劉小凡教授治療小兒上氣道咳嗽綜合征醫(yī)案舉隅

胡 鑫，劉小凡，田金娜

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 620000)

上氣道咳嗽綜合征(Upper airway cough syndrome，UACS)是指由上氣道疾病引起的，以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征[1]，包括各種過敏性或者非過敏性鼻炎、鼻竇炎、腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性咽炎、鼻息肉及咽喉部疾病等上氣道疾病，誤診率可高達45%[2]，其在慢性咳嗽常見病因中發(fā)病率僅次于咳嗽變異性哮喘，位居第二位[3]。近年來隨著全球氣候變化、空氣污染以及生活方式的改變，其發(fā)病呈明顯上升趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學研究[4]認為UACS的發(fā)病機制尚不明確，主要是由于鼻部疾病引起鼻部分泌物增多，分泌物從鼻后孔倒流至咽喉部、聲門或氣管，進而導致慢性咳嗽。現(xiàn)代醫(yī)學治療主要分為病因治療和經(jīng)驗性治療。中醫(yī)藥治療則根據(jù)祖國醫(yī)學辨證施治的原則，審證求因，分析其病機，在主方基礎上加減化裁，主癥與次癥兼顧，治療效果確切。劉小凡教授為成都中醫(yī)藥大學博士生導師、四川省名老中醫(yī)，中醫(yī)理論知識深厚，兒科臨床經(jīng)驗豐富，通過自身40余年臨床經(jīng)驗的積累，創(chuàng)立了上咳方治療該病，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)就劉小凡教授治療該病的一則病案進行分析總結(jié)，并探討其臨證經(jīng)驗，進行總結(jié)，以便學習。

1 典型病案

患兒白某，6歲，女，2019年4月23日初診。患兒因間斷性咳嗽1月余就診。其母訴，患兒1月前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，伴惡寒發(fā)熱，口服中藥后現(xiàn)無惡寒發(fā)熱，但仍咳嗽，咳嗽呈陣發(fā)性，以晨起及睡前時咳嗽較頻繁，咳嗽時喉間可聞及痰聲，咯不出，伴打噴嚏、鼻塞，偶有黃白色鼻涕，夜間冷汗較多(易濕衣)，納眠可，大便稍干，小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，舌質(zhì)潤，脈數(shù)。查體：鼻甲肥大，鼻黏膜稍蒼白，鼻腔內(nèi)可見干黃色分泌物，咽部深紅，可見黃白色黏液樣附著物，扁桃體無明顯腫大，雙肺呼吸音未聞及明顯干濕羅音。既往有過敏性鼻炎病史。西醫(yī)診斷為上氣道咳嗽綜合征，中醫(yī)診斷為咳嗽，辨證為風痰郁熱證，治以疏風散熱、宣肺止咳、通竅化痰，予以上咳方加減治療。組方：蜜麻黃絨5 g、辛夷10 g、夏枯全草10 g、炒梔子10 g、酒黃芩10 g、白芷5 g、前胡10 g、蜜紫菀10 g、炒萊菔子15 g、建曲10 g、酒川芎5 g、白茅根20 g、生甘草3 g、鹽澤瀉10 g、苦杏仁10 g、隔山撬10 g。4劑水煎服，每天1劑，飯后半小時溫服，每次70 mL左右，并配合使用鼻部生理鹽水清理鼻腔，每次1～2噴，每天3～4次。5月9日二診，患兒咳嗽次數(shù)已明顯減少，咽部痰量減少，但晨起仍有打噴嚏、鼻塞等不適，晚上出汗減少，納眠尚可，小便大致正常，大便稍干，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈數(shù)。查體：雙側(cè)上鼻甲仍肥大，鼻黏膜稍蒼白，鼻腔內(nèi)可見少量分泌物，咽部淡紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清。在上方基礎上去鹽澤瀉、苦杏仁，加牽牛子。與此方6劑后未見明顯咳嗽等不適，后仍使用鼻部生理鹽水清理鼻腔1周。

