賈育新教授應(yīng)用參苓白術(shù)散化裁治療潰瘍性結(jié)腸炎臨證經(jīng)驗(yàn)

柴瑞婷，賈育新*，張明雨，范珉玨，康永強(qiáng)，劉金平

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2. 蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000； 3.張家川縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741500)

賈育新為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，省衛(wèi)生廳評(píng)選首屆“中醫(yī)世家”第五代傳人，全國(guó)名中醫(yī)賈斌傳承工作室負(fù)責(zé)人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)診斷分會(huì)常務(wù)委員，蘭州市“城關(guān)區(qū)名中醫(yī)”，世中聯(lián)中醫(yī)診斷學(xué)會(huì)理事，多年來(lái)致力于中醫(yī)診法、證候、病證相關(guān)性研究及常見(jiàn)病、多發(fā)病診治規(guī)律研究，賈斌教授學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)的整理、傳承工作。現(xiàn)將賈育新教授治療潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并舉驗(yàn)案證之。

1 潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)病名源流考證

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“潰瘍性結(jié)腸炎”這一名稱(chēng)，因該病在臨床中多表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便、里急后重、腹痛等癥狀，多呈反復(fù)發(fā)作，故可將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸澼”“大瘕泄”“休息痢”“久痢”“泄瀉”等范疇[1]?！澳c澼”首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》中，是關(guān)于本病的最早記載：“腸澼便血……腸澼下白沫……腸澼下膿血”，因腸澼患者便中多帶黏膩膿凍，排出時(shí)“噼噼”有聲而得名?！峨y經(jīng)·五十七難》云：“大瘕泄，名曰后重……大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛?！睗h·張仲景將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱(chēng)為“下利”。隋·巢元方《諸病源候論》曰：“休息痢者……其痢乍發(fā)乍止，謂之休息痢也”，提出了“休息痢”，其臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)的臨床特點(diǎn)相似；又在病機(jī)方面提出“痢由脾弱腸虛……腸虛不復(fù)，故赤白連滯……血痢者，熱毒折于血，入大腸故也”，這與潰瘍性結(jié)腸炎患者出現(xiàn)黏液膿血便相吻合。宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痢疾論治》：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也”，首次提出痢疾病名。明清時(shí)期對(duì)痢疾的認(rèn)識(shí)更趨深入，進(jìn)一步闡述了痢疾的病因病機(jī)和辨證論治，如《證治匯補(bǔ)·下竅門(mén)》：“腸睏者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也，故曰無(wú)積不成痢，痢乃濕熱食積三者”，言明本病常為多種病因合而為病。眾醫(yī)家將以發(fā)作期、緩解期交替的潰瘍性結(jié)腸炎，歸為中醫(yī)“休息痢”的范疇；對(duì)于慢性持續(xù)性潰瘍性結(jié)腸炎，可將之歸屬于“久痢”的范疇；而對(duì)于疾病初起或隱匿的潛伏期或緩解期，僅表現(xiàn)為大便溏薄、次數(shù)增多時(shí)，則可歸于“泄瀉”范疇。

2 脾虛濕困型UC的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多因素體脾氣虛弱、飲食不調(diào)所致，其中脾虛失健為主要發(fā)病病因，飲食不調(diào)常是主要發(fā)病誘因。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，此病患者多為脾胃虛弱體質(zhì)，其脾胃運(yùn)化功能不足，且腹瀉致水谷精微物質(zhì)從腸排出體外，日久則脾氣虛弱，無(wú)力輸布精微物質(zhì)，致體虛更甚，極易受外邪侵襲，使本病反復(fù)發(fā)作。誠(chéng)如《醫(yī)碥·痢》所言：“不論何臟腑之濕熱，皆得以入腸胃，以胃為中土，主容受而傳之腸也?！庇謴埦霸涝唬骸靶篂a之本，無(wú)不由脾胃。凡里急后重者……其病本不在廣腸而在脾腎也?！本f(shuō)明本病病位雖然在腸，但與脾胃關(guān)系密切，若脾氣乏源，運(yùn)化失司，均會(huì)加重本病。其次，因脾位中焦，主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，性喜燥而惡濕，若脾氣虛弱日久，則無(wú)力運(yùn)化水濕，致濕邪困脾，蘊(yùn)結(jié)于腸，濕邪重濁黏膩，反而會(huì)妨礙脾的功能，二者互為因果，終致此病纏綿難愈[2]，正如《脾胃論》所言：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，諸病之所由生也。”另外，此病本虛標(biāo)實(shí)，脾虛為本，?？梢蛲飧袝r(shí)邪、情志內(nèi)傷等所誘發(fā)。賈教授認(rèn)為本病主要為正虛濕困，運(yùn)化失健所致臟腑功能失調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司，清濁不分，濕濁下注而導(dǎo)致泄瀉，臨證治療多活用健脾滲濕之法，健運(yùn)脾氣、滲濕止瀉。

