明清醫(yī)案中的醫(yī)患互動(dòng)考查*

李 明

醫(yī)療是病家與醫(yī)家在一定的體制框架與文化脈絡(luò)間的互動(dòng)，也是人們透過語(yǔ)言以建構(gòu)、理解和應(yīng)對(duì)疾患的過程。醫(yī)者治療，患者接受治療，千百年來(lái)，醫(yī)患雙方“行醫(yī)”和“就醫(yī)”的基本關(guān)系始終未變。醫(yī)患關(guān)系不僅僅是一種個(gè)體現(xiàn)象，而且還是一種較為復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系。不同歷史時(shí)期的政治、經(jīng)濟(jì)、文化背景影響下的“行醫(yī)觀”“就醫(yī)觀”，對(duì)醫(yī)患關(guān)系有著深刻的影響。

醫(yī)案是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記述。孫一奎[1]713將醫(yī)案的作用表述為“診治有成效，劑有成法，因紀(jì)之于冊(cè)，俾人人可據(jù)而用之”。清代醫(yī)家王旭高[2]根據(jù)書寫特點(diǎn)將醫(yī)案分為記事與臨證兩類，記事醫(yī)案不僅詳細(xì)記錄了診療用藥，還記錄了案主與患者、病患家屬、同診的其他醫(yī)家間的互動(dòng)過程，有極強(qiáng)的敘事性，具有歷史文獻(xiàn)與醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)研究的雙重價(jià)值。

明清士人階層對(duì)自我保健的重視和對(duì)“知醫(yī)為孝”的推崇，進(jìn)一步加強(qiáng)了社會(huì)與醫(yī)界的聯(lián)系。如明代著名醫(yī)家孫一奎[1]707-722在編寫個(gè)人醫(yī)案集時(shí)，就邀請(qǐng)了數(shù)十位地方士紳為其作序。作者或現(xiàn)身說法，敘述自身及親友患病獲得救治的始末，夸贊孫氏醫(yī)術(shù)精湛；或追溯與孫氏的交游過往，稱頌孫氏聰慧過人、學(xué)理高深，無(wú)論作序還是贈(zèng)詩(shī)，無(wú)一不是孫一奎與當(dāng)?shù)厥考澖缃煌詈竦淖C明。雖然《四庫(kù)全書》的編寫者收錄孫一奎醫(yī)案時(shí)，對(duì)其評(píng)價(jià)不高，認(rèn)為行文冗長(zhǎng)，只為標(biāo)榜自己的名聲，無(wú)助于發(fā)展醫(yī)學(xué)[3]，但這并未影響孫氏在明代醫(yī)界的地位。本文以記事類醫(yī)案為主要材料，以《四庫(kù)全書總目提要》《明清名醫(yī)全書大成》中收錄的代表性醫(yī)家為研究對(duì)象。從醫(yī)人視角回溯診療過程中的各種情景，將醫(yī)者自述與文學(xué)作品中的醫(yī)者形象加以對(duì)照，豐富明清醫(yī)療社會(huì)史研究。相較既往偏重患者視角的醫(yī)患關(guān)系研究，本文對(duì)醫(yī)療生活中的醫(yī)者加以關(guān)注，在病家擁有擇醫(yī)權(quán)的社會(huì)環(huán)境下，探討醫(yī)家的應(yīng)對(duì)與生存之道。

