美國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育的發(fā)展及啟示*

吳 云 管仲軍 盧鳳香

醫(yī)學(xué)服務(wù)對(duì)象是人。人是一種集生物屬性、社會(huì)屬性和精神屬性于一體的獨(dú)特生命。醫(yī)乃仁術(shù)，醫(yī)學(xué)是集自然科學(xué)、人文和社會(huì)科學(xué)屬性于一體的綜合學(xué)科。在人類(lèi)與醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷程中，醫(yī)學(xué)與人文曾經(jīng)歷相合、疏離、分裂、融合等不同關(guān)系模式下的發(fā)展形態(tài)，醫(yī)學(xué)也因過(guò)度依賴(lài)自然科學(xué)技術(shù)而引發(fā)系列社會(huì)問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)失去人性。為此，人們開(kāi)始把更多目光投向人文社科以尋求問(wèn)題解決之道，醫(yī)學(xué)人文也因其在倫理價(jià)值、職業(yè)素養(yǎng)、人文情懷與人文技能培養(yǎng)等方面的積極作用而日益發(fā)展，并成為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)“加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”，新醫(yī)科建設(shè)呼喚醫(yī)、文學(xué)科交叉，都彰顯了新時(shí)期醫(yī)學(xué)人文教育的重要性。

1 美國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育的發(fā)展

醫(yī)學(xué)人文包括了醫(yī)學(xué)與宗教、法律、歷史、人類(lèi)學(xué)、倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)等多個(gè)學(xué)科交叉而形成的學(xué)科群。它是20世紀(jì)興起的以反思醫(yī)學(xué)目的、維護(hù)醫(yī)學(xué)尊嚴(yán)、堅(jiān)守醫(yī)學(xué)良知等為內(nèi)容的學(xué)術(shù)思潮、教改實(shí)踐和文化運(yùn)動(dòng)[1]。20世紀(jì)以來(lái)，作為世界醫(yī)學(xué)人文教育發(fā)展的重要推動(dòng)者，伴隨醫(yī)學(xué)人文課程的發(fā)展，美國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育經(jīng)歷了四個(gè)重要發(fā)展階段，為各國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育及人才培養(yǎng)提供了借鑒。

1.1 啟蒙期(20世紀(jì)初至40年代)

主要特點(diǎn)是醫(yī)學(xué)史課程的獨(dú)立設(shè)置以及“醫(yī)學(xué)人文”術(shù)語(yǔ)的提出。20世紀(jì)早期，不少西方學(xué)者開(kāi)始提出醫(yī)學(xué)人文的概念，促進(jìn)了美國(guó)醫(yī)學(xué)人文思想的啟蒙。1913年，美國(guó)第一部全面介紹世界醫(yī)學(xué)史的專(zhuān)著HistoryofMedicine出版并很快成為權(quán)威課本。1929年，美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)成立英語(yǔ)國(guó)家中最早醫(yī)學(xué)史研究所(醫(yī)學(xué)史系)，聘請(qǐng)受過(guò)醫(yī)學(xué)史訓(xùn)練的專(zhuān)人教授[2]。1930年作為全美醫(yī)學(xué)院實(shí)施第二個(gè)獨(dú)立歷史項(xiàng)目的機(jī)構(gòu)在美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院成立[3]。1937年全美67所醫(yī)學(xué)院中有46所醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)史課程[4]。1948年，美國(guó)科學(xué)史家薩頓首次用“醫(yī)學(xué)人文”術(shù)語(yǔ)。提倡融匯科學(xué)與人文為一體的新人文主義，指出醫(yī)學(xué)人文學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要影響，從而推動(dòng)了美國(guó)醫(yī)學(xué)人文思潮的興起。

1.2 興起期(20世紀(jì)50年代至60年代)

