暴力傷醫(yī)事件預警防范體系的構建*

首建國

近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革進入深水區(qū)，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，暴力傷醫(yī)事件層出不窮。醫(yī)護人員是暴力傷醫(yī)行為首當其沖的受害者，在對醫(yī)護人員身體和心理造成傷害的同時，也惡化醫(yī)護人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境，嚴重影響了醫(yī)生專業(yè)技術水平的發(fā)揮，從而進一步加劇了醫(yī)患矛盾。暴力傷醫(yī)事件嚴重干擾醫(yī)療機構正常的醫(yī)療秩序，影響其服務供給能力，惡化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，最終影響到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[1]。暴力傷醫(yī)事件是當前我國社會熱點問題之一，備受人們關注，如何減少暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生，構建暴力傷醫(yī)事件預警防范體系，是衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院當前所面臨的重要課題。

1 國內(nèi)外暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的現(xiàn)狀

1.1 暴力傷醫(yī)事件的界定

暴力傷醫(yī)事件不僅僅在我國時有發(fā)生，在世界各地也層出不窮，備受全球各國關注。暴力傷醫(yī)事件概念的界定，目前學界尚無共識。世界衛(wèi)生組織于2002年5月10日在《新的研究表明工作場所暴力威脅衛(wèi)生服務》公報中對暴力傷醫(yī)進行了界定，提出暴力傷醫(yī)事件主要指醫(yī)療衛(wèi)生人員，基于醫(yī)患關系在工作場所受到的辱罵、威脅和攻擊，而使其安全、幸福和健康受到不利影響的行為[2]。美國的一些研究者認為，暴力傷醫(yī)事件是指以暴力或語言威脅醫(yī)務工作者，侵害醫(yī)務工作者身體的攻擊，威脅醫(yī)務工作者引起生理或心理傷害的行為[3]；而澳大利亞一些學者則認為，以言語或身體攻擊醫(yī)務人員，并使醫(yī)務人員生理或心理受到傷害的事件定義為暴力傷醫(yī)事件[4]。而國內(nèi)的一些學者對暴力傷醫(yī)事件的界定，常引用世界衛(wèi)生組織的定義，認為醫(yī)務人員在其工作場所受到的攻擊、辱罵和威脅，對醫(yī)務人員的安全、健康和尊嚴造成損害的行為[5]。結(jié)合我國暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的特點，本文中暴力傷醫(yī)事件界定為以暴力或暴力威脅為手段，侮辱醫(yī)務人員個人尊嚴的行為，傷害醫(yī)務人員身體及生命健康權的行為，以及暴力打砸損害醫(yī)院財產(chǎn)的行為。

1.2 國內(nèi)外暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的現(xiàn)狀

在過去十幾年中，暴力傷醫(yī)事件在世界各國都有研究報道，該問題已成為全球社會普遍存在的惡性事件。據(jù)美國勞工統(tǒng)計局的調(diào)查結(jié)果顯示，在2003年～2010年8年內(nèi)共發(fā)生130 390起非致命暴力事件，其中63%是暴力傷醫(yī)事件；日本的一項暴力傷醫(yī)事件的調(diào)查顯示，44.3%的醫(yī)護人員曾經(jīng)遭遇過暴力傷醫(yī)事件；世界衛(wèi)生組織調(diào)查報告顯示，在發(fā)展中國家有50%以上的醫(yī)務人員至少經(jīng)歷過暴力事件，在南非這個數(shù)據(jù)達到61%，在泰國的比例是54%[6]。近年來，我國暴力傷醫(yī)事件呈逐年上升趨勢。2013年中國醫(yī)院協(xié)會對全國316家醫(yī)院暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的專項調(diào)查顯示，在2008年～2012年暴力傷醫(yī)事件從47.7%上升至63.7%，發(fā)生次數(shù)不斷遞增，造成財產(chǎn)損失的醫(yī)院比例由58%升至68.2%，損失在10萬元以上的醫(yī)院由8%升至11.8%[7]。從近年來國內(nèi)外暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的后果來看，很多暴力傷醫(yī)事件一旦發(fā)生，其造成的損失和傷害是無法彌補的，因此，暴力傷醫(yī)事件處理的關鍵在于事前預警防范。

