抑郁癥主要敘事療法的解析*

王繼堃 鄧賜平 劉俊升

敘事治療的方法廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，幫助了很多遭受心靈困擾和醫(yī)學(xué)問題的患者，如敘事療法介入造口患者等[1]。也有很多學(xué)者把敘事治療方法廣泛地應(yīng)用在抑郁癥等心理疾病的治療和康復(fù)中，降低抑郁癥的復(fù)發(fā)，提高抑郁癥患者的生活質(zhì)量[2]25-26,[3-5]，取得了很好的療效。

敘事療法對于抑郁癥的理解，對抑郁癥的咨訪關(guān)系以及治療抑郁癥等方面的認(rèn)識(shí)上，提出了基于后現(xiàn)代主義哲學(xué)觀的理念、思路和方法[6]。在對抑郁癥的理解上，敘事療法外化的哲學(xué)觀認(rèn)為，“抑郁癥”本身才是問題，患者和抑郁癥的關(guān)系是問題，也就是問題才是問題，而人不等于問題，從而去病理化，提升患者的主動(dòng)性和應(yīng)對疾病的掌控感。此外，敘事療法以“問題從哪里來”的解構(gòu)思維去追溯困擾抑郁癥來訪者問題的源頭，讓患者認(rèn)識(shí)到困擾自己問題的來龍去脈，不再受困于“病人”這個(gè)角色。

敘事療法治療抑郁癥的過程中，主要是通過提升一個(gè)人的自我身份認(rèn)同，來重塑一個(gè)人的意義感和價(jià)值感。焦點(diǎn)在于幫助來訪者重構(gòu)生命的故事，獲得積極的自我認(rèn)同和對人生意義的體驗(yàn)[7-8]。在治療關(guān)系上，敘事治療師在治療中不再以專家和權(quán)威自居，來訪者不是問題的承載者，治療師與來訪者的關(guān)系是平等的，二者通過協(xié)商合作，共同解構(gòu)舊的故事、建構(gòu)新的故事[9]。

綜上所述，敘事療法秉承“人不是問題，問題才是問題”的外化的哲學(xué)思路，將抑郁癥患者的抑郁癥外化為“人”之外的部分，從而降低病恥感；以“問題從哪里來”的解構(gòu)思維，去追溯困擾抑郁癥來訪者問題的源頭；從生命的閃光點(diǎn)著手，通過尋找抑郁癥患者生命中的獨(dú)特結(jié)果，重塑、改寫和豐厚抑郁癥患者的生命故事，從而重建患者的自我身份認(rèn)同，開啟嶄新的生命歷程。

1 敘事療法的態(tài)度和哲學(xué)觀

1.1 敘事治療師的態(tài)度

敘事治療師最重要的態(tài)度是好奇。

當(dāng)一個(gè)認(rèn)為自己患了抑郁癥的患者來到咨詢師面前，咨詢師不是僅僅通過現(xiàn)象學(xué)的思維，通過診斷標(biāo)準(zhǔn)，來給患者貼上一個(gè)“抑郁癥”的標(biāo)簽。咨詢師也需要從理解的心理學(xué)的角度，好奇這個(gè)來訪者的所謂的“抑郁癥狀”是什么？為什么會(huì)有這些表現(xiàn)？他的人生經(jīng)歷是怎樣的？

此外，敘事治療師的另一個(gè)態(tài)度是多元視角。

在中國太極圖上可以看到，在白的部分中有黑，在黑的部分中也有白。在中國傳統(tǒng)的文化中，民間俗語里面也提到“禍兮福所倚、福兮禍所伏”等類似話語。

也就是說，任何一件事情不是絕對的好，也不是絕對的壞，而是可以互相轉(zhuǎn)化。這種看待問題的相對的、開放的、多元的方式也是敘事治療師很重要的態(tài)度。