主要特點(diǎn)是更多醫(yī)學(xué)人文課程的設(shè)置及醫(yī)學(xué)人文相關(guān)機(jī)構(gòu)的創(chuàng)立。1952年～1957年，美國(guó)凱斯西儲(chǔ)大學(xué)醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)人文課程，這被認(rèn)為是北美最早的醫(yī)學(xué)人文課程[5]。1955年美國(guó)88%的醫(yī)學(xué)院以必修課或選修課的形式提供醫(yī)學(xué)史課程。但1960年代后，醫(yī)學(xué)史領(lǐng)域已為日益增加的社會(huì)科學(xué)、行為科學(xué)、醫(yī)學(xué)人文學(xué)科等課程分享[4]，更多醫(yī)學(xué)人文課程在60年代得到設(shè)置。一些致力于醫(yī)學(xué)人文研究的相關(guān)機(jī)構(gòu)和社會(huì)組織應(yīng)運(yùn)而生。1967年，賓夕法尼亞州立醫(yī)學(xué)院成立了第一個(gè)醫(yī)學(xué)人文機(jī)構(gòu)[6]。1969年，美國(guó)健康與人類(lèi)價(jià)值學(xué)會(huì)創(chuàng)建[1]。

1.3 發(fā)展期(20世紀(jì)70年代至80年代)

主要特點(diǎn)是多學(xué)科交叉的醫(yī)學(xué)人文相關(guān)機(jī)構(gòu)的廣泛設(shè)立及促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置的課程改革的實(shí)施。首先是1971年佩里格里諾創(chuàng)建醫(yī)學(xué)人類(lèi)價(jià)值研究會(huì)[7]。1972年全美4%的醫(yī)學(xué)院校將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為正規(guī)的必修課獨(dú)立開(kāi)設(shè)[8]。其次是醫(yī)學(xué)院校積極引進(jìn)人文教師，建立相應(yīng)人文機(jī)構(gòu)。1972年濱州大學(xué)醫(yī)學(xué)院聘任第一位從事文學(xué)的醫(yī)學(xué)院教授[9]。1973年美國(guó)德克薩斯大學(xué)加爾維斯頓分校建立醫(yī)學(xué)人文研究所，1988年開(kāi)始研究生課程，提供跨學(xué)科醫(yī)學(xué)人文碩士和博士學(xué)位[10]。1972年美國(guó)南伊利諾大學(xué)醫(yī)學(xué)院嘗試將人文學(xué)內(nèi)容引入大學(xué)課程，并于1976年成立醫(yī)學(xué)人文學(xué)系[11]。1978年?yáng)|卡羅萊納大學(xué)布羅迪醫(yī)學(xué)院建立醫(yī)學(xué)人文學(xué)系，并提供醫(yī)學(xué)人文課程[12]。1982年美國(guó)阿肯色州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)立醫(yī)學(xué)人文機(jī)構(gòu)，為本校和當(dāng)?shù)靥峁┽t(yī)學(xué)人文教育、研究和倫理價(jià)值咨詢(xún)服務(wù)[13]。與此同時(shí)，1976年JournalofMedicalHumanities創(chuàng)刊，1977年美國(guó)學(xué)者恩格爾提出了生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的著名思想論斷，1979年JournalofMedicalHumanities創(chuàng)刊，這些都為80年代后醫(yī)學(xué)人文教育的發(fā)展提供了強(qiáng)大的理論與學(xué)術(shù)支撐。

20世紀(jì)80年代，受新的醫(yī)學(xué)模式思潮及美國(guó)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合會(huì)醫(yī)生總體職業(yè)教學(xué)委員會(huì)報(bào)告影響[14]，不少醫(yī)學(xué)院校著手修訂本校的課程計(jì)劃，一個(gè)重點(diǎn)是重視醫(yī)療實(shí)踐中的醫(yī)患關(guān)系，向?qū)W生傳授建立良好醫(yī)患關(guān)系的技巧和態(tài)度，培養(yǎng)學(xué)生良好的交流溝通能力。1985年，哈佛醫(yī)學(xué)院開(kāi)發(fā)了新途徑課程計(jì)劃，開(kāi)設(shè)病人-醫(yī)生課程，實(shí)施以病人定向的課程安排[15]。更多醫(yī)學(xué)院開(kāi)始提供醫(yī)學(xué)人文方面的課程，如戴維森學(xué)院、德雷克塞爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院等。1988年美國(guó)阿諾德·戈?duì)柕禄饡?huì)成立，每年資助全美醫(yī)學(xué)院和護(hù)理學(xué)院的醫(yī)學(xué)生入學(xué)時(shí)舉行白大衣授予儀式，同時(shí)宣誓《希波克拉底誓言》，這也是美國(guó)規(guī)范人文醫(yī)學(xué)教育的開(kāi)端[16]。