1 混亂的醫(yī)界環(huán)境

明清時(shí)期，科舉考試的競(jìng)爭(zhēng)愈演愈烈，各地鄉(xiāng)試的錄取率均普遍由10%降至到4%以下，有些地方更降至2%左右或更低，特別是在文化程度較高的江南地區(qū)[4]，科舉及第變得更加困難，不能通過科舉立身?yè)P(yáng)名的儒生，通過誦讀湯頭歌訣等方法，懸壺于世、開局行醫(yī)也不失為一種選擇。多數(shù)醫(yī)家從事醫(yī)業(yè)純粹為了謀生，加之國(guó)家與社會(huì)缺乏權(quán)威有效的管理機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療從業(yè)人員的構(gòu)成日益復(fù)雜、醫(yī)術(shù)沒有任何保證，進(jìn)而造成了明清社會(huì)醫(yī)療秩序的混亂[5]。這一時(shí)期的文學(xué)作品中，?？梢姷綄?duì)庸醫(yī)辛辣的嘲諷，馮夢(mèng)龍[6]26的《笑府》與《廣笑府》中收錄了數(shù)十則嘲弄庸醫(yī)騙財(cái)?shù)男υ挘骸安悍幒?，腹痛甚。兒父走問醫(yī)者。醫(yī)者曰：無(wú)妨，此吾藥與病斗耳。言未畢，家人踉蹌而至，報(bào)兒死矣。醫(yī)拊掌白：我說斗我的藥不過?！币灿谐靶ν饪朴贯t(yī)，治療箭傷時(shí)僅“用小鋸鋸其外桿，即索謝求去”，等病家問如何處理體內(nèi)的箭頭時(shí)，醫(yī)生便推說“待里科來(lái)”[6]29。

明代文學(xué)家李開先[7]對(duì)科舉不成轉(zhuǎn)而投醫(yī)的行為評(píng)價(jià)頗為中肯，“但讀書無(wú)成，及作秀才不終者，方去學(xué)醫(yī)，以為安身之地、糊口之資，豈有不善為儒，而顧善為醫(yī)者乎？在此不能援儒入于醫(yī)，在彼不能推醫(yī)而附于儒。若是者，欲其不費(fèi)人焉，胡可得哉？”明末入華的傳教士利瑪竇[8]也曾經(jīng)深入觀察中國(guó)醫(yī)界的亂象，并對(duì)成因提出自己的看法：“中國(guó)的醫(yī)學(xué)與西方相差頗遠(yuǎn)，似乎是靠把脈診斷。有時(shí)效果很好，但用的都是草藥。醫(yī)術(shù)沒有公開的學(xué)校傳授，每人自己拜師學(xué)習(xí)。在南北兩京有醫(yī)學(xué)考試，并頒賜學(xué)位，但不認(rèn)真，所以有學(xué)位的并不比沒有學(xué)位的受人重視。在中國(guó)，行醫(yī)沒有管制，只要愿意，無(wú)論醫(yī)學(xué)知識(shí)多寡，都可行醫(yī)……無(wú)論數(shù)學(xué)或醫(yī)學(xué)，顯然都是天資不濟(jì)，無(wú)力讀書進(jìn)取功名的人才去研究，因此不受重視，也不發(fā)達(dá)?！笨婆e不利的儒生為了生計(jì)而轉(zhuǎn)入醫(yī)界，導(dǎo)致了醫(yī)療從業(yè)人員的增加，卻并未大幅度提升醫(yī)學(xué)水平。醫(yī)者水平良莠不齊，加之政府缺乏有效的考核與監(jiān)管制度。如何選擇良醫(yī)，成為明清時(shí)期困擾患者的現(xiàn)實(shí)性難題。在現(xiàn)存各類文獻(xiàn)中，?？煽吹揭恍┙?jīng)濟(jì)條件良好的病患家庭，同時(shí)延請(qǐng)多位醫(yī)生對(duì)患者病情及診療方案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辯論，病家根據(jù)醫(yī)者辯論中的表現(xiàn)，判斷應(yīng)該采納何種治療方案。清初名醫(yī)喻昌在醫(yī)案集《寓意草》中，多次記錄了自己與數(shù)位醫(yī)者辯論甚至立約賭誓以爭(zhēng)取救人機(jī)會(huì)的尷尬經(jīng)歷，其中有一位黃姓病人，因房勞又患傷寒，病情危重，病人家屬延請(qǐng)喻昌救治。然而，前醫(yī)認(rèn)為病人所患屬于“陰證”，已經(jīng)開具姜、附等熱藥，喻昌診斷后認(rèn)為用藥有誤，卻又得不到病家支持。情急之下，“只得與醫(yī)者約曰：此一病，藥入口中，出生入死，關(guān)系重大。吾與丈各立擔(dān)承，倘至用藥差誤，責(zé)有所歸”。在前診醫(yī)家表示不愿意立約擔(dān)保的情況下，喻昌才獲得病家認(rèn)可，爭(zhēng)得治療的主動(dòng)權(quán)“吾亦不得已耳，如不擔(dān)承，待吾用藥。主家方才心安，亟請(qǐng)用藥”[9]380。