例如，一個(gè)被診斷為“抑郁癥”的來訪者，他并不是一年365天，每天24小時(shí)，每分每秒都處在一種抑郁的狀態(tài)。他肯定會(huì)有不抑郁的時(shí)候，而當(dāng)他不抑郁的時(shí)候，或者他做了一些有成就的事情的時(shí)候，他會(huì)感到開心快樂，這些都是他人生的另外一面。而這些人生的另外一面，可以成為改寫他人生故事，幫助他療愈的閃光點(diǎn)。

歐文·亞隆曾經(jīng)寫過這樣一個(gè)故事：有一個(gè)40多歲的中年女護(hù)士，她的成長經(jīng)歷非常的困苦，爸爸媽媽酗酒、吸毒、坐牢。她自己也經(jīng)歷了很多的創(chuàng)傷，包括性虐待和軀體暴力。后來她生了一個(gè)孩子，很不幸的是，因?yàn)樗龖言袝r(shí)濫用酒精，孩子生下來有很嚴(yán)重的精神和軀體問題，一直住在康復(fù)醫(yī)院里[3]。

聽起來這是一個(gè)非常傷感的故事，她的生命非常凄慘，一塌糊涂。糟糕的身世，糟糕的背景。有一次她在醫(yī)院里照顧一位50多歲的女性患者，這位女性患者的身份背景和人生故事與這位護(hù)士完全不一樣，但是她卻陷入到了很深的抑郁當(dāng)中。因?yàn)樗募彝ビ泻芏嗟膯栴}，還有一個(gè)讓她非常牽掛的孩子。所以在護(hù)理這個(gè)患者的過程中，這個(gè)護(hù)士就貼近女性患者耳朵說：“為了你的孩子，你要非常堅(jiān)強(qiáng)地活下去，你活下去對你的孩子來說非常重要?！彪m然這個(gè)護(hù)士自己的個(gè)人生活讓人覺得非常不幸，但是她在工作中能夠把患者照顧得非常好。

很巧的是，被這位護(hù)士照顧的50多歲患有很嚴(yán)重抑郁癥的女性，也是歐文·亞隆認(rèn)識(shí)的人。在一次很偶然的機(jī)會(huì)下，這位女性寫的一些文字中提到了這位護(hù)士，說她當(dāng)時(shí)其實(shí)是非常不好的狀態(tài)，但這位護(hù)士在她耳邊說 “你活下去對你孩子來說非常重要”，這件事情對她的人生產(chǎn)生了非常重大的影響和激勵(lì)。所以她后來就康復(fù)得比較好。

歐文·亞隆無意中知道了這個(gè)故事，就把這個(gè)故事講給了那個(gè)護(hù)士聽。本來那個(gè)護(hù)士覺得自己的生活很悲慘，自己的成長軌跡很糟糕，孩子又有嚴(yán)重的問題，而當(dāng)她聽到歐文·亞隆講的這個(gè)故事以后，她突然覺得自己的生命非常有價(jià)值。她沒有想到自己在工作當(dāng)中理所當(dāng)然的一件事情，居然改變了另一個(gè)人的人生。因此這件事對她自己也產(chǎn)生了巨大的改變和激勵(lì)。

有些處在巨大人生悲痛中的人，自己也沒有料到做過的某些小事、說過的某些話會(huì)給其他人帶來很深的影響。這種影響與一個(gè)人內(nèi)在的渴望和夢想是相關(guān)的。每個(gè)人都有自己的渴望和夢想，也有自己內(nèi)在最放不下的一些東西。這位護(hù)士無意當(dāng)中跟那位女士講的話，卻激發(fā)了那個(gè)女士內(nèi)在很強(qiáng)烈的渴望和牽掛。讓人覺得非常牽掛、非常留戀的一件事情，有的時(shí)候可能就可以挽救一個(gè)人的生命。