1.4 拓展期(20世紀(jì)90年代至今)

主要特點(diǎn)是醫(yī)學(xué)人文課程的普遍設(shè)置和選修、以整合為主要特征的醫(yī)學(xué)人文課程改革的興起以及體現(xiàn)新的發(fā)展方向的醫(yī)學(xué)人文課程的拓展。20世紀(jì)90年代，美國(guó)更加重視醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)。1991年開(kāi)始鼓勵(lì)具有社會(huì)科學(xué)和人文科學(xué)背景的學(xué)生報(bào)考醫(yī)學(xué)院，且增加了作文考試[17]。1994年紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)建了第一個(gè)醫(yī)學(xué)人文學(xué)網(wǎng)頁(yè)，后發(fā)展成文學(xué)、藝術(shù)與醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)資源庫(kù)[18]，匯集了世界各國(guó)的醫(yī)學(xué)人文學(xué)科相關(guān)信息資源。同年，由羅伯特·伍德·約翰遜基金資助的《為未來(lái)培養(yǎng)醫(yī)師》醫(yī)學(xué)教育課程改革項(xiàng)目在全美8所醫(yī)學(xué)院?jiǎn)?dòng)。改革的一個(gè)重要結(jié)果就是醫(yī)學(xué)人文課程的大量設(shè)置[19]。1995年幾乎所有醫(yī)學(xué)院都開(kāi)設(shè)了人文科學(xué)課程，并得到了聯(lián)邦基金[14]。2011年，在美國(guó)133所被認(rèn)證院校中有69所要求學(xué)生必須選修醫(yī)學(xué)人文課程[20]。2016年一項(xiàng)面向美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)和美國(guó)骨病醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)134所醫(yī)學(xué)院的調(diào)查顯示，70.8% (95所)提供必修課，80.6% (108所)提供選修課。有80所學(xué)校報(bào)告四年內(nèi)所需人文學(xué)科教學(xué)的平均總時(shí)數(shù)為43.9學(xué)時(shí)[6]。醫(yī)學(xué)人文教育研究不斷受到關(guān)注并發(fā)展，MedicalHumanities創(chuàng)刊，AcademicMedicine、JAMA、Lancet等頂級(jí)雜志開(kāi)設(shè)專(zhuān)欄或增設(shè)人文話(huà)題版面[21]，1999年～2017年，美國(guó)是醫(yī)學(xué)人文和人文醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)文量最多的國(guó)家[22]。

20世紀(jì)90年代末至21世紀(jì)初，以整合為主要特征的醫(yī)學(xué)人文課程改革興起。1998年加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院?jiǎn)?dòng)“以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)全面整合”的課程改革，其病人關(guān)懷基礎(chǔ)覆蓋整個(gè)基礎(chǔ)核心課程階段，涉及臨床技能、職業(yè)態(tài)度培養(yǎng)、臨床思維等[23]。2003年加州大學(xué)洛杉磯分校實(shí)施基于問(wèn)題的教學(xué)方法(problem-based learning,PBL)結(jié)合的器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程整合改革，開(kāi)設(shè)Doctoring課程[24]。2005年梅奧醫(yī)學(xué)院對(duì)持續(xù)90年的課程實(shí)施改革，構(gòu)建四個(gè)主題為特征的高度整合化、模塊化課程，其中一個(gè)主題就是幫助學(xué)生了解影響醫(yī)療構(gòu)成的社會(huì)因素、相關(guān)醫(yī)療體系、醫(yī)療改革進(jìn)程、職業(yè)規(guī)范的要求、有效的醫(yī)療交流以及相關(guān)文化背景，以及對(duì)患者安全的關(guān)注及質(zhì)量改進(jìn)理論的學(xué)習(xí)與應(yīng)用[25]。2006年哈佛醫(yī)學(xué)院“新途徑整合課程”改革，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)人文課程總課時(shí)和選修課程門(mén)類(lèi)的增多[26]。2009年約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)施從基因到社會(huì)課程體系，就職業(yè)精神、醫(yī)患溝通等主題整合[27]。2015年哈佛醫(yī)學(xué)院實(shí)施“途徑”創(chuàng)新課程改革，發(fā)起了多學(xué)科與多機(jī)構(gòu)的“藝術(shù)與人文倡導(dǎo)計(jì)劃”[28]。課程整合促進(jìn)了學(xué)科融合。

