UpToDate數(shù)據(jù)庫在臨床思維培養(yǎng)中的應(yīng)用*——以泌尿外科規(guī)范化培訓(xùn)為例

鄔 喻 顧 珺 錢蘇波 陳 瑩 曹奇峰 徐 丁 丁 煜 沈海波②

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要形式，是我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的一場根本性的改革[1]。規(guī)范化培訓(xùn)不同于大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育，要將之前的醫(yī)學(xué)知識綜合運用于臨床實踐，對住院醫(yī)生和教師的能力都提出了較高的要求。在臨床帶教中，既往常過多依賴高年資醫(yī)生專業(yè)經(jīng)驗等非客觀的證據(jù)進行診療方案的討論與制定，這不能保證培訓(xùn)內(nèi)容的準確、客觀、規(guī)范，達不到同質(zhì)化的要求。探索新型的教學(xué)方法和手段，持續(xù)地改進培訓(xùn)質(zhì)量，是臨床教學(xué)工作所要面對的問題。國內(nèi)有學(xué)者將循證醫(yī)學(xué)的方法貫穿于臨床教學(xué)和日常診療工作，取得了良好的效果[2-3]。

循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，強調(diào)科學(xué)研究證據(jù)在醫(yī)療決策中的作用。在信息化時代，許多基于循證理念的二級數(shù)據(jù)庫應(yīng)運而生[4]。筆者團隊嘗試在教學(xué)實踐中引入UpToDate數(shù)據(jù)庫，幫助住院醫(yī)生梳理疾病診療的核心知識點，訓(xùn)練臨床思維，更新對疾病的認知，構(gòu)建規(guī)范和準確的知識結(jié)構(gòu)體系，希望進一步提升臨床指導(dǎo)和教學(xué)培訓(xùn)的質(zhì)量。

1 UpToDate數(shù)據(jù)庫介紹

UpToDate數(shù)據(jù)庫于1992年在美國建立，目前隸屬于Wolters Kluwer出版集團。其內(nèi)容覆蓋臨床20多個?？?，上萬個臨床專題，其中半數(shù)以上為臨床診療。所有專題均基于循證醫(yī)學(xué)原則，將現(xiàn)有醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗相結(jié)合，幫助臨床醫(yī)師們快速獲得最新最佳的臨床診療方案，并提供分級推薦意見[5]。數(shù)據(jù)庫還擁有豐富的圖表、診斷流程圖、視頻資源和患者教育信息。中文版甚至將國內(nèi)藥物數(shù)據(jù)庫整合至專題中，幫助臨床醫(yī)生更好地了解國內(nèi)臨床用藥信息。目前UpToDate數(shù)據(jù)庫可以提供個人和機構(gòu)賬戶，通過多種方式隨時在網(wǎng)站或移動設(shè)備上瀏覽、下載、打印全部內(nèi)容。

2 UpToDate數(shù)據(jù)庫在臨床思維訓(xùn)練中的應(yīng)用步驟

現(xiàn)結(jié)合實際臨床案例，介紹UpToDate數(shù)據(jù)庫如何在泌尿外科規(guī)范化培訓(xùn)的臨床教學(xué)中發(fā)揮作用。

2.1 病例介紹

老年女性患者，因“無痛性肉眼血尿1周”入院。既往膽囊切除史、貧血史，無藥物使用史。近1周，無特殊原因下出現(xiàn)終末血尿，少許血塊，無尿路刺激征，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐?；颊呓?個月體重減輕5kg。入院時生命體征穩(wěn)定，貧血貌，臍下3指可觸及包塊，質(zhì)地硬，可活動，無壓痛。門診輔助檢查(異常值)提示血紅蛋白74g/L，血肌酐151μmol/L，腎小球濾過率28.76ml/min/m2，尿酸572μmol/L；泌尿系超聲見膀胱占位，雙腎積水。

2.2 初步診斷和初步檢索

住院醫(yī)師看患者后結(jié)合臨床資料，作出初步診斷：“血尿，膀胱占位性病變，雙腎積水，慢性腎功能不全(氮質(zhì)血癥期)，貧血，高尿酸血癥。”