按：患兒曾患過敏性鼻炎，此病是引起上氣道咳嗽綜合征的主要病因之一。患兒年齡尚小，肺氣不足，易外受風寒之邪，風寒之邪郁于機表，衛(wèi)氣不得宣發(fā)，則肌腠不得溫煦，故出現(xiàn)惡寒發(fā)熱；服用解表之類中藥后，惡寒發(fā)熱已解，患兒“陽常有余，陰常不足”，寒邪易隨體質(zhì)從熱化，表寒之邪入里化熱，但表邪仍未散盡，故可見鼻癢打噴嚏，鼻塞不通等不適；風熱犯肺，肺失宣降，則鼻竅宣通不利，痰濕不化不出，故而內(nèi)生，風熱痰阻，故鼻腔內(nèi)可見黃白色分泌物；睡覺時平躺，引起體位改變，鼻腔分泌物增多，通過鼻后孔向咽部倒流，刺激咽喉部引起咳嗽，肺氣宣發(fā)不力，氣不化津，鼻腔分泌物不能排出，只能隨體位倒流，刺激咽喉，故尤以晨起及晚上睡前咳嗽較多，加之肺氣閉郁、肺氣上逆亦發(fā)為咳嗽；痰熱互結(jié)，郁阻于咽喉，故咽后壁可見淡黃色黏性分泌物，故見咽部深紅；痰熱互結(jié)，故可見舌紅、苔薄黃；熱迫血行，則可見脈數(shù)。綜上分析，四診合參，辨證為風痰郁熱證?；純阂归g冷汗多，蜀地多陰冷潮濕，故加少許清熱利濕、宣暢氣機之品，處方予以上咳方加鹽澤瀉、苦杏仁、隔山撬。二診時咳嗽次數(shù)已明顯減少，鼻部癥狀也明顯緩解，大便稍干，加用牽牛子利濕祛痰通便，二診時鞏固治療，整體調(diào)理使邪去正復而病愈。

2 辨證論治，自擬驗方

上氣道咳嗽綜合征歸屬祖國醫(yī)學“久咳”“風咳”“鼻窒”“喉咳”等范疇，屬于肺系疾病。劉小凡教授通過40余年的臨證經(jīng)驗總結(jié)出上咳方，由辛夷、蜜麻黃絨、酒川芎、白芷、白茅根、夏枯全草、炒梔子、酒黃芩、前胡、蜜紫菀、建曲、炒萊菔子、生甘草等組成，主要針對上氣道咳嗽綜合征的風-熱-痰-瘀合而致病而設。方中蜜麻黃絨較麻黃輕清上浮，善于開宣肺部之氣，是治療外感第一要藥，在此方中有解表之功，但實則更為開宣肺氣，略有散寒之效，但更為去除邪氣。辛夷味辛性溫，辛溫能發(fā)散表邪，質(zhì)輕芳香煎煮能上竄至頭目，驅(qū)逐陽分的風邪，辛夷不僅入肺經(jīng)，也入胃經(jīng)，不僅善于祛散肺部風邪，宣通九竅，而且能升發(fā)胃中清陽，以養(yǎng)諸竅。方以麻黃、辛夷為君，宣通肺鼻之氣，使風熱之邪從表而散，兼有祛風通竅之功；炒梔子善清三焦之濕熱，黃芩善清瀉肺火及上焦實熱，夏枯全草善清熱瀉火，三物均性寒，有制約麻黃、辛夷之溫性的作用，從而使本方呈現(xiàn)辛涼之性，是為臣藥，共奏清肺熱之功；白芷祛風解表，宣通鼻竅，均為治鼻之要藥，佐以蜜紫菀、前胡祛痰降氣、疏散風熱，炒萊菔子消食化痰，下氣平喘，建曲和胃健脾；酌加川芎活血化瘀、白茅根活血行氣祛風，既有治風先治血之意，又有活血行瘀之效。全方表里同治，上下共清，共奏疏風散熱、通竅宣肺之效，使風、熱、痰、瘀等邪盡去，肺復宣發(fā)肅降之氣，鼻咽通利，則咳嗽自除。