20世紀(jì)初敘事醫(yī)學(xué)和健康人文的興起引領(lǐng)了新型醫(yī)學(xué)人文課程的新發(fā)展，注入了新活力，拓展了醫(yī)學(xué)人文邊界。2001年，美國(guó)麗塔·卡倫提出敘事醫(yī)學(xué)概念[29]，引領(lǐng)敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)了醫(yī)患溝通研究和實(shí)踐的敘事轉(zhuǎn)向。哥倫比亞大學(xué)首開(kāi)敘事醫(yī)學(xué)課程，2009年招收敘事醫(yī)學(xué)方向的理學(xué)碩士。2009年，125所被調(diào)查美國(guó)醫(yī)學(xué)院校中有106所開(kāi)設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)類(lèi)課程，至少59所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課[30]。2010年健康人文概念提出，推動(dòng)了多所大學(xué)健康人文研究機(jī)構(gòu)和相關(guān)課程的設(shè)置，美國(guó)科羅拉多大學(xué)安舒茨醫(yī)學(xué)院通過(guò)“保健中的藝術(shù)與人文項(xiàng)目”，開(kāi)設(shè)文學(xué)中的女性身體和健康，法律與醫(yī)學(xué)，女性、生殖和權(quán)力，HIV/AIDS與美國(guó)文化，文學(xué)、電影、電視中護(hù)士形象等課程[31]。所有這些努力都在不斷促推醫(yī)學(xué)人文教育在美國(guó)乃至全世界的拓展，并成為《世界醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)本科醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》要求，促推醫(yī)學(xué)人文學(xué)科研究邊界和發(fā)展視域的拓展，醫(yī)學(xué)人文教育已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育不可或缺的重要組成部分。

2 美國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育的特征

2.1 培養(yǎng)目標(biāo)明確

美國(guó)醫(yī)學(xué)教育界和醫(yī)學(xué)院校關(guān)于醫(yī)學(xué)人文教育的目標(biāo)很明確。1984年美國(guó)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合會(huì)的醫(yī)生總體職業(yè)教學(xué)委員會(huì)報(bào)告建議，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)像知識(shí)的傳授一樣，強(qiáng)調(diào)技能、價(jià)值觀(guān)和態(tài)度的訓(xùn)練。波士頓大學(xué)在七年制人文/醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目中明確提出著力培養(yǎng)具備寬厚的醫(yī)學(xué)人文思想素養(yǎng)的高層次人才[32]。耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教育目標(biāo)是培養(yǎng)對(duì)醫(yī)學(xué)藝術(shù)有高超技能、對(duì)患者富有同情心的行醫(yī)者，養(yǎng)成一種能保持社會(huì)科學(xué)習(xí)慣的學(xué)科帶頭人[33]。加州大學(xué)舊金山分校課程計(jì)劃目標(biāo)之一就是培養(yǎng)職業(yè)精神，強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)具有自我評(píng)價(jià)和道德反思能力，終生能夠開(kāi)展負(fù)責(zé)任的、有同情心的醫(yī)學(xué)實(shí)踐[23]。明確的醫(yī)學(xué)人文教育目標(biāo)為美國(guó)醫(yī)學(xué)人文課程的設(shè)置指引了方向，實(shí)現(xiàn)了由重視知識(shí)、價(jià)值到重視技能、行為、態(tài)度和情緒情感的轉(zhuǎn)變。

