患者自主決策的確定性與不確定性*

侯 蕾

在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的四項(xiàng)基本原則中，尊重自主原則是內(nèi)涵與層次最為豐富，最具實(shí)踐意義，也是爭(zhēng)議性最大的原則。自主權(quán)與生命權(quán)、追求幸福權(quán)被視為現(xiàn)代人權(quán)思想中三個(gè)不可讓渡或曰不可分割的(unalienable)基本權(quán)利。在很大程度上，患者的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)是建立在同醫(yī)生人格、身份平等基礎(chǔ)上的民事行為，患者的自主是法律與道德觀所構(gòu)建的，一種具有十足理性主義和個(gè)人主義色彩的確定性。但不能否認(rèn)，自主性存續(xù)的情境不是真空，不可擺脫權(quán)利主體社會(huì)、身份與心理特質(zhì)對(duì)其實(shí)現(xiàn)程度的作用?；颊叩淖灾髯栽阜堑皇峭耆模踔烈膊皇浅浞值?，是一種在充滿多重不確定性條件下對(duì)自身選擇的有限主宰。本文通過社會(huì)學(xué)視角分析上述確定性與不確定性的成因具有理論與現(xiàn)實(shí)意義。

1 概念厘定

尊重自主原則的概念在理解上非常多元和寬泛。從內(nèi)容上看，既可以包括法律規(guī)定的對(duì)患者所有人格權(quán)利的尊重，也可以僅特指患者的自主選擇權(quán)益，如自主擇醫(yī)權(quán)、疾病認(rèn)知權(quán)、知情同意權(quán)等方面的確認(rèn)。從實(shí)現(xiàn)條件上看，自主的廣義要求在理論界認(rèn)知較為一致，其有幾個(gè)組成部分不可缺失，概括即為：從事醫(yī)療和人體試驗(yàn)的專業(yè)人員必須告知信息，尋求和確保受試者理解和自愿，促成受試者的充分決定[1]。單從患者方面講，充分的自主原則對(duì)理解力、決斷力、表達(dá)力及至代理人資質(zhì)等均做了較高設(shè)想，進(jìn)而使其在解決現(xiàn)實(shí)問題中難以具備切實(shí)的可操作性。例如，如何測(cè)定患者理解了重大醫(yī)療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損害、風(fēng)險(xiǎn)以及不可預(yù)見的意外等情況，一直是踐行知情同意理念的困境。另一方面，本文認(rèn)為自主原則的兌現(xiàn)還存在一個(gè)最低限度或狹義之說，即為患者的自治或曰自愿，指患者不受他人行為與思想的干涉、控制和強(qiáng)迫，自己做出決定的行為。自由意志下的決策可以看作為尊重自主原則的首要條件。如果具備民事行為能力的個(gè)體缺乏獨(dú)立性和支配力，那么在其邏輯下位的理解力和表達(dá)力就成了無本之木。因而，本文視野中的尊重自主原則意指尊重患者的意愿，而非自主實(shí)現(xiàn)的全過程。

需要進(jìn)一步澄清的是，患者的自治或自愿不是無條件的，而是相對(duì)的。醫(yī)生的“家長(zhǎng)主義”行事通常在預(yù)計(jì)對(duì)患者的利益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)患者造成的風(fēng)險(xiǎn)之下變成現(xiàn)實(shí)?？傮w來看，緊急專斷治療、疾病造成的潛在公益威脅以及代理人錯(cuò)誤越權(quán)等情形都會(huì)為醫(yī)生干涉患者(或代理人)自主提供理由。對(duì)患者自主決策權(quán)的限制還包括關(guān)涉人類生存安全與倫理安全之嚴(yán)格審核，尤其是在“高、精、尖”的生命科技應(yīng)用于臨床的情形中[2]。這是目前醫(yī)院倫理委員會(huì)的重要功能之一。如在基因編輯、試管嬰兒、腦死亡等問題所涉權(quán)利主體自由意志的考量上，還要兼顧社會(huì)學(xué)因素施加的成本壓力。有學(xué)者認(rèn)為，若患者的消極自主決策建立在激情和沖動(dòng)基礎(chǔ)上，也必須加以干預(yù)、糾正。如限制自殺患者的過激行為；或因?yàn)榻?jīng)濟(jì)上的原因拒絕治療或因情感一時(shí)沖動(dòng)拒絕治療，醫(yī)方可以通過適當(dāng)程序獲得相類似的緊急專斷治療授權(quán)[3]。本文所討論的自主權(quán)實(shí)現(xiàn)也是以不違背上述一系列特殊情形為前提的。自主原則與有利原則、生命價(jià)值原則在優(yōu)先序列的比較上并不占優(yōu)勢(shì)。