1.2 敘事治療的哲學(xué)觀

敘事治療的哲學(xué)觀中，有一個(gè)圓形監(jiān)獄的概念[2]15-17，是由英國哲學(xué)家邊沁提出。所謂的圓形監(jiān)獄，由一個(gè)中央的塔樓和四周環(huán)形的囚室組成，中央的塔樓是一個(gè)瞭望塔，四周是環(huán)形囚室，囚室被分成小間。在瞭望塔外面,四周環(huán)繞的圓形監(jiān)獄的所有牢房，都對著中央監(jiān)視塔。而每一個(gè)囚室都有兩扇窗戶，一扇朝著中央塔樓，另一扇背對著中央塔樓。那么，在最正中間的中央塔樓的監(jiān)視者，他們可以放下百葉窗，隨時(shí)隨地去觀察周圍的囚室里罪犯的一舉一動(dòng)。他們可以對犯人了如指掌。但是囚犯不知道自己是不是被監(jiān)視，所以就不敢輕舉妄動(dòng)。因?yàn)閺男睦砩细杏X到自己始終是處在被監(jiān)視的狀態(tài)，所以時(shí)時(shí)刻刻逼迫自己要循規(guī)蹈矩。這樣就形成了一種自我監(jiān)視或者是自我監(jiān)禁。也就是說，這些監(jiān)禁的規(guī)則無所不在地潛藏在他們的內(nèi)心。

?？抡J(rèn)為，這樣的圓形監(jiān)獄是效率最高的一個(gè)監(jiān)獄。因?yàn)樗罱K的目的是實(shí)現(xiàn)一種自我監(jiān)控。就算中央瞭望塔的人不在，囚犯在心理上總會(huì)覺得有人無時(shí)無刻不在監(jiān)視著自己，就不斷地規(guī)范自己的行為。這其實(shí)也是一個(gè)隱喻，就是人們會(huì)按照一個(gè)唯一和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來要求自己，如果達(dá)不到這個(gè)唯一標(biāo)準(zhǔn)，心靈就會(huì)很痛苦。

例如，一位年輕的男性抑郁癥患者，剛剛大學(xué)畢業(yè)，留在大城市工作。家中非常貧窮，家里有四個(gè)姐姐，父母和姐姐拼命的努力掙錢供他讀書，希望他能夠讀大學(xué)，工作掙錢?？墒钱?dāng)他大學(xué)畢業(yè)后發(fā)現(xiàn)，在大城市找工作并不那么容易，就算找到了工作，離家人對自己的期待還很遠(yuǎn)，于是他不堪心理的重負(fù)，而陷入了深深的抑郁之中。這就是一個(gè)不管怎么做，都達(dá)不到家庭、社會(huì)認(rèn)可的成功標(biāo)準(zhǔn)，因而受困于抑郁的例子。如果用敘事的哲學(xué)觀來看待每天發(fā)生在現(xiàn)實(shí)生活中的事情，其實(shí)人們可以從多元的角度來看待事情，從而做出多元的選擇，而不是一棵樹上吊死。

此外，每個(gè)人都是生活在自己的家庭里，也生活在特定的歷史、社會(huì)文化的氛圍里。童年的時(shí)候，人們受到父母傳遞給自己的思想觀念和價(jià)值的影響，也受到來自社會(huì)文化背景下的價(jià)值觀影響，這些從小耳濡目染的價(jià)值觀，已經(jīng)深深烙印在思想層面。這些外在的監(jiān)控，慢慢就內(nèi)化形成人們心靈的一部分，不需要?jiǎng)e人每天說“你要做一個(gè)什么樣的人”，人們自己的腦海中就會(huì)形成一種自我監(jiān)控。到最后，人們會(huì)把外在的文化價(jià)值觀全部內(nèi)化在自己的思想里，然后對自己進(jìn)行一種自我監(jiān)控。

還有一位年輕女性，30歲，工作方面在外人看來非常成功?？墒亲约簝?nèi)心深處，始終覺得自己還不夠好，因而陷入抑郁。在她的成長經(jīng)歷中，因生下來是女孩，而在家中備受歧視，好的資源全都給了哥哥弟弟。從小她都有一種“被拋棄感”。這就是一個(gè)把家庭和社會(huì)的外在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)化到自己心中，從而抑郁的臨床案例。

