頭頸腫瘤患者吞咽相關(guān)生活質(zhì)量評估研究進(jìn)展

任佳，毛敏姿，呂丹，孫佳莉，劉世喜

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，成都 610041； 2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610041)

頭頸腫瘤治療主要有手術(shù)治療、放療、化療以及綜合治療，手術(shù)治療需切除頭頸部腫瘤及其相鄰組織，導(dǎo)致頭頸部解剖結(jié)構(gòu)的改變，引起術(shù)后吞咽功能障礙；放療是重要的頭頸腫瘤治療方式之一，用于約80%的頭頸腫瘤患者的治療[1]。由于頭頸腫瘤特殊的解剖位置，鄰近涎腺、顳頜關(guān)節(jié)、口咽部及頸部肌肉等重要結(jié)構(gòu)及器官，即使不斷改進(jìn)放療技術(shù)，仍不可避免地?fù)p傷鄰近涎腺、肌肉、神經(jīng)，導(dǎo)致涎腺損傷、肌肉纖維化、腦神經(jīng)損傷以及感覺缺陷等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致吞咽功能障礙。隨著治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，頭頸腫瘤患者的生存期明顯延長，遲發(fā)型吞咽障礙患者越來越多。據(jù)文獻(xiàn)報道，超過1/4的鼻咽癌放療后長期生存患者會出現(xiàn)遲發(fā)性吞咽功能障礙[2]。吞咽障礙可導(dǎo)致脫水、誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等不良后果，還可能引發(fā)焦慮、抑郁等心理障礙，嚴(yán)重影響頭頸腫瘤患者的生活質(zhì)量。因此，國內(nèi)外針對吞咽功能障礙相關(guān)評估及治療的研究越來越多，但目前國內(nèi)原創(chuàng)或經(jīng)信效度驗證的頭頸腫瘤吞咽相關(guān)生活質(zhì)量量表較少?，F(xiàn)就頭頸腫瘤吞咽相關(guān)生活質(zhì)量評估的研究進(jìn)展予以綜述。

1 特異性吞咽相關(guān)生活質(zhì)量評估量表

吞咽相關(guān)生活質(zhì)量量表主要分為特異性量表和普適性量表兩大類。頭頸腫瘤特異性吞咽障礙量表主要評估吞咽障礙對受試者情感、生理及社會等的影響。普適量表適用于各類疾病以及健康人群，但可能無法準(zhǔn)確評估吞咽障礙對頭頸部腫瘤患者生活質(zhì)量的影響。目前研究中常使用的頭頸腫瘤患者特異性吞咽功能障礙評估量表主要有吞咽生命質(zhì)量量表(swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL)、安德森吞咽困難量表(M.D.Anderson dysphagis inventory，MDADI)、吞咽障礙指數(shù)(dysphagia handicap index，DHI)。

1.1SWAL-QOL SWAL-QOL由McHorney等[3]研制，是臨床應(yīng)用最廣泛的特異性吞咽功能障礙生命質(zhì)量量表之一。SWAL-QOL共包含心理負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時間、食欲、食物選擇、語言交流、進(jìn)食恐懼、心理健康、社會交往、疲勞、睡眠和吞咽癥狀11個維度，其中前8項屬于吞咽生活質(zhì)量領(lǐng)域；疲勞和睡眠屬于普通生活質(zhì)量領(lǐng)域；吞咽癥狀維度主要評價患者吞咽障礙相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度，SWAL-QOL已被翻譯成多種語言，如荷蘭語版、簡體中文版等[4-7]。已有研究中，SWAL-QOL各維度Cronbach α系數(shù)為0.79～0.91[3]。簡體中文版SWAL-QOL共44個條目，Cronbach α系數(shù)均大于0.7，與原版相同，未將吞咽癥狀維度納入總分評估；不同的是中文版采用5級評分法，得分越高表示吞咽功能越好[5]。Lam和Lai[6]將中國香港繁體字版SWAL-QOL與世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量測定量表進(jìn)行相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，兩者具有顯著相關(guān)性。Finizia等[8]發(fā)現(xiàn)，SWAL-QOL與普適性量表健康狀況調(diào)查簡表有顯著相關(guān)性。以上研究均表明，SWAL-QOL具有良好的信效度。既往研究已證實，SWAL-QOL可廣泛應(yīng)用于各種原因?qū)е碌耐萄使δ苷系K(包括頭頸腫瘤)[4]。Rinkel等[9]將SWAL-QOL應(yīng)用于口腔癌、口咽癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，SWAL-QOL分?jǐn)?shù)為14分時，患者可能存在吞咽功能障礙，生活質(zhì)量也會降低(靈敏度為94%，特異度為84%)。SWAL-QOL評估內(nèi)容具有良好的心理學(xué)特性，與其他特異性吞咽相關(guān)生活質(zhì)量量表相比，條目更多，評估更全面，但評估所需時間較長，完成1份量表評估需要約20 min，因此在實際臨床評估中效率較低。

