中醫(yī)藥治療免疫性血管炎研究進展

熊 川，周小莉，李璘麟，謝婷婷

(1.貴州中醫(yī)藥大學 研究生院，貴州 貴陽 550025；2.重慶市中醫(yī)院 周圍血管科，重慶 400021)

免疫性血管炎是由外來物質作為抗原或某些自身抗原進入人體后引起病態(tài)的免疫反應，形成免疫復合物，并沉積于血管，導致以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組異質性疾病[1]。2012年CHCC將血管炎分為大血管炎、中血管炎、小血管炎、變異性血管炎、單器官性血管炎、與系統(tǒng)性疾病相關的血管炎、與可能病因相關的血管炎七類，包括數(shù)十種疾病[2]。免疫性血管炎發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)變化多端，反復發(fā)作，纏綿難愈，給患者帶來極大的身心負擔。

目前免疫性血管炎常用西醫(yī)治療方法為非甾體抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑等聯(lián)合用藥[3-4]，長期使用會產(chǎn)生各種副作用，患者依從性差，停藥會出現(xiàn)病情反跳及復發(fā)，遠期療效不盡人意。而生物制劑、免疫球蛋白、血漿置換免疫吸附等治療方式可使疾病緩解，但遠期效果及安全性有待進一步研究，而且價格昂貴，一般患者難以承受[5-6]。

中醫(yī)學雖無免疫性血管炎的相應病名，但對本病的認識早有記載。中醫(yī)藥可雙向調節(jié)人體功能，糾正機體失衡狀態(tài)。中醫(yī)辨證論治，隨證加減，具有個體化治療的獨特優(yōu)勢。本文就目前中醫(yī)對免疫性血管炎的認識及治療作一綜述。

1 免疫性血管炎的中醫(yī)病名

免疫性血管炎在中醫(yī)文獻中無相應的病名，根據(jù)其癥狀可歸屬于中醫(yī)學“脈痹、血痹、五臟痹、脫疽、狐惑、瓜藤纏、梅核火丹、濕毒流注”等疾病范疇。

1.1 脈痹

脈痹最早見于《黃帝內經(jīng)》?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹”“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流?！迸R床可見肢體疼痛，皮膚不仁，肌膚變暗或蒼白，脈搏微弱或無脈等癥狀；重者脈搏細弱，亦有趺陽、寸口無脈者[7]。免疫性血管炎病變主要累及血管內膜及血管壁，故可歸屬于脈痹范疇。

1.2 血痹

血痹一名首見于《內經(jīng)》，《靈樞·九針論》曰：“邪入于陰，則為血痹?！薄督饏T要略》將血痹作為完整的病名提出：“血痹，陰陽俱微，寸口關上，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀?！薄妒備洝ぱ云吩唬骸把灾疇睿误w肌膚，如被微風所吹者是也。蓋血為陰，邪入于血而痹，故謂之血痹。”臨床以肢體肌膚麻木不仁，甚則伴有輕度疼痛為主要表現(xiàn)，可辨證歸屬于“血痹”范疇。

1.3 五臟痹

《素問·痹論》按照病位不同將痹證分為五體痹和五臟痹，兩者的病位不同，病勢輕重有所差異。諸痹不已，亦益內也。益內者，從外不去，則益深至于身內。五體痹病久不去，復感于邪，內傳相合之臟，或邪氣直中臟腑或臟腑功能失調而形成五臟痹[8]。免疫性血管炎常累及多系統(tǒng)、多臟器，表現(xiàn)為五臟痹的證候，應按五臟痹論治。

1.4 脫疽

關于脫疽的記載，最早見于《靈樞·癰疽篇》，曰：“發(fā)于足趾，名曰脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰急斬除，不則死矣?！蹦媳背瘯r《劉涓子鬼遺方》正式提出脫疽的病名：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，不治；治之不衰急斬去之，治不去必死矣?！迸R床特點為四肢末端壞死，初起肢冷麻木，后期趾節(jié)壞死脫落，黑腐潰爛，瘡口經(jīng)久不愈。當免疫性血管炎累及周圍血管，肢端缺血產(chǎn)生潰瘍或壞死時，可歸屬“脫疽”范疇。