在帶教教師的指導(dǎo)下，住院醫(yī)生通過醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)連接進入UpToDate微信公眾號，點擊“檢索入口”，在搜索欄輸入“血尿”，系統(tǒng)按關(guān)聯(lián)程度由高到低展現(xiàn)檢索結(jié)果，并分為“成人、兒童、患者、圖表”，第一條記錄為“成人血尿的病因和評估”，點擊進入該專題。

2.3 解決具體的幾個臨床問題

2.3.1 該患者出血程度是否需要輸血等緊急處理

患者主訴有肉眼血尿，但尿液顏色的改變并不一定反映了失血程度。專題中的“初始評估”提到：“一般來說，血尿本身并不立即造成危險，除非是非腎小球性快速大量出血，以致產(chǎn)生會阻塞輸尿管的血凝塊或阻塞膀胱出口引起尿潴留的血凝塊，或者會造成貧血的失血?！被颊唠m然有中度貧血，但考慮到既往史，以及慢性腎功能不全造成的腎性貧血可能，結(jié)合生命體征穩(wěn)定，故暫不考慮當(dāng)前的貧血為血尿造成的急性失血性貧血，不需要緊急治療，但仍需注意血尿的變化。

2.3.2 目前診斷是否明確，進一步的檢查方法

患者為老年女性，超聲初步評估顯示膀胱占位，故存在比較大的惡性腫瘤風(fēng)險。專題在“初始評估”中提到：“對于無感染或者無提示感染表現(xiàn)的患者，隨后的評估根據(jù)血尿是肉眼還是鏡下而定：若為肉眼血尿且尿液中可見血凝塊(可能會導(dǎo)致尿路梗阻)，則應(yīng)進行腹部和盆腔CT不聯(lián)合/聯(lián)合使用對比劑進行尿路造影，此外應(yīng)進行膀胱鏡評估。”但是該患者腎功能明顯受損，“對于存在腎功能明顯下降(腎小球濾過率<30ml/min/m2)的患者，改為推薦不使用對比劑的腹部和盆腔CT。如果檢查后發(fā)現(xiàn)不存在腎結(jié)石，可實施不使用對比劑的磁共振尿路成像(magnetic resonance urography,MRU)”。在膀胱鏡檢查方面，專題指出“由于膀胱鏡檢查可使膀胱直接顯像并能發(fā)現(xiàn)出血的惡性腫瘤來源或其他來源，故所有存在肉眼血尿但沒有腎小球疾病或感染證據(jù)的患者應(yīng)當(dāng)進行該項檢查。對于尿中出現(xiàn)血凝塊的肉眼血尿患者，即使存在腎小球病變的證據(jù)，也應(yīng)當(dāng)進行膀胱鏡檢查”。和患者溝通后，除常規(guī)臨床生化等檢查外，考慮腹部、盆腔CT平掃，MRU和膀胱鏡檢。

2.3.3 檢查結(jié)果提示多種可能診斷，進一步評估

患者CT平掃提示：“肝內(nèi)占位，少量腹水，雙腎盂及輸尿管、膀胱少許積血可能；子宮增大明顯，宮頸明顯增厚，子宮旁軟組織影?！边M一步MRU提示：“膀胱、子宮、雙側(cè)附件、陰道病灶，考慮惡性病變；盆腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，腰椎、骨盆、雙側(cè)股骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移?！卑螂诅R下發(fā)現(xiàn)“膀胱內(nèi)陳舊性血塊，沖凈后雙側(cè)輸尿管口未能窺見，膀胱三角區(qū)、兩側(cè)壁局部黏膜水腫增厚，未見明顯新生物。隨機取活檢送病理?！苯Y(jié)合影像檢查，行婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道前壁及宮頸偏硬。

帶教教師根據(jù)現(xiàn)有資料提出問題：老年女性患者，入院初步評估為血尿及膀胱占位性病變；膀胱鏡下未能發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤，但影像學(xué)提示膀胱及女性生殖系統(tǒng)惡性病變并伴有多發(fā)轉(zhuǎn)移，同時肝臟占位病變。目前考慮惡性腫瘤晚期，原發(fā)來源尚不明確。雖然膀胱內(nèi)已取活檢，但等待病理結(jié)果需要時間，接下來該如何進一步評估？培訓(xùn)住院醫(yī)生分組針對膀胱癌、宮頸癌、肝癌進一步檢索，再匯總討論。