2 敘事治療的療愈方法

2.1 外化

邁克·懷特有一個(gè)重要的理念是，“人不是問題，問題才是問題”。

在外化的概念里，背后的哲學(xué)觀指的是“人不是問題，問題才是問題”。也就是人和問題是分開的。而在內(nèi)化的哲學(xué)觀指導(dǎo)之下，認(rèn)為人就是問題。舉例比較外化和內(nèi)化的區(qū)別：一個(gè)被診斷為抑郁癥的來訪者，如果用外化的思維來看待，就會(huì)把他的抑郁和這個(gè)人分開。但是，如果帶著內(nèi)化的思維來看待，就會(huì)說“這個(gè)人得了抑郁癥，他是一個(gè)抑郁癥患者”。這兩種思維是不同的。把抑郁作為一個(gè)外在的問題，與人是分開的。抑郁是另外單獨(dú)存在的一件事情，會(huì)對人們造成一定的影響。但是反過來，人們也可以對問題產(chǎn)生一定的影響。也就是說，人是可以對問題有掌控力的，人是可以來影響問題的。但是，如果用一種內(nèi)化的思維和觀念來看待一個(gè)人，這個(gè)人就變成一個(gè)抑郁癥患者，那么他就是抑郁，這個(gè)人就覺得自己有病，周圍的人也覺得他有問題，就會(huì)弱化這個(gè)人掌控自己抑郁的能力。

《我的那條叫做“抑郁癥”的黑狗》是一個(gè)繪本，在這個(gè)繪本里，遭受到抑郁情緒嚴(yán)重影響的人，把抑郁外化成一條黑狗[10]。這條黑狗好像時(shí)時(shí)刻刻都陪伴在“被診斷為抑郁癥的人”的身邊，而人是可以用各種方法來應(yīng)對和駕馭這條黑狗的，從而人就對黑狗有了掌控感，對自己有了力量感。

2.2 解構(gòu)

有了之前的建構(gòu)，才有了后期的解構(gòu)。建構(gòu)主義是說，關(guān)于某一個(gè)事件、關(guān)于某一個(gè)問題，每個(gè)人如果來自不同的成長背景，看待事情和問題的角度就會(huì)不一樣。正因?yàn)槊總€(gè)人看待問題的角度是建構(gòu)出來的，所以人們對待問題的態(tài)度和角度，可以有一個(gè)解構(gòu)的方式。也就是去回溯一下，這個(gè)看待事情的觀點(diǎn)是怎么來的？

例如，每個(gè)人從小都生活在一個(gè)家庭環(huán)境里邊，也有外在的社會(huì)大環(huán)境，父母會(huì)有意無意灌輸一些信息，如“一個(gè)男孩子應(yīng)該怎么做”“整個(gè)的社會(huì)文化大環(huán)境對于男性和女性的要求和期待是什么”。在不同的歷史時(shí)期、不同的社會(huì)文化的大環(huán)境下，每一個(gè)人在選擇自己的伴侶等方面，也受到了外在的環(huán)境影響。人們看待事情的角度，除了受到外在的社會(huì)大環(huán)境的影響，也受到家庭環(huán)境的影響，以及受到人們自我監(jiān)控的影響。

很多人會(huì)出現(xiàn)心理行為問題，從敘事的角度來看，是因?yàn)樗麄兛创硞€(gè)事情，只是從自己的角度去看。用句俗話來講，就是鉆進(jìn)了牛角尖——現(xiàn)實(shí)生活當(dāng)中，有一些人非常固執(zhí)，別人跟他講“你做這件事情不好”，但在他的生命經(jīng)驗(yàn)里就覺得“只有這樣做才是對的”。

例如，一位眼科疾病老年患者。他跟醫(yī)生要某一種藥，醫(yī)生幫他檢查后告訴他說“如果想讓你的角膜長好,你就不能再繼續(xù)用這個(gè)藥，你要用別的藥才能讓角膜長起來”。但他不同意，堅(jiān)持一定要開這個(gè)藥。醫(yī)生沒有辦法，只好說“我開給你，但是我已經(jīng)告訴你了，如果用這個(gè)藥對你的角膜是沒有幫助的，只是可以暫時(shí)緩解一下癥狀”。但這個(gè)患者非常堅(jiān)持，一定要開這個(gè)藥。