2 暴力傷醫(yī)事件預警防范的可行性分析

2.1 暴力傷醫(yī)事件預警防范的理論依據(jù)

危機管理是一門研究危機產(chǎn)生的原因，通過危機預警、防范和處理，達到避免、減少危機產(chǎn)生的危害和損失、消除危機影響的學科。其應用領域從起初的政治學領域擴展到社會和經(jīng)濟領域，危機管理的理論也在不斷豐富，并逐漸發(fā)展成為一種現(xiàn)代管理的重要方法。近年來，我國一些學者應用危機管理理論對暴力傷醫(yī)事件進行了系列的研究，認為暴力傷醫(yī)事件與危機的涵義是相匹配的，在特征上也具有明顯的相似性[8]。依據(jù)危機管理的理論，暴力傷醫(yī)事件是一種危機，不僅損害醫(yī)務人員的人身權益，而且嚴重干擾醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，給醫(yī)院和社會帶來破壞性后果。暴力傷醫(yī)事件的預警防范中，引入危機管理的理論，構建暴力傷醫(yī)事件的預警防范體系是非常必要的。

風險是指某種事件的未來結(jié)果或損益發(fā)生的不確定性。暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的風險具有偶然性、客觀性，但其發(fā)生又是可預測的，可以根據(jù)暴力傷醫(yī)的危險因素事先預警，采取措施，防范風險的發(fā)生，避免事件帶來的損失。因此，暴力傷醫(yī)事件是能夠被預警和防范的，醫(yī)院應建立暴力傷醫(yī)風險評估預警防范體系，實施以醫(yī)院為主導的綜合預警和防范措施，盡量避免和減少暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。暴力傷醫(yī)風險評估預警是指通過風險識別、分析和評價，結(jié)合專家咨詢的結(jié)果和歷史醫(yī)患糾紛數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)和列舉可能存在激化醫(yī)患矛盾的潛在風險或不確定性事件，對可能引發(fā)暴力傷醫(yī)事件的風險進行評估，確定風險等級并發(fā)出預警的過程[9]。

2.2 暴力傷醫(yī)事件預警防范的現(xiàn)實基礎

暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生是世界性的普遍問題，并且其發(fā)生特征和原因具有一定共性。其中，患者對治療的期望值過高，實際治療效果與期望的差異而遷怒于醫(yī)務人員是暴力傷醫(yī)發(fā)生的重要原因之一。臨床醫(yī)學目前仍然是一門高技術、高風險的探索性學科，醫(yī)療行為也是高風險職業(yè)行為，但是患者期望醫(yī)生能夠“手到病除，起死回生”，在實施醫(yī)療行為時醫(yī)務人員即使選擇了正確的診療方案，也不一定能獲得理想的治療效果[10-11]。醫(yī)療機構盡管按照醫(yī)療規(guī)范，通過知情同意書將風險告知患者，認真履行了告知義務，但一旦發(fā)生了并發(fā)癥或者沒有達到預期醫(yī)療效果，患者及其家屬就會想當然認為是由于醫(yī)生沒有盡到職責導致的醫(yī)療事故；一旦實際治療效果達不到期望，就很容易把責任簡單歸咎于醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，將怨氣發(fā)泄到醫(yī)務人員身上，導致暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。