在“原發(fā)性肝細胞癌的臨床特征和診斷轉(zhuǎn)移擴散的方式”專題中提示“肝細胞癌中最常用的標志物是血清甲胎蛋白濃度。僅5%～15%的病例在診斷時存在肝外轉(zhuǎn)移。肝外轉(zhuǎn)移在進展期原發(fā)性腫瘤(腫瘤>5cm，存在大血管侵犯)患者中更為常見。肝外轉(zhuǎn)移最常見的部位依次為肺、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)、骨和腎上腺”。

在“浸潤性宮頸癌：流行病學(xué)、危險因素、臨床表現(xiàn)和診斷”專題中提示“宮頸癌可通過直接蔓延、淋巴或血行播散發(fā)生轉(zhuǎn)移。直接蔓延可能累及宮體、陰道、宮旁組織、腹膜腔、膀胱或直腸。血行播散最常見的部位為肺、肝和骨。宮頸癌的診斷是根據(jù)宮頸活檢的組織學(xué)評估做出的”。在“浸潤性宮頸癌的分期與淋巴結(jié)評估”專題中提示“最常用的標志物是血清鱗癌相關(guān)抗原，組織多肽抗原、癌胚抗原、癌抗原125”。

在“膀胱癌的臨床表現(xiàn)、診斷和分期體格檢查”專題中提示“對于細胞學(xué)檢查或膀胱鏡檢查中存在非典型表現(xiàn)的患者，檢測標記物(如Urovysion FISH分析)可能有助于其治療”。尿液細胞學(xué)“通常用作膀胱鏡檢的輔助手段以檢測原位癌和上尿路惡性腫瘤”。另外，“附近部位的腫瘤可以直接浸潤膀胱(繼發(fā)受累)；也可發(fā)生其他腫瘤遠處轉(zhuǎn)移至膀胱。繼發(fā)性腫瘤約占惡性膀胱腫瘤的15%。結(jié)腸或直腸、前列腺和宮頸的癌癥擴散至膀胱最常見，且好發(fā)于膀胱頸和膀胱三角區(qū)”。

綜上，與患者再次溝通后，予以肺部CT，血腫瘤標志物、尿Urovysion FISH分析，尿液液基薄層細胞學(xué)檢測(thinprep cytologic test,TCT)以及宮頸活檢。在等待病理的過程中，輔檢回報：除血神經(jīng)烯醇化酶稍升高外，余均為陰性。至此，臨床診斷又陷入困境。雖然可以等待病理的結(jié)果，但為規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)生的臨床思維，大家繼續(xù)向前推論。

2.3.4 根據(jù)現(xiàn)有資料，查找信息，推斷診斷，病理驗證

患者已有的臨床信息不符合典型的原發(fā)性尿路上皮癌表現(xiàn)，那么是否可能為膀胱非尿路上皮癌？在帶教教師的指導(dǎo)下，住院醫(yī)生繼續(xù)分組檢索并討論。

在“膀胱非尿路上皮癌”專題中，“轉(zhuǎn)移性疾病”小節(jié)提示“最常轉(zhuǎn)移至膀胱的癌癥為黑素瘤和淋巴瘤”。住院醫(yī)生們再次回顧患者的臨床特點：老年女性，有貧血史，近期有肉眼血尿，消瘦；體檢可及腹部包塊；實驗室檢查提示貧血、腎功能不全、高尿酸、高乳酸脫氫酶和高血神經(jīng)烯醇化酶；影像提示膀胱占位、肝臟占位、女性生殖系統(tǒng)占位，伴有多發(fā)轉(zhuǎn)移。在“非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)的臨床表現(xiàn)與診斷”中發(fā)現(xiàn)該名患者大多數(shù)的表現(xiàn)與其符合。專題中“患者病史”提及“多達40%的NHL患者有發(fā)熱、體重減輕或盜汗的全身性主訴(即B癥狀)，更常見于具有侵襲性及高度侵襲性組織學(xué)特征的NHL患者(47%)，特別是肝臟和結(jié)外受累的患者”?！芭R床表現(xiàn)”提及“侵襲性淋巴瘤通常急性或亞急性出現(xiàn)，表現(xiàn)為快速增大的腫塊、全身性B癥狀和/或血清乳酸脫氫酶和尿酸升高”。“約50%的患者會發(fā)生結(jié)外病變，原發(fā)性結(jié)外疾病最常見的部位是胃腸道，其次是皮膚。侵襲性NHL在就診時已累及的其他結(jié)外部位包括睪丸、骨和腎臟。罕見的受累部位包括前列腺、膀胱、卵巢、眼眶、心臟、乳房、唾液腺、甲狀腺和腎上腺。淋巴外病變所致癥狀通常見于侵襲性NHL”?！霸l(fā)部位不明的低分化腫瘤中有35%～65%可能是NHL病例”。雖然該名患者并無淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、盜汗等情況，仍推測該名老年女性患者極有可能罹患“侵襲性NHL”。