筆者認(rèn)為，在他“一定要用這個(gè)藥”的背后，有他的原因——也許他覺得用了這個(gè)藥以后，他的眼睛會(huì)比較舒服；也許他會(huì)覺得，看得比較清楚。但是，醫(yī)生的建議是從科學(xué)的角度告訴他，這個(gè)激素類的藥雖然可以暫時(shí)緩解癥狀，卻沒有辦法讓角膜長好。而這個(gè)病最根本的原因，是角膜沒有長好。但患者堅(jiān)持自己的經(jīng)驗(yàn)是對的，所以就一定要開這個(gè)藥。這就好像民間說的鉆牛角尖，即他做任何的選擇、看待任何事情，只是在他自己的角度而看不到其他多元的思想。

前文所述看待事情和看待問題的三個(gè)層面：第一層面是社會(huì)文化環(huán)境層面，第二個(gè)層面是家庭的角度，第三個(gè)層面是自我監(jiān)控。

人們很多的知識(shí)、信念、對待事情和問題的認(rèn)知都是被建構(gòu)出來的。人們可能從某個(gè)角度來看待一些事情，但有的時(shí)候不一定能看到事情的全貌。

當(dāng)面臨身體上的疾病、面臨絕癥時(shí)人們就會(huì)開始反思、覺察：到底什么才是最重要的？到底這個(gè)家族帶給我的壓力是怎么來的？它發(fā)展的脈絡(luò)是什么？它受到社會(huì)環(huán)境、家庭環(huán)境等方面的影響有哪些？消極的影響是什么樣？積極的影響是什么？當(dāng)可以從多元的視角看待這個(gè)事情的來龍去脈時(shí)，就是一種解構(gòu)的思維，當(dāng)人們可以通過解構(gòu)，從源頭去重新看待困擾自己的問題時(shí)，人生就不再是“華山一條路”，而是可以有多元的選擇，“條條大路通羅馬”，從而減少痛苦和抑郁。

2.3 重寫生命故事

當(dāng)一個(gè)人帶著很多問題，作為來訪者來到咨詢師面前的時(shí)候，他是用他建構(gòu)出來的、看待問題的認(rèn)知描述他的生命故事。已經(jīng)過去、已經(jīng)發(fā)生的事情不可能、也沒有辦法改變，但是人們可以改變自己對過去發(fā)生的事情的認(rèn)知。雖然過去發(fā)生的一些事情，也許是一些不太愉快的經(jīng)歷，但是在敘事里，人們可以重新回到那樣的時(shí)刻，然后重新去回顧那些不開心事情的源頭。如果還有一些沒有被滿足的期待，那么人們可以重新去實(shí)現(xiàn)那個(gè)部分[11-12]。

每個(gè)人身上其實(shí)都有自己內(nèi)在的資源，當(dāng)人們面臨人生的困境時(shí)，眼睛看到更多的，是自己做的不夠好的部分，而沒有看到生命當(dāng)中一點(diǎn)一滴的、小小的、美好的閃光點(diǎn)。如一位被貼上了“抑郁”的病理性標(biāo)簽的來訪者，是不是他身上就一無是處呢？如果用敘事治療的觀點(diǎn)來看，一個(gè)被診斷為抑郁的來訪者，其實(shí)抑郁并不是這個(gè)人人生的全部。曾經(jīng)有一個(gè)20歲的年輕人，在上高一的時(shí)候，被診斷為非常嚴(yán)重的抑郁癥，他就休學(xué)在家。因?yàn)樗幱谝环N很嚴(yán)重的抑郁情緒的困擾之下，同時(shí)，他對生命的體驗(yàn)就有了更豐富的感受和一些哲學(xué)性的思考。后來，當(dāng)他的抑郁情緒慢慢好轉(zhuǎn)的時(shí)候，他就把遭受抑郁情緒嚴(yán)重困擾的那段時(shí)間的很多心得都寫下來，最后這些心得還結(jié)集出版了一本書。