2.2 師資隊(duì)伍學(xué)科背景多元

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文師資隊(duì)伍以專(zhuān)兼職結(jié)合，兼職為主，教師來(lái)源多樣、學(xué)科背景多元。他們可能是大學(xué)內(nèi)部教師、醫(yī)院醫(yī)生或者社區(qū)行政管理者。一般都具有人文社會(huì)學(xué)科或不同醫(yī)學(xué)學(xué)科專(zhuān)業(yè)背景，有的具有兩種以上學(xué)科背景。美國(guó)很多高校醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)主要由倫理學(xué)與哲學(xué)教師、醫(yī)生以及律師等構(gòu)成，倫理學(xué)、哲學(xué)教師進(jìn)行臨床前教育，醫(yī)生則負(fù)責(zé)臨床期倫理教育[34]。如阿肯色大學(xué)醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)人文系僅兩名專(zhuān)職教員，大量兼職教師主要來(lái)自歷史、文學(xué)、人類(lèi)學(xué)、法學(xué)等領(lǐng)域。其醫(yī)學(xué)倫理學(xué)授課教師主要由十個(gè)來(lái)自醫(yī)學(xué)院的醫(yī)生和同等數(shù)量來(lái)自人文藝術(shù)學(xué)院的人文教師組成[13]。約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院伯曼生命倫理學(xué)研究所37 位教師來(lái)自學(xué)校四個(gè)學(xué)院，擁有醫(yī)學(xué)博士/哲學(xué)博士、醫(yī)學(xué)博士/法學(xué)博士或法學(xué)博士/哲學(xué)博士雙博士學(xué)位的教師有6人[35]。總之，來(lái)源多樣、學(xué)科背景多元的復(fù)合型師資隊(duì)伍為美國(guó)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文課程的綜合發(fā)展提供了支撐。

2.3 課程設(shè)置趨向綜合

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校注重醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置的綜合性，針對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題選擇與設(shè)計(jì)不同主題，貫穿起不同學(xué)科，促進(jìn)醫(yī)學(xué)與人文、社會(huì)、行為科學(xué)等的交叉融合與整合。如紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)生、病人和社會(huì)，包括有關(guān)倫理學(xué)、溝通技巧、行為醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、文化多樣性、衛(wèi)生政策、慢性病和疼痛處理以及家庭暴力等方面的實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容[36]，約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的病人、醫(yī)生和社會(huì)，包括醫(yī)學(xué)史、倫理學(xué)、職業(yè)行為自我保護(hù)(醫(yī)師職業(yè)的生活方式、培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的能力、性格測(cè)試和適應(yīng)工作環(huán)境)等[37]。20世紀(jì)末至21世紀(jì)初的醫(yī)學(xué)人文課程整合改革都是課程設(shè)置綜合化的典型表現(xiàn)。

2.4 教育經(jīng)歷貫穿院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育

美國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)貫穿第一到第四學(xué)年的醫(yī)學(xué)人文課程。以美國(guó)伊利諾大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例，大學(xué)第一、二學(xué)年，主要通過(guò)講授、研討會(huì)的形式向?qū)W生提供一些與醫(yī)學(xué)實(shí)踐相關(guān)的倫理學(xué)、法律和政策解決方面的內(nèi)容。另外，還提供一些為解決專(zhuān)業(yè)問(wèn)題而設(shè)計(jì)的工作坊。第三學(xué)年，學(xué)校提供一個(gè)為期兩周的專(zhuān)門(mén)關(guān)于醫(yī)生病人關(guān)系的課程。當(dāng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床成為臨床見(jiàn)習(xí)醫(yī)生時(shí)，還要求必須接受一系列醫(yī)學(xué)人文課程學(xué)習(xí)經(jīng)歷。旨在與醫(yī)學(xué)的各個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域保持獨(dú)特的相關(guān)性，被設(shè)計(jì)的醫(yī)學(xué)人文學(xué)習(xí)模塊是家庭和社區(qū)醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)和外科學(xué)內(nèi)容的一部分。第四學(xué)年，醫(yī)學(xué)生必須參加一個(gè)兩周的醫(yī)學(xué)人文綜合課程社會(huì)、法律和衛(wèi)生保?。横t(yī)生的作用[11]。美國(guó)西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院向所有年級(jí)學(xué)生開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)人文學(xué)與生命倫理學(xué)課程，一二年級(jí)為醫(yī)學(xué)人文學(xué)討論會(huì)專(zhuān)題，三年級(jí)見(jiàn)習(xí)為倫理學(xué)個(gè)案討論會(huì)，四年級(jí)為一些選修課。內(nèi)、外、婦產(chǎn)科住院醫(yī)生也上課，且每年提供一個(gè)進(jìn)修生名額[38]。美國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育在畢業(yè)后住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)及繼續(xù)教育階段延續(xù)，甚至拓展至醫(yī)生整個(gè)職業(yè)生涯[39]。美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校住院醫(yī)師學(xué)習(xí)期間，每周一次的內(nèi)科大查房1/3左右的內(nèi)容是醫(yī)學(xué)人文教育，而平時(shí)各種講座，這一比例甚至可達(dá)1/2以上[21]。敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展也為醫(yī)學(xué)人文教育在整個(gè)職業(yè)生涯的持續(xù)開(kāi)展提供了支持。

