外，用人參、大棗、炙甘草三味甘味藥物，益氣養(yǎng)血，俾氣血充足，柴胡、黃芩才可以徹底祛邪，再無(wú)紛爭(zhēng)，一戰(zhàn)定乾坤。

3.4 實(shí)事求是的工作作風(fēng)

毛澤東主席在1941年《改造我們的學(xué)習(xí)》中，提出“實(shí)事求是”的工作態(tài)度，批判“對(duì)周?chē)h(huán)境不做系統(tǒng)的周密的研究”的工作作風(fēng)。實(shí)事求是，是中華民族的優(yōu)秀傳統(tǒng)作風(fēng)，在中醫(yī)學(xué)中也有重要體現(xiàn)，如辨證論治。辨證論治，強(qiáng)調(diào)不囿于前人經(jīng)驗(yàn)，不囿于書(shū)籍記載，一切從實(shí)際出發(fā)，一切以病人癥狀和體征等作為診斷和治療的依據(jù)，從而進(jìn)行辨證，擬定治則治法?！秱摗?最早提出了辨證論治。第16條，“太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之?！泵鎸?duì)經(jīng)過(guò)一系列誤治的患者，以目前的脈證為依據(jù)，以治療經(jīng)過(guò)作為參考，隨當(dāng)前的病機(jī)進(jìn)行治療，方能取得最佳效果。第143條，婦人外感病過(guò)程中，又恰巧遇見(jiàn)月經(jīng)，不論是正常月經(jīng)，還是外感化熱入里損傷血脈導(dǎo)致的經(jīng)血非時(shí)而來(lái)，只要病機(jī)是“熱入血室”，就可以“刺期門(mén)，隨其實(shí)而取之”。

作為中醫(yī)經(jīng)典課程，《傷寒論》中大量章節(jié)條文，都可以從中挖掘出中華民族優(yōu)秀文化，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)生提高自身思想道德品質(zhì)，成長(zhǎng)為有社會(huì)擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)生。我們?cè)O(shè)計(jì)的醫(yī)學(xué)生自我修養(yǎng)、醫(yī)患溝通、臨床技能三個(gè)切入點(diǎn)，以此涵蓋教學(xué)全過(guò)程，力求在專(zhuān)業(yè)課講解中，使學(xué)生在掌握業(yè)務(wù)知識(shí)的基礎(chǔ)上，自然領(lǐng)會(huì)其中的優(yōu)秀思想道德品質(zhì)，使思政教育落到實(shí)處，與專(zhuān)業(yè)課教學(xué)相互促進(jìn)。本文僅為拋磚引玉，請(qǐng)賢達(dá)斧正。