2 渴望塑造正統(tǒng)的醫(yī)者

混亂的醫(yī)療環(huán)境給病家?guī)?lái)?yè)襻t(yī)困難的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)者的正常執(zhí)業(yè)造成了不良影響。為了在混亂的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求生存，匡扶醫(yī)學(xué)正道，一批醫(yī)者以回溯經(jīng)典為名，積極表達(dá)自己的學(xué)術(shù)見地，并期待成為醫(yī)學(xué)正統(tǒng)。隨之而來(lái)，出現(xiàn)了一批冠以“醫(yī)宗”或“正宗”之名的論著與個(gè)人醫(yī)案集。虞摶[10]將專著定名為《醫(yī)學(xué)正傳》，既是對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)界熱衷旁門左道不良風(fēng)氣的嘲諷，也有幾分自持醫(yī)學(xué)正統(tǒng)的桀驁，他在該書序言中提到：“每憾世醫(yī)，多蹈偏門，而民命之夭于醫(yī)者不少矣。是以不揣荒拙，銳意編集，以成全書，一皆根據(jù)乎《素》《難》，綜橫乎諸說，傍通己意，而不鑿以孟浪之空言，總不離乎正學(xué)范圍之中，非敢自以為是，而附會(huì)以誤人也，目之曰：醫(yī)學(xué)正傳，將使后學(xué)知所適從，而不蹈偏門以殺人，蓋亦端本澄源之意耳。高明之士，幸毋誚焉?！焙芸上?，“世醫(yī)”對(duì)“偏門”的熱情并未藉由《醫(yī)學(xué)正傳》的出現(xiàn)而消退，一百多年后，華亭名醫(yī)李中梓再次發(fā)出類似虞摶的感慨，他認(rèn)為醫(yī)學(xué)失去精髓是因?yàn)楫?dāng)世醫(yī)者學(xué)識(shí)不足，僅僅各執(zhí)一詞、管中窺豹，不能綜合先賢論述而致。這種感慨進(jìn)一步成為促使李中梓[11]著書立說以求正本清源、示范后學(xué)的動(dòng)力，他在《診家正眼》的自序中，詳述了自己考據(jù)古籍、慎始敬終的著書經(jīng)歷：“余用究心于今古脈書，詳為徵考者四十余載，見地頗定，匯成是帙，較之曩刻差有進(jìn)焉者矣。句句推敲，字字審確，凡前人未當(dāng)之旨，本經(jīng)言以正其失衡至理而簡(jiǎn)其訛行，使千載陰霾一朝見，睹從前泊于邪說者，今日始反正矣。顏曰正眼，俾遵道者，無(wú)歧途之惑，庶乎為叔和之忠勛，后學(xué)之標(biāo)的云爾?！彼牧硪徊恐?，定名《醫(yī)宗必讀》，其渴望成為醫(yī)學(xué)正宗的心思，更是顯而易見了。李中梓樹立正宗的愿望連同醫(yī)學(xué)思想一并傳承給了門人，他的弟子蔣示吉將編寫的醫(yī)書分別定名為《醫(yī)宗說約》《醫(yī)宗小補(bǔ)》，便可見一斑。不僅民間醫(yī)家如此，皇帝也毫不吝惜對(duì)“醫(yī)宗”之名的青睞，清代太醫(yī)吳謙負(fù)責(zé)編修的太醫(yī)院教科書，就被乾隆皇帝欽賜定名為《醫(yī)宗金鑒》。在混亂的醫(yī)界中，積極表達(dá)學(xué)術(shù)主張、樹立醫(yī)學(xué)規(guī)范成為明清時(shí)期官方與民間的共同愿望。