1.5 狐惑

《金匱要略·百合病狐惑陰陽毒》曰：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嘎，甘草瀉心湯主之?！焙蟛∈且匝屎?、口腔、眼及外陰潰爛為主癥，并可見神情恍惚、干嘔厭食等臨床表現(xiàn)的一種疾病，現(xiàn)代醫(yī)學的白塞氏病(貝赫切特綜合征)與本病類似。

1.6 瓜藤纏

《證治準繩·瘍醫(yī)·瓜藤纏》曰：“或問足股生核數(shù)枚，腫痛久之……何如？曰：此名瓜藤纏，屬足太陽經(jīng)，由臟腑濕熱流注下部所致?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“此證生于腿脛，流行不定，或發(fā)一二處，瘡頂形似牛眼，根腳漫腫……若繞脛而發(fā)即名瓜藤纏，結核數(shù)枚，日久腫痛?！惫咸倮p的臨床特征為散在的皮下結節(jié)，呈鮮紅色至紫紅色，大小不等，按之疼痛，好發(fā)于小腿伸側，愈后不留瘢痕。現(xiàn)代醫(yī)學的結節(jié)性紅斑、變應性血管炎等可歸屬于“瓜藤纏”范疇。

1.7 濕毒流注

《瘡瘍經(jīng)驗全書》曰：“濕毒流注生足脛之間，生瘡狀如牛眼，或紫或黑，膿水淋漓，止處即潰爛，久而不斂，乃暴風疾雨，寒濕暑氣侵入腠理而成。”結節(jié)性紅斑或白塞氏綜合征等疾病可辨證歸屬于“濕毒流注”范疇。

2 病因病機

雖然對免疫性血管炎的中醫(yī)病因病機尚缺乏統(tǒng)一認識，但大多醫(yī)家認為與濕、熱、瘀、痰、虛等密切相關。房定亞教授[9]認為免疫性血管炎屬中醫(yī)學“絡病”范疇，熱毒傷絡是關鍵病因。毒邪可從外直接侵襲人體，或挾時邪侵入，或與體內濕、痰、瘀等病理性產(chǎn)物相兼為患，各種毒邪導致變態(tài)反應產(chǎn)生的炎癥因子造成血管損傷是絡病形成的病理基礎，絡脈受邪且殃及四肢百骸。趙純修等[10]認為其發(fā)病多因血熱蘊結，蘊熱成毒，毒熱瘀阻經(jīng)絡，氣血不能通達于肢末。劉源等[11]認為病邪與濕和熱(毒)相關，病位在皮膚脈絡，臟腑涉及脾肝腎肺，病機變化則與血瘀、痰濕有關。楊辰等[12]提出血管炎類似于伏邪溫病，既往感受外邪，久蘊成毒，毒瘀互結而成伏邪，發(fā)病每由新感引發(fā)，內外合邪，導致臟腑功能失調，毒瘀化火，損傷血絡。董志剛教授[13]分期治療ANAC相關性免疫性小血管炎及腎臟損害，提出在血痹期病機為因虛致瘀，在尿血期病機為因瘀致血，在關格期病機為因瘀致毒，在虛勞期病機為因瘀致虛。

上述醫(yī)家偏重于以邪實立論，但有更多醫(yī)家認為正虛在血管炎發(fā)病中有極為重要的作用，屬于本虛標實，虛實夾雜。王尚國等[14]認為該病病機為先天不足，肺脾腎三經(jīng)虛弱，衛(wèi)外不固，風寒濕邪乘虛入，阻于脈絡，久瘀化熱，蘊而成毒，內舍于臟腑，臟腑功能失調，外達肌膚肢末，氣血陰陽失調。病程遷延日久，且易反復發(fā)作，虛實夾雜，諸癥盡顯。宋小龍等[15]認為免疫性血管炎初期多為實證，且以濕熱居多；日久由實轉虛或虛中夾實，可見氣虛血瘀或陽虛寒凝之證，后期多為虛證，氣血陰陽不足。奚九一教授[16]認為該病多為風熱、血熱、濕熱之邪入絡為患，邪盛致瘀，最終導致血絡受損，脈絡痹阻，氣血瘀滯而引發(fā)各種血管炎癥狀，總結了因虛招邪、因邪致瘀、因瘀致?lián)p的病理過程。