1.2MDADI MDADI由Chen等[10]編制，包含生理、情感和功能三個維度，共20項條目，每項條目均采用5級評分法，得分越高吞咽功能越好，對生活質(zhì)量的影響越小。MDADI現(xiàn)已被翻譯成多種語言，如意大利語、日語及中文版本等，其Cronbach α系數(shù)為0.812～0.940[10-13]。張麗娟[14]研究發(fā)現(xiàn)，MDADI篩查頭頸腫瘤患者吞咽障礙的最佳臨界值為69分。Thrasyvoulou等[15]利用MDADI對經(jīng)垂直或水平修補(bǔ)咽腔手術(shù)患者術(shù)后吞咽功能相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，水平修補(bǔ)咽腔組MDADI分?jǐn)?shù)明顯高于垂直修補(bǔ)咽腔組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示MDADI評估結(jié)果可指導(dǎo)臨床手術(shù)策略的制定。Fong等[16]利用MDADI評估經(jīng)球囊擴(kuò)張治療前后鼻咽癌患者的吞咽相關(guān)生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，治療前、治療后1個月及治療后3個月的MDADI評分逐漸升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。MDADI是唯一為頭頸腫瘤設(shè)計的吞咽相關(guān)生活質(zhì)量量表，具有良好信效度，內(nèi)容簡潔，約5 min就能完成評估，在國內(nèi)研究中被廣泛應(yīng)用。

1.3DHI DHI由Silbergleit等[17]于2012年研制，包含軀體、功能及情感三個維度，共25項條目，每項條目包含從不(0分)、有時(2分)、總是(4分)三個選項，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越差。量表最后還包含患者對吞咽功能的主觀評價，評分1～7分，表示吞咽正常到嚴(yán)重吞咽障礙的自我評價。DHI已被翻譯成多種語言，如中文版、日文版[18-19]。張鑫等[19]對DHI中文版進(jìn)行翻譯及信效度研究顯示，總量表及分維度的Cronbach α系數(shù)均大于0.7，具有良好的信效度。Spryer等[11]將DHI應(yīng)用于頭頸腫瘤患者發(fā)現(xiàn)，DHI具有良好的信效度，Cronbach α系數(shù)為0.76～0.94。DHI量表強(qiáng)調(diào)了“由于吞咽問題”，排除了由于腦外傷、腦卒中等疾病的并發(fā)癥對患者生活質(zhì)量的影響，避免了評估結(jié)果的偏差。與SWAL-QOL相比，DHI問題簡潔明了，適用于文化程度較低的受試者[19]，臨床應(yīng)用價值較好。但國內(nèi)目前尚無將DHI用于頭頸腫瘤患者吞咽功能障礙的研究，可能成為未來的研究方向之一。

2 頭頸部腫瘤生活質(zhì)量評估量表

頭頸部腫瘤生活質(zhì)量評估量表適用于評估受試者整體生活質(zhì)量，且不局限于吞咽功能障礙相關(guān)的生活質(zhì)量，此類量表不僅可應(yīng)用于頭頸腫瘤患者，部分量表還可以應(yīng)用于其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)等疾病。