根據(jù)對暴力傷醫(yī)事件發(fā)生原因的研究，不難發(fā)現(xiàn)暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生并不是由單一因素引起的，而是由多種因素共同引發(fā)，涉及社會體制、醫(yī)療機構、患者等多個方面。在我國社會經(jīng)濟快速發(fā)展的背景下，雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)水平顯著提升，然而醫(yī)療服務資源不能完全滿足人們?nèi)找嬖鲩L的需求，并且在醫(yī)療制度的改革中，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡、結(jié)構不合理、醫(yī)療服務過度的市場化、醫(yī)療保障系統(tǒng)不成熟等醫(yī)療體制的不完善進一步放大了醫(yī)患矛盾，引起暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)。而對于患者，承擔過重的醫(yī)療費用，看病難、看病貴的問題超過了人們的心理承受能力，同時由于醫(yī)療機構醫(yī)療資源分配不均，患者所享受醫(yī)療待遇差異較大，造成了患者之間的矛盾，也無形中擴大了醫(yī)患矛盾。醫(yī)院市場化的企業(yè)屬性在不斷加強，一些正常的醫(yī)療收費也會導致患者誤解，很容易造成患者心理失衡，將責任歸咎于醫(yī)療人員，引發(fā)醫(yī)患矛盾，進一步發(fā)展成暴力傷醫(yī)事件[12-14]。

因此，就現(xiàn)實情況而言，醫(yī)療機構如果從暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的根源上進行有針對性的預警防范，規(guī)避暴力傷醫(yī)發(fā)生的風險，很多暴力傷醫(yī)事件就不會發(fā)生。澳大利亞Austin醫(yī)學中心根據(jù)暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的原因和處理經(jīng)驗研發(fā)了風險評估和管理工具，主要包括風險評估的指標、風險程度的評定和相關防范措施[15]。我國的一些學者依據(jù)這項研究工具，提出了適合我國國情的暴力傷醫(yī)事件的風險評估工具和模式[16]，在一定程度上能夠有效地預測患者的暴力傾向，防范暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。構建暴力傷醫(yī)事件的預警與防范體系，對可能發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件進行風險評估、監(jiān)測、預警、防控，能夠有效提升醫(yī)院的抗風險能力，減少暴力傷醫(yī)事件給醫(yī)務人員和醫(yī)院內(nèi)部秩序造成的沖擊。

3 暴力傷醫(yī)事件預警防范體系的構建

3.1 暴力傷醫(yī)事件預警防范體系的構成

醫(yī)療機構作為暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的現(xiàn)場，應當建立暴力傷醫(yī)事件預警防范體系，防止暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。暴力傷醫(yī)事件預警防范體系應包括暴力傷醫(yī)事件危機預警系統(tǒng)、危機防范管理系統(tǒng)和危機管控調(diào)解系統(tǒng)。危機預警系統(tǒng)由直接預警系統(tǒng)和風險評估預警系統(tǒng)兩部分組成，直接預警系統(tǒng)是指醫(yī)務人員根據(jù)診療過程中出現(xiàn)的突發(fā)情況進行報警或醫(yī)院利用電子監(jiān)控裝置發(fā)現(xiàn)危機信息而發(fā)出預警的系統(tǒng)，而風險評估預警系統(tǒng)是指利用現(xiàn)代信息技術，通過對暴力傷醫(yī)危機發(fā)生的風險信息的整理分類、識別分析危機信息，根據(jù)風險評估的指標判斷風險程度而發(fā)出預警的系統(tǒng)。在系統(tǒng)發(fā)出預警后，醫(yī)療機構的危機防范管理和危機管控調(diào)解團隊準備好一系列各種可能情況下的預案，迅速進入危機應對狀態(tài)，及時采取措施防范暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。因此，醫(yī)院應組建相應的暴力傷醫(yī)事件預警防范領導和管理團隊，設置啟動預警后的制度、處理流程、應急預案，并組織人員培訓，保證預警防范體系的正常運行。構建暴力傷醫(yī)事件預警防范體系已成為當前保護醫(yī)務工作者、消除社會不良影響、促進醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展的關鍵問題[17]。

3.2 暴力傷醫(yī)事件預警防范體系的構建

3.2.1 暴力傷醫(yī)事件風險評估預警系統(tǒng)