綜上所述，免疫性血管炎病因有內因、外因之別，病機有正虛、邪實之異，由臟腑功能失調，正氣不足，外邪侵入，客于經(jīng)脈，氣血、津液運行凝滯，血澀則瘀，津停痰生，為本虛標實、虛實夾雜之證。血瘀痰濁是貫穿本病始終的重要病理因素，痰瘀互結是病程纏綿難愈的主要原因。

3 治療

3.1 辨病論治

金實教授[17]從濕、熱、毒、瘀、虛辨治白塞氏病，對于濕毒郁熱、脾虛濕滯證型，常用藥物有黃柏、黃連、連翹、生地黃、赤芍、白茅根、龍膽草、紫丹參、白鮮皮等，以瀉火除濕、清熱涼血；針對陰虛內熱、肝腎虧虛證型，臨床常用的藥物有熟地黃、菟絲子、枸杞子、玄參、女貞子、山茱萸、何首烏、鱉甲、知母、牡丹皮等，以養(yǎng)陰清熱、滋補肝腎；對于脾腎兩虛證型，則用白術、茯苓、黃芪、黨參、白芍、菟絲子、熟地黃、淫羊藿、雞血藤、何首烏、鉤藤等健脾補腎、調和陰陽。邊天羽教授[18]治療結節(jié)性紅斑，將急性期分為陰虛毒熱型和濕熱型，分別予以四妙勇安湯加減養(yǎng)陰涼血、清熱解毒、活血化瘀和龍膽瀉肝湯加減清利濕熱、理氣活血；慢性期分為寒濕型和氣血兩虧型，分別予以枝紅花湯除濕消滯和十全大補湯加減益氣補血、健脾燥濕、通經(jīng)活絡。翁維良教授[19]基于血脈瘀滯辨病治療多發(fā)性大動脈炎，以活血化瘀為主，同時注重溫陽益氣、調暢氣機。遣方用藥的同時，多配合藤藥及風藥，療效顯著。

3.2 分期辨證論治

奚九一教授[20]將免疫性血管炎分為急性發(fā)作(活動)期、好轉緩解期、恢復穩(wěn)定期。急性發(fā)作(活動)期證屬邪盛致新瘀，邪有風熱之邪、絡熱之邪、熱毒之邪、濕熱之邪，其間或有夾雜，故以祛邪為先，風熱之邪以祛風清熱法為主，藥用青風藤、稀薟草、忍冬藤等；絡熱之邪以清熱涼血法為主，藥用水牛角片、紫草、生石膏等；熱毒之邪以清熱解毒法為主，藥用白英、白花蛇舌草、仙鶴草、半枝蓮等；濕熱之邪以清熱解毒利濕為主，藥用黃連、黃芩、茵陳、澤蘭等。好轉緩解期證屬邪去生新、正虛瘀留，治療以扶正與化瘀結合，祛邪藥宜遞減漸至停用。恢復穩(wěn)定期邪去正勝、陳瘀已伏，多見氣陰兩虛、腎陰陽兩虛證，藥用生脈散、玉屏風散、附桂地黃丸、二仙湯等。王尚國等[14]將免疫性血管炎分為期急性期、緩解期、恢復期，熱毒血瘀、濕熱血瘀、陰虛血瘀、氣血兩虛、脾腎陽虛5種證型。在急性期以急則治其標為原則，祛邪為主，予以清熱解毒、涼血利濕、化瘀通絡等藥物，使熱退濕化瘀消，控制病情發(fā)展，不致毒邪內傳而侵犯內臟；在緩解期以標本兼治為原則，扶正祛邪并用，予以清熱養(yǎng)陰、益氣通絡藥物，使正勝邪退，托毒外出，促進皮損愈合。在恢復期，以緩則治其本為原則，以扶正為主，用益氣養(yǎng)陰、溫陽健脾藥物，扶正固本，調和陰陽氣血。具體用藥如下：熱毒血瘀型采用四妙勇安湯合犀角地黃湯加減；濕熱血瘀型采用萆薜滲濕湯合四妙勇安湯加減；陰虛血瘀型采用青蒿鱉甲湯合五味消毒飲加減；氣血兩虛型采用八珍湯或顧步湯加減；脾腎陽虛型采用金匱腎氣丸加減。