除以“醫(yī)宗”“正傳”為著作定名外，編寫準(zhǔn)則、制定規(guī)范也是樹立業(yè)界權(quán)威的一種有效嘗試。王肯堂編寫的《證治準(zhǔn)繩》叢書就是其中代表，該書包括雜病、類方、傷寒、瘍醫(yī)、幼科、女科6種，又名《六科證治準(zhǔn)繩》，相較歷代編撰的叢書，本書以經(jīng)典醫(yī)著為綱，廣泛吸納歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)見解，切合臨床實(shí)際，是明代具有代表性的醫(yī)學(xué)著作。王氏希望此書成為醫(yī)界診療施治的圭臬，在《證治準(zhǔn)繩》自序中，他與弟子高生以問答的形式，解說著書的意義：“是書出，而不知醫(yī)不能脈者，因證檢書而得治法故也。雖然，大匠之所取平與直者，準(zhǔn)繩也。而其能用準(zhǔn)繩者，心目明也。倘死守句而求活人，以準(zhǔn)繩為心目，則是書之刻，且誤天下萬(wàn)世，而余之罪大矣”[12]。

3 攀附公卿的醫(yī)療社交圈

明清時(shí)期，士、農(nóng)、工、商的四民結(jié)構(gòu)稍有轉(zhuǎn)變，整體而言，仍是一個(gè)以儒者、仕宦為尊的社會(huì)，醫(yī)者僅是“小技”，社會(huì)地位不高。一些由儒入醫(yī)的醫(yī)者仍舊維系和文人圈子的交往，除了作為讀書人“物以類聚”的本性使然，還多了一層保持其“士君子身份”的現(xiàn)實(shí)考慮[13]。醫(yī)家通過與公卿階層的交往，可以提高在上層社會(huì)的知名度，對(duì)其醫(yī)療活動(dòng)本身也有推廣作用。而公卿階層通過與名醫(yī)的交往，除了自身對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣外，也能滿足對(duì)健康保健的需求。綜合上述各種因素，明清時(shí)期的醫(yī)儒互通成為一種常見現(xiàn)象，尤其是在醫(yī)學(xué)世家匯聚、文人眾多的江南地區(qū)，醫(yī)者與文人之間的交往更為頻繁，無(wú)論是尋醫(yī)問藥還是文人身份的品鑒詩(shī)文書畫，都使醫(yī)者更有機(jī)會(huì)深入公卿的社交圈，這種日常交往也使醫(yī)患互動(dòng)拓展到新的領(lǐng)域。明代名醫(yī)喻昌與文壇領(lǐng)袖錢謙益的結(jié)交過程就被不同人以不同文體記錄在案，除錢謙益為喻昌作詩(shī)、作序外，《絳云樓俊遇》中更是詳細(xì)記載了兩人結(jié)交的過程：錢謙益參加朋友家宴，坐轎過橋時(shí)，因轎夫失足跌倒而受到驚嚇。之后，就得了頭暈?zāi)垦２荒苷玖⒌墓植?，久治不愈。后?lái)聽聞?dòng)鞑t(yī)名，派遣仆人延請(qǐng)看診。喻昌診療后，認(rèn)為疾病不嚴(yán)重，并采用了一種奇特的治療方法。他安排數(shù)名轎夫，攙扶著錢謙益在門庭內(nèi)不停歇的快步跑。錢謙益苦于顛簸又無(wú)可奈何，等到喻昌終于叫停的時(shí)候，怪病居然不藥而愈了，其他同診的醫(yī)生皆為稱奇。喻昌解釋說：“是疾乃下橋倒仆，左旁第幾葉肝搐摺而然?！爆F(xiàn)在采用攙扶快跑的方式，可以“抖擻經(jīng)絡(luò)，則肝葉可舒。既復(fù)其位，則木氣舒暢，而頭目安適矣。此非藥餌之所能為也”[14]。錢謙益對(duì)喻昌的醫(yī)術(shù)大為驚奇，稱之為圣醫(yī)，由此結(jié)緣，多次贈(zèng)詩(shī)、作序，贊美喻昌高尚的品格和精湛的醫(yī)術(shù)。《贈(zèng)新建喻嘉言》中描述了喻昌不就官場(chǎng)，潛心儒、釋、醫(yī)的經(jīng)歷：“公車不就幅巾征，有道通儒梵行僧。習(xí)觀湛如盈室水，煉身枯比一枝藤。嘗來(lái)草別君臣藥，拈出花傳佛祖燈。莫謂石城還遁跡，千秋高獲是良朋?！盵15]135其后，又在《醫(yī)門法律》序言中，記載了兩人探討學(xué)理的經(jīng)過，文中錢氏以佛家比喻醫(yī)家，又以用兵形容診病，贊頌喻昌醫(yī)術(shù)精湛、用藥如用兵，“征君外服儒行，內(nèi)閟心宗，由曹洞五位，君臣旨訣，妙悟醫(yī)理，用以判斷君臣佐使之法。陰病一論，原本四大，廣引三界，臺(tái)宗《地論》之微言，一往參合，所謂如藥樹王遍體愈病者也”[15]716。這篇序言收錄在《牧齋有學(xué)集》中，《醫(yī)門法律》一書幾經(jīng)刊印，反而未曾收錄此文，究其原因，大概與錢氏“貳臣”的身份不無(wú)相關(guān)[16]。