3 參苓白術(shù)散治療UC的機(jī)制

參苓白術(shù)散方出自《太平惠民和劑局方》，書(shū)中有言：“脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿(mǎn)痞噎，心忪氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫?！痹摲接扇藚?、茯苓、白術(shù)、桔梗、山藥、白扁豆、蓮子肉、縮砂仁、薏苡仁、甘草組成，棗湯或米飲調(diào)服。具有補(bǔ)益脾胃、滲濕止瀉的功效[3]。方中人參、茯苓、白術(shù)合為君藥，起到益氣滲濕健脾的作用；蓮子肉與山藥相配伍，共同加強(qiáng)益氣健脾止瀉的功效，薏苡仁、白扁豆增強(qiáng)茯苓、白術(shù)滲濕健脾的作用，共為臣藥；砂仁具有行氣化滯、開(kāi)胃醒脾之效，作為佐藥；桔梗載藥上行，培土生金，且有宣發(fā)肺氣、通調(diào)水道之功；甘草可和胃健脾、調(diào)和諸藥，兩者同為佐使。

全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，以補(bǔ)益中氣為主，兼滲濕利水止瀉?！夺t(yī)方集解》指出：“此足太陰、陽(yáng)明藥也。治脾胃者，補(bǔ)其虛、除其濕、行其滯、調(diào)其氣而已?！敝袣獬渥銊t氣行，進(jìn)而推動(dòng)脾胃之運(yùn)化功能，濕濁之邪才得以去除；泄無(wú)不由濕，滲濕利水以止瀉。可通過(guò)健脾滲濕的方法治療脾虛濕困型UC[4]。實(shí)驗(yàn)研究表明，此方能通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群、干預(yù)信號(hào)通路、調(diào)節(jié)炎性因子及蛋白等方式對(duì)UC起到治療作用[5]?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為白術(shù)具有利尿消腫、抑制腸道痙攣、調(diào)節(jié)胃腸功能運(yùn)動(dòng)及促進(jìn)胃腸收縮等作用[6-7]，黨參的有效成分黨參多糖可緩解及拮抗TNBS誘導(dǎo)的大鼠UC[8]。另外實(shí)驗(yàn)研究表明，山藥中所含尿囊素能修復(fù)上皮組織，促進(jìn)皮膚潰瘍面和傷口愈合，具有生肌作用，因此對(duì)炎癥性腸病患者腸黏膜的修復(fù)有幫助作用[9]。砂仁中的主要功效成分是揮發(fā)性物質(zhì)，具有抗?jié)?、改善胃腸功能、鎮(zhèn)痛、抗炎、止瀉等作用[10-11]。且本方的其他藥物，如茯苓、薏苡仁等均有提高免疫力和抗炎的作用[12-15]。

臨床上運(yùn)用參苓白術(shù)散治療UC具有療效可靠、安全有效的特點(diǎn)。多采用中藥內(nèi)服同時(shí)加灌腸和中藥聯(lián)合西藥治療。張雪等[16]研究發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散加減內(nèi)服配合中藥灌腸治療效果顯著。翦閩濤等[17]亦研究發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散加減方保留灌腸結(jié)合柳氮磺嘧啶栓劑治療潰瘍性結(jié)腸炎療效明顯。楊穎等[18]的研究表明，參苓白術(shù)散聯(lián)合美沙拉嗪治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床療效顯著，明顯優(yōu)于美沙拉嗪?jiǎn)嗡幹委煛?/p>