2 自主決策的確定性

從人文主義角度考慮，醫(yī)學(xué)無非是醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會(huì)兩群人之間的多方面關(guān)系。兩方的互動(dòng)必然建立在權(quán)責(zé)地位對(duì)等的基礎(chǔ)上。的確，若以時(shí)間線索來看，醫(yī)學(xué)作為觀測(cè)人類文明的一個(gè)參照，其進(jìn)步的標(biāo)志就是患者被賦予更多自主性。至今影響力最大的醫(yī)患互動(dòng)理論由20世紀(jì)50年代托馬斯·薩茲(Thomas Szasz)和馬克·霍蘭德(Marc Hollender)提出。其總體思路即隨著社會(huì)公眾整體文化素養(yǎng)改進(jìn)，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)理解力提升，加之人類疾病譜系的轉(zhuǎn)變包含了越來越多的環(huán)境、社會(huì)和心理因素，患者將從以往被動(dòng)角色轉(zhuǎn)變?yōu)榛钴S的、消息靈通的“顧客”，雙方地位近似的“共同參與”模式是醫(yī)患關(guān)系的未來?；颊咦灾餍员灰辉俅_定，社會(huì)學(xué)視野給我們提供了更充足的論據(jù)。

2.1 工具性關(guān)系

醫(yī)患交往特指圍繞著維護(hù)人的健康和生命形成、展開的人際互動(dòng)關(guān)系?；颊哂捎谠\斷、治療或康復(fù)的需求被迫和陌生醫(yī)生建立初次連接，這種行為發(fā)生本身是希冀獲得特定目標(biāo)，其工具主義色彩極為明確。有學(xué)者認(rèn)為，中國(guó)社會(huì)中這種情感成分微小的工具性關(guān)系必須以公平法則進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)中國(guó)人認(rèn)為自己和陌生人的社會(huì)交易發(fā)生不公平的現(xiàn)象時(shí)，他們很可能和對(duì)方發(fā)生沖突，尤其是這種沖突出自捍衛(wèi)自己所屬群體的利益時(shí)，更為明顯[4]。這種公正的邏輯前提是理性的“對(duì)價(jià)”，必然包括彼此不受對(duì)方控制的自愿和自決。盡管患者很難獲取同醫(yī)生近似的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)能力，但這并不意味著醫(yī)生可以忽視提供相應(yīng)決策輔助工具(decision-making tools)協(xié)助其自主性實(shí)現(xiàn)的途徑。這就不難理解為什么有時(shí)醫(yī)生解決了患者的身心問題，但還是會(huì)受到患者的抱怨和責(zé)難。因?yàn)榛颊哂X得醫(yī)生沒有做到更好的信息披露，沒有讓他以他認(rèn)為更小的代價(jià)獲取此等健康收益。當(dāng)然，如果這種工具性關(guān)系未來發(fā)展成包含較多情感性因素的熟人關(guān)系甚至是準(zhǔn)情感性關(guān)系，“對(duì)價(jià)”原則地位將會(huì)降低。但在最初的接觸已經(jīng)不理想的情況下，未來無從談起。