2.5 教育對(duì)象比較多元

正是由于美國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育拓展醫(yī)生整個(gè)職業(yè)生涯，所以美國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育對(duì)象呈現(xiàn)多元化趨勢(shì)。不僅面向各種學(xué)歷層次的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)預(yù)科生，還面向大學(xué)教師、住院醫(yī)生、臨床醫(yī)生、從事衛(wèi)生健康事業(yè)的社區(qū)行政管理人員。除了開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)人文教育相關(guān)課程，許多醫(yī)學(xué)院專(zhuān)為碩士、博士或具有同等學(xué)歷的醫(yī)學(xué)生提供醫(yī)學(xué)人文研究生教育項(xiàng)目，也有的會(huì)通過(guò)工作坊的形式為相關(guān)職業(yè)人士提供醫(yī)學(xué)人文培訓(xùn)。美國(guó)阿肯色大學(xué)醫(yī)學(xué)院，在網(wǎng)上為所有臨床科室的住院醫(yī)師提供了一個(gè)短期的倫理學(xué)課程。每年夏天會(huì)為來(lái)自全州20位衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員開(kāi)設(shè)關(guān)于衛(wèi)生保健倫理方面的工作坊，以幫助他們有效處理醫(yī)院倫理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐中需要解決的倫理問(wèn)題。

2.6 教學(xué)方法和培養(yǎng)途徑多樣

除了傳統(tǒng)的課堂講授，美國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文課堂主要采用基于小組的案例教學(xué)、問(wèn)題教學(xué)和研討課等形式，注重學(xué)生參與及小組討論，嘗試通過(guò)運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人、情景模擬、角色扮演、觀(guān)看影片、閱讀文學(xué)作品、欣賞音樂(lè)、表演心理劇或戲劇、參觀(guān)博物館或美術(shù)館等多種教學(xué)方法和培養(yǎng)途徑來(lái)促進(jìn)醫(yī)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作、交流溝通、問(wèn)題解決、臨床思維等綜合能力發(fā)展。如南伊利諾大學(xué)醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)人文課堂多采取講授、小組案例討論、小型研討會(huì)、主題匯報(bào)或是與標(biāo)準(zhǔn)化病人互動(dòng)錄像等方式開(kāi)展。教學(xué)方法包括講座、研討會(huì)、基于案例的小組討論、標(biāo)準(zhǔn)化病人互動(dòng)錄像和學(xué)生參與模擬審判[11]。阿肯色大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)采用小組討論的形式，學(xué)生們被分成10人一組，課堂結(jié)束要求每個(gè)學(xué)生撰寫(xiě)簡(jiǎn)短的關(guān)于案例的分析和解決方案。技術(shù)強(qiáng)化醫(yī)學(xué)人文教育也得以推進(jìn)，如喬治城大學(xué)醫(yī)學(xué)院的基于網(wǎng)絡(luò)的多媒體醫(yī)學(xué)人文課程[40]，以及一些院校的混合學(xué)習(xí)課程途徑、基于藝術(shù)的移動(dòng)應(yīng)用程序、攝影、敘事技術(shù)等[39]。還有臨床實(shí)踐融入倫理、法律、心理、文學(xué)等以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通交流能力、寫(xiě)作能力及同理心，突出醫(yī)學(xué)人文課程教學(xué)的實(shí)踐性。也提供醫(yī)學(xué)人文科研訓(xùn)練。斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院于2000年將醫(yī)學(xué)學(xué)者計(jì)劃擴(kuò)大一個(gè)新的分支：藝術(shù)和人文醫(yī)學(xué)學(xué)者。該項(xiàng)目鼓勵(lì)對(duì)藝術(shù)和/或人文學(xué)科與醫(yī)學(xué)交叉點(diǎn)感興趣的醫(yī)學(xué)生通過(guò)完成與教師和其他專(zhuān)家指導(dǎo)的重點(diǎn)項(xiàng)目來(lái)追求這一興趣[41]。加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院學(xué)生在第四學(xué)年高級(jí)學(xué)習(xí)(含選修輪轉(zhuǎn)、研究課、專(zhuān)題調(diào)查)時(shí)，可以選擇衛(wèi)生政策、人文學(xué)科、醫(yī)學(xué)教育等社團(tuán)[23]。華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心為了學(xué)生POM(Practice of Medicine，貫穿四年醫(yī)學(xué)教育，以臨床倫理與醫(yī)患溝通為主干)順利完成，學(xué)校要求學(xué)生從第三年就參與教授研究計(jì)劃，第四年結(jié)束撰寫(xiě)一篇適合發(fā)表的文章或者研究報(bào)告，鍛煉文字溝通能力[42]。