清代著名詩(shī)人、文學(xué)家袁枚與醫(yī)界一貫交好，《隨園詩(shī)話》《小倉(cāng)山房詩(shī)集》中，多次記錄了作者與薛雪、徐大椿、王勛、趙藜村、涂爽亭等眾多名醫(yī)的交往經(jīng)過。袁枚以寫詩(shī)、立傳等方式，記載了與諸多名醫(yī)交游軼事和求診經(jīng)過，這種由病家書寫的醫(yī)療記錄為醫(yī)療社會(huì)史研究提供了不同視角的參考資料。袁枚與溫病名家薛雪的相識(shí)，緣于一次上門施救的經(jīng)歷：袁枚患病不起，薛雪七十歲高齡仍上門施治，診斷后僅用木瓜等簡(jiǎn)單藥物，便有“喉中舒爽、兩目清明”的神效。袁枚深為嘆服，以《病中謝薛一瓢》一詩(shī)稱頌薛雪醫(yī)術(shù)高超猶如神授，醫(yī)名享譽(yù)天下“開口便成天上書，下手不用人間藥”[17]127。“九州傳姓氏，百鬼避聲名”[17]408。袁枚[17]127筆下的薛雪鶴發(fā)童顏、道骨仙風(fēng)，且品性高潔、不徵于仕，“先生七十顏若沃，日剪青松調(diào)白鶴”，“白版數(shù)行辭官府，赤腳騎鯨下大荒”。然而，就是這樣一位技藝高超、聲名顯赫的醫(yī)者，卻“不屑以醫(yī)自見”[18]，更希望世人將自己歸于理學(xué)家的范疇，其孫薛壽魚為祖父向袁枚求寫傳記時(shí)，論及先人成就竟“無(wú)一字及醫(yī)”[17]1552，想必也是履行了薛雪的意愿。思其原因，與華佗所言“本作士人，以醫(yī)見業(yè)，意常自悔”[19]，應(yīng)該是同一種懊悔心情吧。雖有不甘，但面對(duì)“醫(yī)為小道”[20]的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，作為昔日好友的袁枚[17]1552也只能對(duì)著孫輩的薛壽魚發(fā)出“不以人所共信者傳先人，而以人所共疑者傳先人”，“甘舍神奇以就臭腐”。

4 醫(yī)者間的競(jìng)爭(zhēng)與合作

激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，醫(yī)者間同業(yè)相輕的現(xiàn)象非常普遍，經(jīng)常可以在各類醫(yī)案中看到案主為突顯自己的技藝精湛，對(duì)前診醫(yī)家的診療方案品頭論足、多加批評(píng)。對(duì)于這種現(xiàn)象，明代醫(yī)家龔?fù)①t[21]曾加以評(píng)述：“每至病家，不問疴疾，惟毀前醫(yī)之過以駭患者”。清代名醫(yī)薛雪與葉桂的“踏雪齋”與“掃葉莊”之爭(zhēng)，把醫(yī)者相輕的局面推至頂峰，清代陸以湉以傳聞的形式，記載了事件的經(jīng)過：乾隆年間，吳門爆發(fā)瘟疫，葉桂和薛雪同時(shí)供職于政府設(shè)立的救濟(jì)站，遇到一位“身面浮腫，遍體作黃白色”的更夫求診，薛雪認(rèn)為是“水腫已劇，不治”；而葉桂則認(rèn)為是“此驅(qū)蚊帶受毒所致，二劑可已。遂處方與之”。薛雪聽聞后，覺得顏面盡失“為之失色，因有掃葉莊、踏雪齋之舉?！盵22]3這種傳聞源自吳中醫(yī)界，想必葉、薛二人素以盛名相軋而互生齟齬，也并未空穴來(lái)風(fēng)了。醫(yī)者之間的相互傾軋進(jìn)一步延伸到整個(gè)醫(yī)療行業(yè)，個(gè)體醫(yī)者逐漸以門派為依托形成醫(yī)療同盟，在面對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，互相角力，爭(zhēng)奪資源。清代名醫(yī)趙學(xué)敏[23]便指出：“近率以醫(yī)為行業(yè)，謂求富者莫如醫(yī)之一途。于是朋黨角立，趨利若鶩。入主出奴，各成門戶。”