2.2 移情法則

現(xiàn)在對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德情感教育很重要的項(xiàng)目是強(qiáng)化同情感或曰同理心建設(shè)，講求站在患方立場(chǎng)思考和處理問題，體驗(yàn)他人情緒和想法，做到真切融入實(shí)際的醫(yī)療境遇當(dāng)中幫患者做合乎現(xiàn)實(shí)條件的決策，而不是抽象地依據(jù)道德規(guī)則和倫理序列下價(jià)值判斷。這種“見彼苦惱，若己有之”的利他思維本質(zhì)上是源于移情，屬于人類強(qiáng)烈的社會(huì)本能。進(jìn)化論認(rèn)為，漫長(zhǎng)的演化歷史使人類具備了將寶貴的個(gè)人情感遷移到一般性角色的可能，如一個(gè)母親即便聽到其他嬰兒哭聲也會(huì)驟升憐憫之情。移情的內(nèi)容也包含報(bào)復(fù)、怨恨等負(fù)面情緒。遷移范圍由親屬逐步擴(kuò)大到熟人和有合作關(guān)系的個(gè)體層面，直至完全陌生者。情感指引人類出現(xiàn)互惠行為，互惠行為得到相應(yīng)回報(bào)進(jìn)而又激勵(lì)著下一輪次的互惠發(fā)生。因而，情感成為了互惠性動(dòng)物的工具箱，它們把我們那些能給別人帶來正面影響的行為整合起來，據(jù)此建立了道德標(biāo)準(zhǔn)，這是一個(gè)自下而上的途徑，從情緒到公平感[5]。據(jù)此，醫(yī)生之所以認(rèn)可患者的自主權(quán)利，是因?yàn)樗麜?huì)把此種利益遷移到自我和親屬的就醫(yī)體驗(yàn)上；患者對(duì)自主性的爭(zhēng)取同樣是將對(duì)親人的信任感遷移至醫(yī)生，即希望自身的決定能夠像在溫暖的家庭中不被壓迫、強(qiáng)制和操縱。尊重自主原則是人類社會(huì)道德進(jìn)化的產(chǎn)物，有顯著的客觀實(shí)在性。

2.3 消費(fèi)者主義

傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系性質(zhì)的解讀，往往偏重其信托屬性，而有意弱化經(jīng)濟(jì)含義的契約屬性，這是理論家有意識(shí)地著眼于醫(yī)生對(duì)患者負(fù)有義務(wù)的道德層面決定的。事物的另外一面是，隨著社會(huì)整體環(huán)境躍遷，患者身份在發(fā)生變化?；颊咦鳛獒t(yī)患互動(dòng)中脆弱形象的底色已經(jīng)逐步褪去，醫(yī)療人格正在越發(fā)變得獨(dú)立、理性和易變。其根本原因在于一個(gè)更加龐大的醫(yī)療市場(chǎng)正在顯示出不可阻擋的進(jìn)步活力，市場(chǎng)主體的消費(fèi)主義權(quán)威極大地扭轉(zhuǎn)了人際交往結(jié)構(gòu)，以至于醫(yī)生的技術(shù)理性面臨著“去專業(yè)化”的趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)60歲及以上的老年人口為2.2億，預(yù)計(jì)2020年、2030年分別為2.5億、3.6億，由此帶來的養(yǎng)老市場(chǎng)規(guī)模估值達(dá)4萬億元左右，按養(yǎng)老需求年均10%增長(zhǎng)，估計(jì)2030年有望突破25萬億元[6]。老齡化社會(huì)帶來了醫(yī)療市場(chǎng)業(yè)態(tài)的革命性變化，預(yù)防保健、健康體檢、健康咨詢、護(hù)理服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)等需求缺口將構(gòu)成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給的半壁江山。醫(yī)療需求的變動(dòng)使治療性服務(wù)和急診服務(wù)為主導(dǎo)的“賣方市場(chǎng)”向保健服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)為主導(dǎo)的“買方市場(chǎng)”過渡。隨之而來的是，醫(yī)療由一種不得不接受的生存必需品發(fā)展為一種可以相互比價(jià)的、有較充足時(shí)空條件進(jìn)行揀選的奢侈品?！邦櫩涂偸菍?duì)的”[7]，這種新觀念把“消費(fèi)者”置于更平等的基礎(chǔ)之上。他們希望知道付出金錢能得到什么，希望自主地選擇而不受強(qiáng)制力，希望成為醫(yī)療過程的主導(dǎo)而不僅僅是主體。

3 自主決策的不確定性

需要我們重視的是，社會(huì)學(xué)思路一方面在諸如角色理論的宏觀層面確認(rèn)患者人格自主，另一方面卻在更微觀的社會(huì)心理層面詮釋患者自主的有限性。盡管患者總是試圖用工具理性思維同醫(yī)生交往，醫(yī)生對(duì)患者的移情能夠保證其自主性得到足夠珍視，而由以醫(yī)療市場(chǎng)擴(kuò)張?jiān)斐傻幕颊呦蛳M(fèi)者身份轉(zhuǎn)變也為他們帶來了更多表達(dá)主張的權(quán)勢(shì)，但如果我們把分析視野僅局限于醫(yī)患互動(dòng)特定的時(shí)態(tài)與境遇當(dāng)中，患者能不能夠真正執(zhí)行或體現(xiàn)自主的本意十分值得懷疑。以下幾種情況造就的不確定性會(huì)大幅稀釋業(yè)已存在的確定性。

3.1 “自我”的誤區(qū)