完善的預警防范管理體系是避免和減少暴力傷醫(yī)事件的重要手段，而健全的預警機制是有效防范暴力傷醫(yī)的關鍵。暴力傷醫(yī)事件風險評估預警系統(tǒng)是暴力傷醫(yī)事件預警防范體系的核心，該系統(tǒng)應由衛(wèi)生行政主管部門牽頭，會同公安、醫(yī)療機構等，組織相關的專家，充分利用人工智能、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術成果，對暴力傷醫(yī)風險發(fā)生的條件和背景資料進行多方面的收集、整理、分析和研究，開發(fā)一套較為完善的暴力傷醫(yī)事件風險評估預警系統(tǒng)和標準處置程序，并將該系統(tǒng)下發(fā)到下屬的醫(yī)療機構，推廣應用。醫(yī)院應重視暴力傷醫(yī)事件風險評估預警系統(tǒng)的構建和完善，利用收集的文獻資料和事實依據(jù)，建立符合本院特色的暴力傷醫(yī)事件風險評估預警系統(tǒng)[18]。

暴力傷醫(yī)事件風險評估預警系統(tǒng)應包括風險信息收集系統(tǒng)、風險評估系統(tǒng)、決策系統(tǒng)和報警系統(tǒng)等，通過全面的、快速的、準確的收集信息，整理和分類各種風險信息，有效地識別和排除危險信息，分析評估所有信息之后，根據(jù)風險因素頻率分級和后果嚴重程度分級結(jié)果，通過風險矩陣的方式計算各風險因素的風險指數(shù)。該系統(tǒng)中的風險評估系統(tǒng)應參照《風險評估理論、方法和應用》中風險的測量和評價方法，結(jié)合國外醫(yī)療機構的風險管理標準的成功經(jīng)驗，建立風險評估標準，根據(jù)風險指數(shù)高低建立暴力傷醫(yī)風險預警等級，依據(jù)識別和評估的結(jié)果發(fā)出報警命令，通過預警來指導醫(yī)院防范暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生，并降低暴力傷醫(yī)事件發(fā)生帶來的傷害和損失。暴力傷醫(yī)風險評估預警系統(tǒng)的研發(fā)，能夠有效地幫助醫(yī)院判定暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的風險，有效及時地實施防范措施，減少暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生；同時提升醫(yī)務工作者的風險應對意識，使其迅速進入應對危機的狀態(tài)，將可能發(fā)生的暴力傷醫(yī)的危害降到最低[19-20]。

3.2.2 暴力傷醫(yī)事件危機防范系統(tǒng)

醫(yī)療機構要實現(xiàn)對暴力傷醫(yī)事件的有效防范，有必要構建暴力傷醫(yī)事件危機防范系統(tǒng)，成立暴力傷醫(yī)事件危機管理團隊，做好暴力傷醫(yī)危機防范管理的組織制度保障。醫(yī)院應成立暴力傷醫(yī)危機應急領導小組，領導核心包括醫(yī)院主要領導、各科室和醫(yī)院職能部門(醫(yī)務處、保衛(wèi)處等)的主要負責人，并在醫(yī)院各個科室內(nèi)部設置暴力傷醫(yī)危機處理聯(lián)絡人，負責相關信息的上報和傳達。同時，制定醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)事件危機防范管理制度和預警后應急預案，明確危機防范管理目標、組織架構、職責分工和任務要求。

3.2.3 暴力傷醫(yī)事件危機管控調(diào)解系統(tǒng)