雖然明清時(shí)期的醫(yī)界并未改變醫(yī)療技術(shù)保密、醫(yī)者間相互封閉的狀態(tài)[24]，但醫(yī)者間仍不乏相互合作的機(jī)會(huì)，清代名醫(yī)徐大椿與尤怡的合作經(jīng)歷就被記錄于《洄溪醫(yī)案》中，徐大椿曾將“時(shí)邪內(nèi)陷而呃逆”的病患托付尤怡治療，并告知此為“熱呃”囑咐用“枇把葉、鮮蘆根等清降之品”治療，“尤君依余治之亦痊”[25]384。這種合作的達(dá)成與徐、尤二人素來(lái)交好不無(wú)關(guān)系，不過，在另一例產(chǎn)后腹痛的治療中，徐大椿也邀約經(jīng)驗(yàn)豐富的穩(wěn)婆協(xié)助診斷，取得驗(yàn)效[25]394。也有因傾慕醫(yī)術(shù)而結(jié)成至交的醫(yī)家，如孫一奎在成功治愈痘疹危證的小兒后，受到了出身治痘世家的黃桂峰的欣賞。緣于這次共診經(jīng)歷，黃桂峰為孫氏的醫(yī)術(shù)大為折服，進(jìn)而交往甚密，“桂峰曰∶萬(wàn)全矣！非孫公不能起此病。桂峰由此益昵予，出必聯(lián)舟，歸則同榻，相印正者三年”[1]736-737。

5 病家的知醫(yī)、擇醫(yī)與換醫(yī)

相較醫(yī)者的地位低下，明清社會(huì)的病人不再是無(wú)知、被動(dòng)而等待被解救的角色，而有主導(dǎo)醫(yī)療過程的可能性。在各類醫(yī)案記載中，常能見到醫(yī)者遭病家詰難、屢被更換的困窘場(chǎng)面。這種情況的出現(xiàn)，與醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及有一定關(guān)系。明清時(shí)期印刷市場(chǎng)繁榮，醫(yī)學(xué)書籍大量刊行，具有文化素養(yǎng)的士人階層大多擁有一些普及性或參考性的醫(yī)書。出于對(duì)自身健康的需要或?qū)θ寮沂掠H思想的推崇，部分士人主動(dòng)靠近醫(yī)學(xué)，提高了社會(huì)醫(yī)學(xué)程度也讓病家在面對(duì)疾病時(shí)成為可與醫(yī)生進(jìn)行病情、醫(yī)理討論，從而決定取舍的互動(dòng)者。喻昌曾以三千余字的篇幅，濃墨重彩地記敘了與大司馬王岵翁的論病過程，王岵翁因患“耳鳴”求診于喻昌，喻昌依據(jù)《易經(jīng)》之理論述耳鳴病機(jī)，論理清晰，岵翁頗為認(rèn)可，“見昌執(zhí)理不阿，知為可用”；岵翁又患便秘時(shí)，再次延請(qǐng)喻昌施治，療效顯著，“益加信悅，時(shí)沐枉駕就問，披衷相示”[9]405-408。