每個(gè)人都渴望能夠被別人聆聽、被別人尊重、被別人請教的經(jīng)驗(yàn)。在這樣的經(jīng)驗(yàn)里，人們更能體會(huì)到自己的個(gè)人價(jià)值。進(jìn)而對我們是怎樣一個(gè)人，即自我身份的認(rèn)同感就會(huì)越來越強(qiáng)烈。

所以，在臨床上遇到兒童、青少年還有年輕人，如果說他有一些抑郁情緒的困擾，筆者是不會(huì)給他們隨便貼標(biāo)簽的。因?yàn)槟贻p人本身有很多成長的空間，而且也有很多內(nèi)在的資源可以挖掘。并且，筆者臨床上見到很多來訪者，無論診斷上是否已經(jīng)達(dá)到了抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)，除了抑郁情緒之外，他們的生命也是很豐富的，也有很多其他的資源可以挖掘。

筆者有一個(gè)案例。一位媽媽對自己的孩子特別擔(dān)心，覺得孩子學(xué)習(xí)不好，近期成績下降得很厲害。筆者問她：“你覺得在你孩子的身上，有哪些做得比較好的部分？或者說在他身上有什么你覺得很寶貴、做得好的部分？”這個(gè)媽媽就說：“哦，我覺得這個(gè)孩子的動(dòng)手能力比較強(qiáng)，他能夠做很漂亮的手工，能做很漂亮的一些東西。”

在敘事治療里邊，有一個(gè)很重要的概念叫作雙重聆聽。所謂的雙重聆聽，就是當(dāng)咨詢師在聆聽來訪者的故事時(shí)，要從兩個(gè)層面去聽：假設(shè)來訪者在講述其童年時(shí)候很不幸的經(jīng)歷，如遭遇家暴，父母重男輕女，對自己很不公平，小時(shí)候受了很多的虐待。在聽這樣的故事時(shí)，一方面咨詢師聽到的是他曾經(jīng)受到傷害，但是另一方面，咨詢師更需要聽到他在遭遇這些痛苦的時(shí)候，他有哪些難得的地方？有哪些不容易的地方？這方面也是非常重要的。也就是說，每個(gè)人的成長都不會(huì)是一帆風(fēng)順的。人們都可能會(huì)遇到各種各樣不開心，也許也曾經(jīng)受到過一些傷害，但是每個(gè)人在遭遇到傷害的時(shí)候，都不會(huì)是被動(dòng)地去接受虐待。

其實(shí)，每一個(gè)人在遇到一些挫折和苦難的時(shí)候，也在用某種方法保護(hù)自己。所以我們一方面聽到來訪者很悲慘的故事，另一方面，我們也需要聽到來訪者在他生命當(dāng)中不容易的部分，很難得的地方。

當(dāng)咨詢師去詢問來訪者時(shí)說：“小的時(shí)候你曾經(jīng)遭遇過這樣的事情，你覺得經(jīng)歷那些事情到現(xiàn)在，自己身上有哪些不容易的地方？自己身上有哪些難得的地方？”這種詢問的方式，也是在發(fā)現(xiàn)來訪者生命當(dāng)中獨(dú)特的結(jié)果，或者是生命中小小的美好的一種提問方法。

當(dāng)來訪者意識(shí)到，自己生命當(dāng)中曾經(jīng)遇到過一些挫折，但是自己身上的這種力量、這些不容易的地方，一直陪伴著自己的時(shí)候，也會(huì)增進(jìn)一個(gè)人對自我身份的認(rèn)同。這種自我價(jià)值的認(rèn)同感和自我身份的認(rèn)同感，能夠讓一個(gè)人充滿力量，從而帶著這些力量回到現(xiàn)實(shí)生活，應(yīng)對現(xiàn)在的問題和困難。