2.1頭頸腫瘤患者生命質(zhì)量測評量表(functional assessment of cancer therapy-head and neck scale，F(xiàn)ACT-H&N) FACT-H&N由List等[20]編制，主要用于評估治療后患者的生活質(zhì)量，其Cronbach α系數(shù)為0.59～0.89。FACT-H&N分為惡性腫瘤的共性模塊和頭頸腫瘤特異性模塊兩部分，采用5級評分法，得分越高則生活質(zhì)量越高。邊學(xué)等[21]首次在國內(nèi)將FACT-H&N量表應(yīng)用于喉癌、舌癌和治療后局部復(fù)發(fā)鼻咽癌患者，發(fā)現(xiàn)腫瘤對患者的社會和家庭、生理、情感狀況、功能等方面均有影響，其中以情感功能的影響最大。外科治療使患者術(shù)后生活質(zhì)量較術(shù)前明顯降低，但術(shù)后6個月可恢復(fù)至術(shù)前水平，且不同手術(shù)方式和修復(fù)方式對生活質(zhì)量的影響程度不同。肖巍魏等[22]認(rèn)為，F(xiàn)ACT-H&N量表可用于鼻咽癌患者生存質(zhì)量的測定，并認(rèn)為強(qiáng)化放療能夠有效減輕鼻咽癌患者治療后的口干和張口受限。Chang等[23]將FACT-H&N翻譯成繁體字應(yīng)用于經(jīng)放療后的鼻咽癌患者，其Cronbach α系數(shù)為0.72～0.91，具有良好的信效度。但多數(shù)鼻咽癌放療后患者存在聽力障礙，F(xiàn)ACT-H&N并未包含聽力相關(guān)的評估，故建議對鼻咽癌放療后患者進(jìn)行生活質(zhì)量評估時，應(yīng)增加相應(yīng)內(nèi)容，以更全面、客觀地評估患者生活質(zhì)量。此外，F(xiàn)ACT-H&N多應(yīng)用國內(nèi)頭頸腫瘤患者總體生活質(zhì)量的評估，尚缺乏對此類患者吞咽障礙相關(guān)生活質(zhì)量的研究。

2.2華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量評估量表(University of Washington quality of life questionnaire，UW-QOL) UW-QOL由Hassan和Weymuller Jr[24]研制，用于評價治療后頭頸腫瘤患者的生活質(zhì)量。隨后Rogers和Lowe[25]對UW-QOL進(jìn)行了修訂，增加了疼痛、心情、活動、焦慮、外貌、吞咽、唾液、娛樂、味覺、咀嚼、語言及患病前后生活質(zhì)量共12個維度，最高分100分，分?jǐn)?shù)越低，受試者生活質(zhì)量越差。在評估過程中，受試者可根據(jù)自身情況選出對自身功能影響最大的3個條目，并可自行補(bǔ)充條目。目前UW-QOL已被翻譯成多國語言，在印度等多個國家和地區(qū)的應(yīng)用證明其具有良好的信效度，Cronbach α系數(shù)為0.75～0.83[25-26]。UW-QOL簡潔，能很好地反映受試者生活質(zhì)量，是評價頭頸部患者腫瘤外科治療的實用工具之一[27]。Sakthivel等[27]運用UW-QOL分別對放療后和手術(shù)后頭頸腫瘤患者進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，不同治療方式會直接影響患者治療后的生活質(zhì)量，如放療后患者對唾液問題的困擾較手術(shù)組明顯，而手術(shù)治療后患者對吞咽能力的困擾較放療后患者明顯。de Oliveira等[28]使用UW-QOL評估確診頭頸腫瘤患者的生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，頭頸腫瘤對患者心情和交流2個維度的影響最大，對手術(shù)后3個月的咀嚼和言語2個維度影響最大，故認(rèn)為UW-QOL可用于辨別經(jīng)治療頭頸腫瘤患者隨病情變化及治療干預(yù)的生活質(zhì)量變化。欒修文等[29]采用翻譯修改后UW-QOL對比經(jīng)游離皮瓣和帶蒂胸大肌皮瓣重建舌癌切除術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，游離皮瓣重建組的生活質(zhì)量總分及肩功能、活動、語音、吞咽評分均高于胸大肌皮瓣重建組。由此可見，UW-QOL可影響外科手術(shù)醫(yī)師的術(shù)式選擇，但該研究并未對UW-QOL進(jìn)行信效度研究。UW-QOL無通用中文譯本，未來可對中文版UW-QOL進(jìn)行信效度研究。