除能與醫(yī)者探討醫(yī)理，病家在醫(yī)療過程中擁有擇醫(yī)和換醫(yī)的主導(dǎo)權(quán)。明清時(shí)期請(qǐng)醫(yī)的渠道多為親朋好友介紹，看是否為醫(yī)官、是否有名氣、是否為世代專醫(yī)等。然而，即便是通過各種途徑延請(qǐng)或者慕名求診的病人，在與醫(yī)者的診療意見不合時(shí)，也可能干擾救治過程。如著名醫(yī)案著作《寓意草》中記載了一次尷尬的診療經(jīng)歷，因門人王生的跪請(qǐng)，名醫(yī)喻昌出診了一位患“慢脾風(fēng)”危重患者，判斷患者“脾氣將絕”后，喻氏決定采用峻補(bǔ)的烏蝎四君子湯，又擔(dān)心病家“信不篤而更醫(yī)，無(wú)識(shí)反得諉罪生謗”，特意囑咐要堅(jiān)持服藥，且病人需“七日方醒”。在得到王生“堅(jiān)請(qǐng)監(jiān)督其家，且以代勞，且以壯膽”的保證后，方予以施救。即便如此，在病情逐漸轉(zhuǎn)危為安后，病家卻不認(rèn)同喻昌的診斷，不僅對(duì)用藥大加詰難，還擅自更換了醫(yī)生，導(dǎo)致舊病復(fù)發(fā)，延誤了治療時(shí)間[9]378。王士雄[26]曾遇到過自視知醫(yī)，擅自變更治療方案導(dǎo)致病人死亡的情況，王氏在醫(yī)案中記載了一位許姓咳嗽病人，因聽信涉獵醫(yī)書的朋友的建議，認(rèn)為王士雄開具的滋陰藥“不可過服”，擅自換成溫補(bǔ)藥物，導(dǎo)致舊疾復(fù)發(fā)，終至不治。王士雄對(duì)這種只認(rèn)藥不辨證的行為非常氣憤，在著作中大加感嘆：“世人不辨證之陰陽(yáng)，但論藥之涼熱，因而僨事者多矣！”此類事例在醫(yī)案記載中屢見不鮮，清代名醫(yī)徐大椿對(duì)這種略知醫(yī)理便覺無(wú)所不能，對(duì)醫(yī)者橫加干涉的行為頗為無(wú)奈，他在《醫(yī)學(xué)源流論》中專設(shè)“涉獵醫(yī)書誤人論”一節(jié)，認(rèn)為“人之死，誤于醫(yī)家者，十之三；誤于病家者，十之三；誤于旁人涉獨(dú)醫(yī)者，亦十之三”。更認(rèn)為“醫(yī)非人人可學(xué)”，要想從事醫(yī)學(xué)行業(yè)“必具過人之資，通人之識(shí)， 又能屏去俗事，專心數(shù)年，更得師之傳授，方能與古圣人之心，潛通默契”[25]156-157。然而，即便是聰明敏哲之人，傳習(xí)精深之學(xué)，成為享有一定名望的醫(yī)者后，迫于社會(huì)環(huán)境，在診療中仍難免束手束腳，著實(shí)令人遺憾。

關(guān)于古代病家“擇醫(yī)”與“換醫(yī)”的論述，涂豐恩[27]與王敏[28]則歸結(jié)于醫(yī)患雙方權(quán)利與責(zé)任的博弈。對(duì)于這種博弈，多數(shù)的醫(yī)家持批駁態(tài)度，清代名醫(yī)徐大椿就曾專著“延醫(yī)”篇，對(duì)病家輕信人言，頻繁換醫(yī)的情況加以斥責(zé)“又有與此相反者，偶聽人言，即求一試，藥未盡劑，又易一醫(yī)，或一日而請(qǐng)數(shù)人，各自立說，茫無(wú)主張。此時(shí)即有高明之人，豈能違眾力爭(zhēng)，以遭謗忌，亦惟隨人唯諾而已。要知病之傳變，各有定期，方之更換，各有次第，藥石亂投，終歸不治，二者事異而害同。惟能不務(wù)虛名，專求實(shí)效，審察精詳，見機(jī)明決，庶幾不以性命為兒戲矣！”[25]367