2.7 考試評(píng)價(jià)側(cè)重能力轉(zhuǎn)化與提升

美國(guó)醫(yī)學(xué)人文課程或項(xiàng)目的最終考核方式有提交論文、關(guān)于問(wèn)題解決的方案或者不同形式的作品(也可以是藝術(shù)作品)等，目的是促進(jìn)學(xué)生實(shí)現(xiàn)從知識(shí)的掌握到能力的轉(zhuǎn)化與提升。例如，紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院，每一位三年級(jí)的醫(yī)學(xué)生在內(nèi)科見(jiàn)習(xí)期間都要寫(xiě)一篇有自己見(jiàn)解的文章或詩(shī)歌，其題材可以是藝術(shù)、生物、化學(xué)、經(jīng)濟(jì)、地理、歷史、文學(xué)、數(shù)學(xué)、機(jī)械、玄學(xué)、倫理等學(xué)科，或者學(xué)生們感興趣的任何其他領(lǐng)域，學(xué)生的文章涉及到廣泛范圍的題目，最終教師會(huì)評(píng)出優(yōu)秀文章。四年級(jí)選修課程兩可之間：模糊不清的界線(xiàn)與內(nèi)科，主要根據(jù)學(xué)生參與課程活動(dòng)的情況和寫(xiě)作的質(zhì)量來(lái)評(píng)定及格與不及格[36]。芝加哥伊利諾大學(xué)醫(yī)學(xué)院則允許三、四年級(jí)學(xué)生選擇在一名教師指導(dǎo)下設(shè)計(jì)并教授一門(mén)面向一年級(jí)的醫(yī)學(xué)人文課程[43]。

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育發(fā)展的啟示

經(jīng)歷近百年發(fā)展的美國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育，受新的醫(yī)學(xué)模式及《全科醫(yī)師職業(yè)教育計(jì)劃報(bào)告》等影響，從課程設(shè)置、教學(xué)方法、考核評(píng)價(jià)等方面進(jìn)行了積極改革與探索，呈現(xiàn)出一定的比較優(yōu)勢(shì)，為未來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育發(fā)展帶來(lái)了一些啟示。

3.1 加強(qiáng)學(xué)科交叉融合，促進(jìn)復(fù)合型師資隊(duì)伍建設(shè)