3.3 專方論治

房定亞教授[21]主張中西醫(yī)結合，善用專病專方。熱毒內蘊、熱入營血、損傷絡脈者，予以清熱解毒涼血之犀角地黃湯；營血不足、風毒外襲者，予以養(yǎng)血祛風之當歸飲子；濕熱毒邪壅滯者，予以清熱利濕解表之麻黃連翹赤小豆湯。劉艷敏等[22]采用四妙通脈湯加減聯(lián)合傳統(tǒng)療法治療免疫性血管炎臨床效果顯著，可改善患者的癥狀和免疫球蛋白指標。國醫(yī)大師禤國維[23]強調瘀血阻絡、血絡損傷是血管炎發(fā)生的根本原因，治療重視活血、化瘀、通絡，四妙勇安湯是清熱解毒、活血養(yǎng)血、通絡止痛的良方，對于熱毒內盛、氣血凝滯、陰血虧損者常用此方加減，有獨特療效。石海軍等[24]采用清熱利濕、活血通絡、益氣健脾、補虛伏火的治療方法，研制出中成藥白塞補瀉顆粒，由白花蛇舌草、半枝蓮、牡丹皮、丹參、酒大黃、北沙參、麥冬、五味子、吳茱萸、干姜、生甘草、炙甘草、山茱萸、土茯苓、苦參、當歸、黃連、黃芩、黃柏、炒白術等組成，臨床總有效率達90%，可能與其抗炎、抗感染、調節(jié)免疫功能、改善微循環(huán)與血液流變學等作用有關。黃新靈等[25]采用清熱利濕、解毒通絡的茵陳蒿湯治療濕熱阻絡型變應性皮膚血管炎，可明顯減輕患者的疼痛癥狀，促進皮膚潰瘍創(chuàng)面愈合。

3.4 外治法

倪光夏等[26]研究發(fā)現(xiàn)針灸可以降低頭臂動脈型大動脈炎患者異常增高的IgG、IgM、C3水平，調整細胞免疫CD3+、CD4+、CD8+T細胞紊亂狀態(tài)，針灸治療頭臂動脈型大動脈炎可能與調節(jié)體液免疫及細胞免疫功能相關。楊開云[27]采用梅花針、叩刺拔罐及外用酊劑3種方法綜合治療結節(jié)性血管炎，通過梅花針叩擊，打開了結節(jié)皮膚處通道，便于負壓罐對瘀積物的吸拔，也便于外用藥物及時滲透到患處深部，更有效地發(fā)揮藥性。劉穎[28]采用桃紅四物湯聯(lián)合金黃散外敷治療結節(jié)性血管炎，總有效率達95.15%，金黃散具有清熱除濕、解毒消腫、散瘀止痛的功效。

4 結語

近年來中醫(yī)學對免疫性血管炎的認識逐漸提高和系統(tǒng)化，但中醫(yī)對免疫性血管炎的研究還存在諸多不足。首先目前中醫(yī)研究大多針對皮膚型血管炎，而對系統(tǒng)性血管炎，特別是多系統(tǒng)、多臟器累及的血管炎研究較少；其次，目前的臨床報道都是小樣本、單中心、非隨機的研究，研究質量不高；最后，很多有效方劑研究是臨床觀察性研究，缺乏深入的作用機制研究。大量實驗研究及按照循證醫(yī)學模式進行臨床研究，闡明藥物的作用機制，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，阻斷免疫性血管炎多系統(tǒng)、多臟器損傷，促進臟器功能的恢復，減少免疫抑制劑的不良反應，防止疾病復發(fā)，是中醫(yī)藥在防治免疫性血管炎方面需要進一步努力的方向。