2.3頭頸腫瘤行為狀態(tài)量表(performance status scale for head and neck cancer patients，PSS-HN) PSS-HN由List等[30]設(shè)計，包含言語被他人理解的程度、公共場合下進(jìn)食、日常飲食種類三個維度，得分越高，患者行為狀態(tài)越好。目前PSS-HN已被廣泛運用于頭頸腫瘤患者的評估[31]。呂春梅等[32]將PSS-HN及FACT-H&N應(yīng)用于經(jīng)食管發(fā)音訓(xùn)練成功的全喉切除患者的生活質(zhì)量評估中發(fā)現(xiàn)，喉全切嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，在運用食管發(fā)音后，PSS-HN及FACT-H&N問卷評分均較食管發(fā)音訓(xùn)練前明顯提高，表明PSS-HN在臨床中具有實用價值。PSS-HN側(cè)重于評價頭頸腫瘤患者的行為狀態(tài)，并未對頭頸腫瘤患者的情感、心理及社會功能狀態(tài)進(jìn)行評估，且國內(nèi)尚無對該量表進(jìn)行中文翻譯和信效度研究，導(dǎo)致其臨床運用受限。

2.4頭頸腫瘤量表(head and neck cancer inven-tory，HNCI) HNCI由Funk等[33]研制，為頭頸腫瘤患者的自評式量表，包含美學(xué)、語言、社會不適應(yīng)及飲食四個維度，共30個條目，涵蓋了受試者的個體功能以及受試者對個體功能的主觀感受，每個條目均采用5級評分法，分?jǐn)?shù)越高則功能越好。Yama-shita等[34]對日文版的HNCI進(jìn)行了效信度研究，其Cronbach α系數(shù)為0.84～0.87，且與FACT-H&N具有相關(guān)性，可以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者的量表選擇，以便制訂更全面的綜合評估計劃。目前，國內(nèi)文獻(xiàn)并無中文版HNCI及其應(yīng)用于頭頸腫瘤生存質(zhì)量評價的相關(guān)報道，還需在以后的研究中探索HNCI的信效度。

2.5歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量量表的核心量表/頭頸腫瘤專用量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30/Head and Neck 35，EORTC QLQ-C30/H&N35) EORTC QLQ-C30/H&N35由歐洲癌癥研究治療組織共同研發(fā)的癌癥患者生活質(zhì)量評估量表體系中的核心量表(QLQ-C30)[35]和頭頸特異癥狀量表中文版(QLQ H&N35)組成[36]。QLQ-C30用于評估所有腫瘤患者生活質(zhì)量的共性部分，共30個條目，包括1個總體健康狀況，3個癥狀維度(疲倦、惡心與嘔吐、疼痛)，5個功能維度(生理、社會功能、角色、情緒及認(rèn)知)，6個單一癥狀條目(氣促、便秘、經(jīng)濟(jì)困難、失眠、腹瀉、食欲下降)。QLQ H&N35共35個條目，包含7個癥狀維度(頭頸部疼痛、吞咽功能、公共場合進(jìn)食、社交、性生活、感覺及發(fā)聲講話)，還有11個單一條目(牙齒問題、張口受限、口干、唾液黏稠、咳嗽、安置胃管、體重下降、病態(tài)感、使用止痛藥物、補(bǔ)充營養(yǎng)及體重增加)用以評價相關(guān)癥狀。萬崇華等[37]翻譯了中文版EORTC QLQ-C30，并進(jìn)行了信效度研究，證實其具有良好的信效度，可用于中國癌癥患者的生命質(zhì)量測定。古模發(fā)等[38]進(jìn)一步研究證實，EORTC QLQ-H&N35是一種具有良好的信效度、區(qū)分度及計量心理學(xué)特征的癌癥量表，可操作性強(qiáng)，是適用于整個頭頸腫瘤患者的量表。但EORTC QLQ-H&N35單獨用于鼻咽癌患者的生活質(zhì)量評估時，由于缺乏評估鼻塞、鼻出血及頭痛等鼻咽癌患者癥狀的條目，可能存在評估不全面的風(fēng)險，需要聯(lián)合其他評估量表，以確保評估內(nèi)容的全面和結(jié)果的準(zhǔn)確?，F(xiàn)有將EORTC QLQ-C30/H&N35應(yīng)用于吞咽功能障礙相關(guān)生活質(zhì)量分析的研究較少。

3 評估吞咽功能受損程度的量表

評估吞咽功能受損程度的量表是針對吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，不僅可應(yīng)用于頭頸腫瘤患者，還能運用于其他原因所致的吞咽功能障礙的評估。