我國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文課程教師學(xué)科背景比較單一，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)人數(shù)少[44]，很多教師缺少臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，授課內(nèi)容偏重理論和學(xué)科完整性，教學(xué)內(nèi)容單一，缺乏多學(xué)科視角設(shè)計(jì)思路，融入臨床實(shí)踐不夠，吸引力不強(qiáng)，難以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。因此，要加強(qiáng)政策扶持、經(jīng)費(fèi)資助、人才培養(yǎng)與引進(jìn)，通過(guò)多種途徑促進(jìn)多學(xué)科教師的交流溝通協(xié)作，以研究項(xiàng)目合作促進(jìn)基礎(chǔ)與臨床師資的相互融通，或者加強(qiáng)教師多學(xué)科背景的知識(shí)技能等方面的繼續(xù)教育培訓(xùn)，或者積極吸納具有多學(xué)科背景和臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的教師，或者通過(guò)人文醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)培養(yǎng)高層次人才，共同推動(dòng)多學(xué)科背景教師協(xié)同合作的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人文師資隊(duì)伍建設(shè)。立足復(fù)合型師資隊(duì)伍，鼓勵(lì)并促進(jìn)更多以問(wèn)題、案例、病例、主題等為特征且融合多學(xué)科的綜合性醫(yī)學(xué)人文課程的設(shè)置，通過(guò)課程內(nèi)容的融合與整合，開(kāi)闊學(xué)生視野，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生跨學(xué)科多維思維和綜合解決問(wèn)題的能力。

3.2 加大學(xué)生主體參與，著重培養(yǎng)崗位勝任力

作為一個(gè)人口大國(guó)，大班理論授課曾為中國(guó)教育短期內(nèi)的迅速發(fā)展發(fā)揮了積極作用。但是隨著社會(huì)發(fā)展，對(duì)學(xué)生能力與素質(zhì)要求提高，大班理論授課弊端也不斷顯現(xiàn)。傳統(tǒng)大班授課固化了教師講學(xué)生聽(tīng)的被動(dòng)學(xué)習(xí)模式，課堂學(xué)生參與率不斷受到?jīng)_擊，學(xué)生主體性得不到發(fā)揮，學(xué)生學(xué)習(xí)力、實(shí)踐力、思維力、想象力、創(chuàng)造力和溝通力難以得到充分發(fā)展，導(dǎo)致畢業(yè)后難以快速適應(yīng)社會(huì)，崗位勝任力不足。因此，為充分發(fā)揮學(xué)生主體作用，促進(jìn)學(xué)生能力發(fā)展，必須改變傳統(tǒng)授課模式、嘗試靈活多樣的教學(xué)方式，采取積極的有效教學(xué)策略，設(shè)計(jì)與現(xiàn)實(shí)問(wèn)題解決相似的教育內(nèi)容與教育情境，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，將學(xué)習(xí)主動(dòng)權(quán)交還給學(xué)生，讓學(xué)生全身心投入。通過(guò)深度學(xué)習(xí)，在不斷參與問(wèn)題解決的教育情境中實(shí)現(xiàn)綜合能力與素質(zhì)的培養(yǎng)，在多樣化培養(yǎng)途徑中錘煉學(xué)生，讓學(xué)生走入社會(huì)具有較強(qiáng)的崗位勝任力。

3.3 推動(dòng)醫(yī)學(xué)人文教育貫穿整個(gè)職業(yè)生涯

隨著中國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育的重視，醫(yī)學(xué)人文課程設(shè)置比例和數(shù)量也不斷提升。但是我國(guó)醫(yī)學(xué)人文核心課程開(kāi)設(shè)不足且不均衡、缺少連續(xù)性，而且沒(méi)有貫穿到每個(gè)學(xué)年。教育對(duì)象以醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生為主，涉及畢業(yè)后住院醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育、繼續(xù)教育或成人教育的醫(yī)學(xué)人文課程或培訓(xùn)項(xiàng)目比較少，需要不斷擴(kuò)大醫(yī)學(xué)人文教育的受益人群和發(fā)展力度。隨著醫(yī)學(xué)人文教育向敘事醫(yī)學(xué)和健康人文的拓展，拓寬醫(yī)學(xué)人文教育的覆蓋面，推進(jìn)系統(tǒng)連貫且拓展職業(yè)生涯的醫(yī)學(xué)人文教育也將逐步成為中國(guó)乃至世界各國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的努力方向。