除非特別情況，患者的醫(yī)療實(shí)踐是以個(gè)體為單位展開。患者在評(píng)價(jià)醫(yī)生行為時(shí)較難做橫向比較，而僅僅著重體察自身的感受，例如，醫(yī)生對(duì)自己的態(tài)度，或者治療的主觀效果等。此時(shí)的患者仿佛身處一個(gè)以自己為中心向四周無限外延的評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)當(dāng)中，評(píng)價(jià)的參照不是是否侵犯了被嚴(yán)格約定的人格權(quán)利，而是既往發(fā)生過的真實(shí)經(jīng)歷。就醫(yī)歷史中結(jié)下的某些固有偏見和主觀刻板印象往往成為今后考量醫(yī)生品性優(yōu)劣的關(guān)鍵指針。在中國(guó)人的傳統(tǒng)思維定勢(shì)當(dāng)中，這是一種根深蒂固的自我主義，一切價(jià)值以“己”作為中心的主義[8]?；颊呖偸莾A向于在同過去的比較中積累他們對(duì)自主性的認(rèn)知。一貫強(qiáng)勢(shì)的行醫(yī)風(fēng)格可能造成患者思維的慣性：他們認(rèn)為醫(yī)生本就如此，患者的位置不過是配合診療與述說病情，至于提出異議和協(xié)商是不真實(shí)的。他們也會(huì)設(shè)法讓新信息與現(xiàn)有的世界觀、理念相兼容，而有意過濾掉相矛盾的地方，特別是當(dāng)醫(yī)生的過度干涉在短時(shí)間內(nèi)有助于身體康復(fù)的時(shí)候，患者更傾向于對(duì)已經(jīng)適應(yīng)的交往模式深信不疑，而輕易否定掉對(duì)自主性的維護(hù)。這種能夠?yàn)樽约旱男袨榛蛱幘硨ふ夷転樽晕液蜕鐣?huì)認(rèn)可和解釋的機(jī)制，在心理學(xué)上叫作“文飾作用”[9]。它的實(shí)質(zhì)是通過對(duì)現(xiàn)實(shí)的歪曲反應(yīng)形成心理防御。患者主觀意愿不被尊重既是長(zhǎng)期醫(yī)患交往地位不對(duì)等的歷史產(chǎn)物，也是患者自己的心理選擇。

3.2 “被支配”傾向

患者自主性難以兌現(xiàn)還來源于醫(yī)患間稟賦的結(jié)構(gòu)性失衡。醫(yī)生優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在醫(yī)療知識(shí)、數(shù)據(jù)信息、身心狀態(tài)以及醫(yī)療方案決策方和醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方雙重身份的壟斷地位上。我國(guó)曾經(jīng)長(zhǎng)期存在的“以藥補(bǔ)醫(yī)”醫(yī)療體制又使醫(yī)生容易滋生“誘導(dǎo)需求”策略。據(jù)此，患者較之于一般消費(fèi)者面臨著更嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。社會(huì)心理學(xué)認(rèn)為，這種結(jié)構(gòu)上的不對(duì)等不但不會(huì)激發(fā)起弱勢(shì)方權(quán)勢(shì)的反彈或起碼的呼聲與訴求，反而可能加大抑制效果，使患者安于被支配地位。中國(guó)人歷來具有所謂“社會(huì)取向”的國(guó)民性格，通常容易順從社會(huì)期望與權(quán)威。醫(yī)患關(guān)系的工具屬性又使多數(shù)患者常用一種實(shí)用主義精神看待醫(yī)學(xué)，這種實(shí)用文化作為國(guó)人常態(tài)情感模式典型表現(xiàn)為，不是極端的奴性忍耐與順從，就是極端蠻橫粗俗與報(bào)復(fù)[10]，難以理性思索如何以一種對(duì)等姿態(tài)分享醫(yī)療決策權(quán)。進(jìn)化心理學(xué)通過大量試驗(yàn)證據(jù)甚至認(rèn)為，人的推理活動(dòng)會(huì)受到個(gè)體社會(huì)等級(jí)的強(qiáng)烈影響，如參與者對(duì)顯示出較高社會(huì)地位信息的欺騙者記憶情況明顯差于地位低者[11]。如下情形是常見的：一位患者常年適用于某種保守療法，當(dāng)他面臨一位著名外科專家強(qiáng)力且武斷的手術(shù)建議時(shí)，他發(fā)現(xiàn)自己非常被動(dòng)，無法按照自己意愿行事。階層的差距讓一般患者難以形成對(duì)抗醫(yī)生個(gè)人專斷的自信。