3 分析總結(jié)，窺其經(jīng)驗

我國兒科鼻祖錢乙在《小兒藥證直訣》中闡述小兒病誠實難也，因此治療兒童疾病需四診合參，尤重望診。上氣道咳嗽綜合征患者往往以咳嗽為主訴就診，較少提及鼻部、咽喉部癥狀，過多關注咳嗽本身[5]，故望診、查體顯得尤為重要。有些患者鼻咽部癥狀較明顯，但有些患者的鼻咽部癥狀常隱匿不顯，故望診查體獲得相關臨床癥狀及體征尤為重要，不僅能幫助臨床醫(yī)生辨證論治，更能減少誤治、延治的概率。其次審證求因是治療的根本，本病主要與風、熱、痰、瘀有關，尤其著重對痰、瘀的治療。小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，肺上通鼻竅，外合皮毛，咽喉為肺之門戶，而風邪為外邪之首，小兒肺系疾病多因感受風邪而起；小兒為純陽之體，不論是外感風寒還是風熱，在表不解者，皆會入里化熱，風熱上沖于肺，搖鐘而鳴，發(fā)為咳嗽。當邪氣犯肺時，肺失宣發(fā)肅降，水液代謝失調(diào)，津液停聚，則為痰濕；加之小兒年幼，脾常不足，飲食不節(jié)，聚濕生痰，上責于肺，發(fā)為咳嗽；再者四川地處盆地，氣候潮濕，久居陰冷潮濕之地，同氣相求，更易招惹濕邪；故治此病，尤重祛痰開竅。小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，鼻腔狹窄，鼻部毛細血管脆弱，邪熱熾盛，熱迫血行，加之小兒常有挖鼻的習慣，鼻絡易于受損，瘀結(jié)于內(nèi)，易致鼻部出血。鼻部分泌物反復倒流進入咽喉，刺激鼻部及咽喉部黏膜，致其充血水腫，故在其中加入少量活血行氣之藥，效果甚佳。最后明確病位是治療基石。劉小凡教授認為治療本病主要應從肺-咽-鼻同治[6]的理論層面分析。首先在解剖上，肺、鼻、咽同屬肺系，鼻咽部的疾病往下往往傳導到肺部，而肺部的疾病往往也能影響到鼻咽部，肺與鼻咽不僅在解剖上相通，而且在經(jīng)絡上也通過手陽明大腸經(jīng)相關連；其次肺、鼻、咽在生理病理上相互關聯(lián)，在生理上，如《靈樞·脈度》所言：“肺氣通于鼻也，肺和則鼻能知香臭矣。”肺鼻咽同屬肺系，肺與鼻咽的功能正常的發(fā)揮，均賴以肺氣宣發(fā)肅降功能的協(xié)調(diào)作用；在病理上，肺病多傷及于鼻[7]，當肺氣痹阻，宣發(fā)肅降功能失常，則易出現(xiàn)鼻竅不利之鼻塞、鼻涕；當肺氣虛弱，則衛(wèi)表不固，鼻竅易受外邪侵襲出現(xiàn)打噴嚏等癥狀；或肺陰虧少，鼻竅失于潤養(yǎng)，則可見鼻干、鼻出血等癥狀，另一方面，鼻部的不適也能影響肺，引起肺病。鼻居于人體的頭面部，是清竅之官，屬于肺系，與心肺相通，若鼻病勢必影響肺病，此之謂“上病則下不利也”。鼻竅阻塞，則肺氣宣發(fā)不得，則易發(fā)為感冒等癥；鼻部分泌物向下滴入刺激咽喉，咽喉不利則發(fā)為咳嗽，或鼻部分泌物繼續(xù)向下流入氣管，引起痰濁阻肺，肺氣不利，肺氣上逆發(fā)為咳。故臨床上治療此病時，無論患兒是以咳嗽為主癥或者是以打噴嚏、流涕等鼻部癥狀為主癥就診時，無論是單一以治肺病為主，還是以治鼻咽部疾病為主，當以肺-咽-鼻同治效果最佳。即使到了此病的中后期，鼻部癥狀已基本治愈，仍要兼顧鼻部的治療。

4 結(jié)語

傳統(tǒng)中醫(yī)藥對上氣道咳嗽綜合征的防治已有悠久的歷史、豐富的理論基礎。劉小凡教授認為本病主要與風、熱、痰、瘀有關，并從肺-鼻-咽同治出發(fā)，通過40余年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出上咳方對于上氣道咳嗽綜合征具有良好的療效，經(jīng)眾多臨床患者服用后顯示其具有療效確切、副反應少等優(yōu)點，現(xiàn)已在我院制成糖漿，進一步提高患兒的依從性，其效更佳。