一周后病理證實“淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤，結(jié)合酶標志物提示為侵襲性B細胞淋巴瘤”。住院醫(yī)生聯(lián)系血液內(nèi)科予以進一步處理，并按照專題中的“患者教育”再次與患者進行了充分地溝通。

3 UpToDate數(shù)據(jù)庫的臨床思維教學(xué)培養(yǎng)功能

近20年來，信息技術(shù)革命帶來的變化影響了社會的方方面面，同樣對醫(yī)學(xué)教育也產(chǎn)生了深刻的影響。UpToDate目前在全世界許多國家和地區(qū)都得到廣泛的應(yīng)用，不僅可以幫助臨床醫(yī)生優(yōu)化臨床診療方案、縮短住院時間、降低死亡率[6]，而且因為其及時更新的臨床證據(jù)，避免過多依賴個人主觀看法進行臨床決策的討論與制定，可以協(xié)助上級醫(yī)生更準確、客觀地指導(dǎo)培訓(xùn)住院醫(yī)生，保證教學(xué)內(nèi)容的高質(zhì)量[7]。

在日常臨床診療活動中，帶教教師可以根據(jù)不同培訓(xùn)目的，挑選涉及臨床病因、診斷、治療和預(yù)后等問題的實際案例，如常見病例、疑難病例、危重病例等。住院醫(yī)生結(jié)合病例的臨床特征，根據(jù)自己掌握的醫(yī)學(xué)知識構(gòu)建一個可以回答的臨床問題，然后快速查詢UpToDate，根據(jù)檢索結(jié)果提出自己的意見，再由上級醫(yī)師進行補充、修正。對于有疑問的部分再檢索、再討論，最后根據(jù)患者具體情況制定個體化的診療方案[2-3,8]。這樣，教學(xué)培訓(xùn)的重心向以住院醫(yī)生“學(xué)”為主轉(zhuǎn)移，引導(dǎo)住院醫(yī)生學(xué)會臨床思考，擁有自主學(xué)習(xí)的能力，“授人以魚不如授人以漁”。通過反復(fù)的實踐教學(xué)，規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)生可以初步建立臨床思維[9]，并將零散的知識點構(gòu)建為相互聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)，為培養(yǎng)獨立解決問題的能力奠定基礎(chǔ)。

另外，UpToDate還包含相當(dāng)數(shù)量的圖表、視頻，可以通過專題內(nèi)的鏈接輕松跳轉(zhuǎn)到所需的資源，幫助醫(yī)生用形象生動的內(nèi)容將知識點和形成的臨床思維再聯(lián)系，用多樣化的形式不斷固化思維模式。專題中特有的“患者教育”，還可以讓住院醫(yī)生學(xué)習(xí)從哪些方面與患者進行有效的溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，增加患者的依從性，適應(yīng)現(xiàn)代社會及醫(yī)學(xué)教育的變化。

4 結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的作用不僅僅是重新學(xué)習(xí)疾病診療的核心知識點，更在于通過對疾病的認知，有意識地培養(yǎng)臨床思維能力，并在此基礎(chǔ)上強化訓(xùn)練臨床決策能力、獨立解決問題的能力以及醫(yī)患溝通能力[10]。在臨床教學(xué)改革日益深入的情況下，帶教教師將更側(cè)重于啟發(fā)、引導(dǎo)，充分利用有效的數(shù)據(jù)庫資源，既可以保證教學(xué)內(nèi)容的準確與規(guī)范，促進師生教學(xué)互長，又能同質(zhì)化培養(yǎng)有崗位勝任能力的臨床醫(yī)生，值得進一步推廣。