3.3 個(gè)性偏見

在什么是“最佳方案原則”的理解上，醫(yī)患之間可能存在分歧。因?yàn)榛颊呖紤]的維度通常更加復(fù)雜多元，包含了情感因素、價(jià)值觀、社會(huì)角色、家庭得失以至對(duì)醫(yī)生的懷疑等，這些都具有明顯的社會(huì)屬性，而醫(yī)生只是單一向度。但這并不意味著患者的通盤算計(jì)總是合理的?；颊叩淖灾鳑Q策必須規(guī)避用自己專業(yè)領(lǐng)域的方法來思索醫(yī)學(xué)問題的思維盲區(qū)，也就是說患者可能由于個(gè)性化偏見過度解讀了醫(yī)生意見，違背了自身的醫(yī)學(xué)利益。不顧有利原則的自主性是沒有實(shí)質(zhì)意義的。這實(shí)際是上面“患者被醫(yī)生支配”問題的反面。有些情況下，患者由于缺乏相關(guān)知識(shí)性認(rèn)識(shí)而自作主張，這樣的自主性已經(jīng)被異化。如當(dāng)醫(yī)生出于安撫目的，樂觀地告訴患者存活時(shí)間剩6個(gè)月時(shí)，相當(dāng)多的患者相信自己比其他人有更好的生存機(jī)會(huì)，會(huì)立刻幫自己加分，將6個(gè)月變成9個(gè)月，而為了這個(gè)預(yù)期，醫(yī)生不得不進(jìn)行最后一搏，展開多是無意義甚或有害的治療[12]?？梢?，患者的自主權(quán)必須建立在與醫(yī)生職業(yè)權(quán)利相互依賴的基礎(chǔ)上?；颊叩淖灾鳈?quán)如果與醫(yī)生的技術(shù)理性完全脫鉤，“將醫(yī)生看成是需要提防的‘對(duì)手’, 那么患者自主權(quán)只是橫亙?cè)卺t(yī)患之間不可逾越的鴻溝”[13]，患者的健康收益將充滿風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療人格也將變得模糊，自愿與自決徹底淪為清談。

4 結(jié)語

自從20世紀(jì)50年代西方人權(quán)運(yùn)動(dòng)興起開始，患者賦權(quán)意識(shí)與運(yùn)動(dòng)逐漸席卷世界，由此引發(fā)誰應(yīng)該在醫(yī)療決策中占據(jù)主導(dǎo)地位的爭(zhēng)議也持續(xù)發(fā)酵。社會(huì)學(xué)視角的好處在于可以通過多層次和維度的分析讓貌似靜態(tài)的結(jié)論充滿辯證意味。在宏觀社會(huì)學(xué)視野之下，患者自主源于越來越具有獨(dú)立屬性的社會(huì)身份和普遍演化出的社會(huì)道德感；而視野微縮到醫(yī)患互動(dòng)特定人際結(jié)構(gòu)時(shí)，患者自主較強(qiáng)地受到既往就醫(yī)心態(tài)、屈從于強(qiáng)權(quán)或個(gè)性偏見的影響。因此，不能對(duì)當(dāng)下患者自主性實(shí)現(xiàn)與否做過于籠統(tǒng)和粗糙的定論。一類適度的論調(diào)是，患者的社會(huì)階層、家庭角色、性格與人格以及他所面對(duì)醫(yī)生的相應(yīng)特質(zhì)共同決定了其自主性實(shí)現(xiàn)的程度，這必然是一種有限的自主。從醫(yī)生角度看，緩釋這種有限性重點(diǎn)在于通過言語、姿態(tài)及輔助決策工具等手段強(qiáng)化患者獨(dú)立做判斷能力的意識(shí)的建立，尤其不可忽視那些對(duì)醫(yī)生決策有較強(qiáng)依賴性社會(huì)低層群體的權(quán)利訴求[14]。醫(yī)生更要理解，所謂的患者自主不是冷冰冰的抽象權(quán)利與契約形式。醫(yī)療帶給患者的除了治愈，還有安撫、同情和關(guān)愛，這是患者作為生物體為了尋求理解、解除壓力而產(chǎn)生的與生俱來的欲望[15]。畢竟，道德與不道德的分界不是絕對(duì)自主或相對(duì)自主，而是同理心或漠不關(guān)心。