醫(yī)療機構還應構建暴力傷醫(yī)事件危機管控調(diào)解系統(tǒng)，來處理和解決危機預警系統(tǒng)啟動預警或發(fā)生緊急事件，防范暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。由于涉及到醫(yī)務人員的人身安全，醫(yī)療機構安保隊伍、設備及制度的建設是危機管控調(diào)解系統(tǒng)構建的重要核心。醫(yī)療機構要根據(jù)醫(yī)院所在地的實際治安環(huán)境以及醫(yī)院實際的工作量、人流量情況建立安保部門，配備安保人員，同時要配備一定數(shù)量的安全保衛(wèi)設備，建立與所在地公安機構聯(lián)網(wǎng)的安全監(jiān)控中心，安排專職人員進行醫(yī)院整體的安全監(jiān)控。另一方面，醫(yī)療機構在醫(yī)務部還應設置專人負責醫(yī)患矛盾的調(diào)解，充分發(fā)揮醫(yī)務社會工作和第三方調(diào)解在醫(yī)療糾紛調(diào)解中的重要作用，及時快速化解醫(yī)患矛盾，防范暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。在暴力傷醫(yī)事件危機調(diào)解過程中，應充分發(fā)揮人民調(diào)解委員會化解醫(yī)患糾紛的功能，人民調(diào)解委員會作為獨立于院方、患方和政府之外的第三方在介入調(diào)解醫(yī)患矛盾時，可以與醫(yī)患雙方保持中立關系，在醫(yī)療糾紛處理的方面比醫(yī)務社會工作具有優(yōu)勢，對于解決醫(yī)療糾紛、防范暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生、維護社會穩(wěn)定具有十分重要的意義[21]。

3.3 暴力傷醫(yī)事件預警防范體系的啟動和應用

暴力傷醫(yī)事件風險評估預警系統(tǒng)在經(jīng)過風險評估后，一旦發(fā)出危機預警，醫(yī)院危機應急領導小組要快速啟動暴力傷醫(yī)事件防范的預案，一方面要及時通知醫(yī)護人員和醫(yī)院的安保部門，并與所在地的公安部門聯(lián)動，做好緊急事件的防范和管控；另一方面，醫(yī)務部在接到暴力傷醫(yī)風險評估和預警的情況下，要充分判斷醫(yī)患矛盾大體走向的基礎上，及時介入醫(yī)患糾紛，幫助醫(yī)患糾紛雙方相互溝通、相互諒解，同時引導患者采取自愿協(xié)商、第三方調(diào)解等合理合法渠道，協(xié)調(diào)解決醫(yī)患糾紛，化解醫(yī)患矛盾，最終平息患者對醫(yī)護人員的不滿和怨恨，維護醫(yī)務工作者和患者的合法權益。暴力傷醫(yī)事件預警防范體系的應用，需要醫(yī)院、公安、調(diào)解機構的多方聯(lián)動，才能有效防范和管控暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生。暴力傷醫(yī)事件預警防范體系的啟動和應用流程見圖1。

圖1 暴力傷醫(yī)事件預警防范體系的啟動和應用流程圖

4 總結(jié)與展望

當前，我國醫(yī)患糾紛比較突出，暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，緩解醫(yī)患矛盾，減少暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生，是一項涉及全社會的復雜系統(tǒng)工程，需要全社會重視暴力傷醫(yī)的預警和防范，共同努力建設和諧醫(yī)患關系。醫(yī)療行業(yè)是一個高風險行業(yè)，醫(yī)療風險事故難以百分之百避免，醫(yī)療責任保險是許多國家普遍采取的醫(yī)療風險分散機制，建立完善的醫(yī)療責任保險制度是防范暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的關鍵保障，有利于醫(yī)生職業(yè)風險的社會化。醫(yī)療責任保險制度可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，降低暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的風險，既保障了患者的合法權益，也保護醫(yī)務人員人身安全[22-23]。我國在近年來出臺了多部針對暴力傷醫(yī)的法律法規(guī)，通過對法律制度的完善，來減輕醫(yī)護人員對于醫(yī)療工作所面臨的風險與壓力，保障醫(yī)務人員盡可能免受暴力傷醫(yī)行為的威脅與困擾。特別是于2020年6月起施行的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，對于解決當前暴力傷醫(yī)事件是一劑良藥。但該法仍有明顯的不足，注重于事后懲治，缺乏對事前防范的關注,沒有根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的特點設置預警防范暴力傷醫(yī)的規(guī)則，暴力傷醫(yī)的預警和防控機制有待完善[24]。