3.1悉尼吞咽問卷(Sydney swallow questionnaire，SSQ) SSQ最早由Wallace等[39]針對神經(jīng)源性吞咽功能障礙設(shè)計的一種吞咽功能障礙的自評問卷，問卷包含17個條目，除條目12外，其余16個條目分?jǐn)?shù)以10 cm視覺模擬量表進(jìn)行計分，各條目得分相加得出總分，得分越高表明吞咽障礙越嚴(yán)重，最高分1 700分。Dwicedi等[40]將SSQ應(yīng)用于頭頸部腫瘤患者發(fā)現(xiàn)，其具有良好的信效度，Cronbach α系數(shù)為0.95，證明SSQ可用于評估頭頸腫瘤患者的吞咽功能障礙，特別是口期和咽期的吞咽功能障礙，能夠有效區(qū)分此類患者吞咽功能障礙的嚴(yán)重程度。SSQ被翻譯成其他多國語言，并證實具有良好的信效度[41]，但與MDADI、SWAL-QOL相比，SSQ更側(cè)重于生理功能的評估[40]，目前國內(nèi)尚無經(jīng)信效度檢驗的中文版問卷的研究報道，限制了其在國內(nèi)的臨床應(yīng)用。

3.2進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具-10(eating assessment tool-10，EAT-10) EAT-10由Belafsky等[42]研發(fā)，適用于各種病因?qū)е碌耐萄使δ苷系K，是一種快速篩查吞咽功能障礙的工具，該量表共有10個條目，包含口咽期吞咽功能障礙的癥狀、臨床特點、社交影響和心理感受，每個條目均采用5級評分法，總分0～10分，總分≥3分提示受試者可能存在吞咽能力及吞咽安全的問題。王如蜜等[43]對EAT-10中文版進(jìn)行了翻譯及應(yīng)用，EAT-10評分≥1分時，判斷吞咽異常具有較高的敏感性及陰性預(yù)測值。在經(jīng)1年以內(nèi)治療頭頸腫瘤患者中，EAT-10與滲透-誤吸量表具有良好的一致性及相關(guān)性[44]，因此可將該量表應(yīng)用于頭頸腫瘤患者吞咽功能的篩查，但該量表應(yīng)用于頭頸腫瘤患者的臨界值還存在爭議。此外，EAT-10用于不同原因所致吞咽功能障礙以及對同一疾病不同階段評估的篩查價值還需深入研究；且該問卷僅適用于已有進(jìn)食進(jìn)飲經(jīng)歷的患者，限制了其應(yīng)用范圍。

4 小 結(jié)

以上所有量表除單獨用于生活質(zhì)量評價外，還可聯(lián)合使用，以便更全面、準(zhǔn)確地評價頭頸腫瘤患者的吞咽相關(guān)生活質(zhì)量。如Matsuda等[45]對MDADI與EORTC QLQ-C30/H&N35進(jìn)行相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，MDADI的總分及各維度得分均與EORTC QLQ C30/ H&N35具有相關(guān)性，且與功能性經(jīng)口攝食量表評分呈正相關(guān)。Thomas等[46]采用UW-QOL、MDADI、SWAL-QOL、FEES聯(lián)合評價放療后口咽癌患者的吞咽功能，認(rèn)為UW-QOL可作為一種快速篩查吞咽障礙的工具。Spryer等[11]發(fā)現(xiàn)，DHI和MDADI均與SWAL-QOL有顯著相關(guān)性。Peng等[47]通過聯(lián)用FACT-H&N、MDADI以及SSQ后發(fā)現(xiàn)，三個量表相關(guān)性較好，且FACT-H&N、MDADI之間對頭頸腫瘤吞咽功能障礙患者生活質(zhì)量的評估有重疊及相似性，在評估時間不充裕的情況下，可以選擇其中一個量表對受試者進(jìn)行評估，而SSQ可作為吞咽相關(guān)生活質(zhì)量嚴(yán)重程度評估的補(bǔ)充，使評估結(jié)果更全面。因此，在實際的臨床工作中，可根據(jù)評估對象、評估目的、評估重點及評估時間等因素進(jìn)行綜合考慮，以選擇適當(dāng)?shù)脑u估量表。