4 驗(yàn)案舉隅

患者陳某，女，56歲，2018年10月初診?；颊哂?018年5月，因飲食不潔致腹痛伴黏液膿血便，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腸鏡檢查示：黏膜彌漫性充血、水腫，伴彌漫分布的黃色小斑，確診為急性腸炎，潰瘍性結(jié)腸炎待查，住院治療后給予止痛止瀉抗炎等對(duì)癥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后未注意飲食，于2018年9月復(fù)感腹痛，伴頻繁腹瀉，口服美沙拉嗪緩釋片及酪酸梭菌活菌膠囊無(wú)明顯效果，遂來(lái)我院門(mén)診以期中醫(yī)治療?？滔拢鹤笙赂姑浲?，大便稀溏，且時(shí)有果凍樣物質(zhì)黏附，日4～5次，腹中腸鳴漉漉，矢氣頻?；颊吒雇醇礊a，瀉后痛減輕，但無(wú)里急后重感。平素乏力納差，眠淺易驚醒。舌淡紅胖大，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)濡。賈教授究其病機(jī)，辨為脾虛濕困證，治以健脾益氣、滲濕止瀉，審證查因，處方為參苓白術(shù)散加減：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，蓮子10 g(去心)，麩炒山藥15 g，砂仁6 g(后下)，肉豆蔻10 g，麩炒薏米30 g，陳皮10 g，桔梗10 g，黃芪15 g，炮姜6 g，元胡10 g，炒白芍15 g，防風(fēng)10 g，厚樸10 g，炙甘草10 g。上方7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。囑：清淡飲食，禁生冷油膩。

2018年10月25日二診：患者述腹痛仍存在，腹瀉次數(shù)減少，日行2～3次，大便不成形，矢氣次數(shù)減，乏力納差減輕，眠差。服藥期間情緒波動(dòng)明顯，伴口苦。上方去黃芪，加柴胡10 g、炒黃芩6 g、增元胡為15 g、易茯苓為茯神20 g，續(xù)服10劑，遵上囑。

2018年11月6日三診：患者述腹瀉腹痛明顯改善，大便基本成形，日行1次，左下腹部偶有隱痛，眠淺易驚醒，其余無(wú)明顯不適，為求鞏固來(lái)就診。上方去柴胡、黃芩、元胡、炮姜、肉豆蔻、厚樸，加磁石10 g，服10劑，遵上囑。

2018年11月18日四診：患者述諸證悉愈，復(fù)查腸鏡示：腸壁輕度水腫。囑其繼服5日參苓白術(shù)散顆粒以鞏固，促進(jìn)腸壁恢復(fù)。半年后隨訪(fǎng)，患者述停藥期間再無(wú)急性發(fā)作，再次查腸鏡示炎癥已痊愈，囑其規(guī)律健康飲食。

按：縱觀(guān)該患者的治療經(jīng)過(guò)，初診時(shí)患者腹痛便溏，乏力納差，舌大有齒痕，脈沉細(xì)濡，乃脾虛濕困脾陽(yáng)不振之故，賈教授臨證中常依“能治脾胃，即所以安五臟也”所云，諸多疾病皆從脾胃入手，認(rèn)為本病脾虛失運(yùn)為本、濕邪內(nèi)困為標(biāo)，治當(dāng)以審胃實(shí)脾為主，加以滲濕止瀉。誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》所云：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死。”胃氣無(wú)損則諸病可醫(yī)。故選用參苓白術(shù)散，取其可止土虛無(wú)邪之泄瀉之意，加炮姜以補(bǔ)脾腎，此治本之法；肉豆蔻合砂仁辛溫氣香，能澀滑脫又能通下焦之郁滯，兼醒脾開(kāi)胃；白芍、防風(fēng)合陳皮、白術(shù)有痛瀉要方之意，柔肝止痛；元胡止痛，為治標(biāo)之舉。

二診加柴胡黃芩疏肝利膽解口苦之患，茯神利水安神，元胡止痛緩解患者癥狀，健脾止瀉之則不變；三診患者不適癥狀明顯改善，加磁石鎮(zhèn)驚安神，去疏肝利膽之柴胡黃芩、行氣之厚樸、止痛之元胡、溫補(bǔ)脾腎之炮姜、澀腸止瀉之肉豆蔻，用參苓白術(shù)散原方繼續(xù)補(bǔ)益脾胃，使脾胃無(wú)損諸可無(wú)慮；四診守原方直至痊愈。經(jīng)曰“五臟六腑，四肢百骸，皆稟受于脾胃，行其津液，相與濡潤(rùn)滋養(yǎng)矣”，故使邪氣去除而中土得安，潰瘍自愈。賈教授臨床多從脾胃論治腸病，運(yùn)用參苓白術(shù)散加減，治療潰瘍性結(jié)腸炎多獲良效，經(jīng)驗(yàn)值得推廣。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，潰瘍性結(jié)腸炎實(shí)為臨床難治疾病之一。賈育新教授行醫(yī)教學(xué)30余載，基于深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎屬本虛標(biāo)實(shí)，脾虛乃其發(fā)病之根本，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，在治療上注重健脾為主，辨證施治、臨證加減。賈教授常教導(dǎo)學(xué)生：“治病救人乃大善也。學(xué)以思路，活學(xué)活用，方可成器。”