6 醫(yī)患的角力與共榮

隨著社會(huì)文化程度的提高和醫(yī)學(xué)知識(shí)普及，明清時(shí)期的醫(yī)患互動(dòng)從簡(jiǎn)單的求診與施救擴(kuò)展到整個(gè)社會(huì)生活中，形式也日趨深入與多元化。整體而言，醫(yī)者的社會(huì)地位仍沒有得到顯著提高。大量明清文學(xué)作品中塑造的醫(yī)者形象可見一斑，在眾多文人筆下，醫(yī)者被描述成貪圖錢財(cái)、醫(yī)術(shù)低劣，甚至“狗彘之不若”的卑劣之徒，雖然故事的真實(shí)性有待考察，但也能從一定程度上反映當(dāng)時(shí)社會(huì)對(duì)醫(yī)者的不信任[29]。明代官員及詩(shī)人沈一貫[30]在為徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)》所作的序中，對(duì)當(dāng)時(shí)缺乏互信的醫(yī)病關(guān)系作過精辟的論述：“古者人專師，師專法，師秘而不忍傳，學(xué)者久而后可得。然且齋戒以將之，盟誓以信之，誠(chéng)而聽之，終而守之。其治人也，一意攝志，罔敢二三。故病者之聽夫醫(yī)，猶聽神明，正反從逆，惟其所用，至割皮解肌浣腸刳骨不惜，醫(yī)誠(chéng)良而聽之誠(chéng)是也。今醫(yī)師遍天下而不攻，學(xué)者亟求食而不能盡其術(shù)。病者疑信半而姑聽命焉，而又以好全惡危之心待之。病非在皮膚，而效求于旦夕，旦不效旦更，夕不效夕更。而醫(yī)不敢聚毒以盡其技，況敢言割皮解肌浣腸刳骨之難乎？故天下不尊醫(yī)，而醫(yī)亦不自尊”。形成這種互不信任局面的原因，很大程度上是緣于醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療過程的不同判斷，以及對(duì)治療效果的不同預(yù)期?？上У氖牵骄棵芨吹穆曇翡螞]在世人一片跟風(fēng)般的批判聲中。在“醫(yī)為小道”的社會(huì)認(rèn)知中，醫(yī)者自危，“不敢聚毒以盡其技”，甚至一代名醫(yī)華佗也曾發(fā)出“不屑以醫(yī)自見”的感嘆。

在不利的社會(huì)環(huán)境中，醫(yī)者嘗試通過各種途徑扭轉(zhuǎn)局面，他們或潛心醫(yī)道，著書立說渴望成為正統(tǒng)；或通過結(jié)交士人階層，棲身上層社會(huì)以提高自身地位；或結(jié)成醫(yī)界同盟，在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中求得生存。對(duì)患者而言，遇到“良醫(yī)”乃至“神醫(yī)”是關(guān)乎生死的大事。對(duì)于醫(yī)術(shù)精湛、醫(yī)德高尚的醫(yī)者，就算是自視甚高的士人階層也從不吝惜贊美之詞，文壇領(lǐng)袖錢謙益和著名詩(shī)人袁枚屢次為喻昌、薛雪等名醫(yī)賦詩(shī)、作傳，對(duì)其醫(yī)術(shù)、人品稱頌有加。民間百姓則以刻碑贈(zèng)匾、建廟修祠、供為神靈等形式，表達(dá)對(duì)名醫(yī)的崇敬。硯堅(jiān)在《東垣老人傳》中，記錄了被后世稱為“金元四大家”之一的李杲遭遇瘟疫肆虐時(shí)，將創(chuàng)制的特效方撰寫在鬧市的木牌上，供人無(wú)償使用的事跡。時(shí)人用之皆有驗(yàn)效，視李杲為神醫(yī)，并將藥方鐫刻在石碑上，以頌揚(yáng)李氏普濟(jì)眾生的善舉[31]。清代名醫(yī)陸以湉[22]73在《冷廬醫(yī)話》記載了一位錢姓處士，醫(yī)術(shù)精湛，熱心為當(dāng)?shù)馗F人治療，不貪戀錢財(cái)、名望。遇到異鄉(xiāng)富人重金請(qǐng)求出診，便以鄰里孤窮疾病者需要救治，不便離開為由婉拒，故一生名不出鄉(xiāng)里，且清貧如故。歿后，鄉(xiāng)人相傳為土地神，建廟供奉，歷百余年未嘗著靈怪，而禱祠下者不絕。

7 結(jié)語(yǔ)

明清時(shí)期的醫(yī)者將自身學(xué)識(shí)、行醫(yī)經(jīng)歷以醫(yī)論、醫(yī)案等形式保留下來(lái)，用親歷者的視角生動(dòng)詳盡記錄了行醫(yī)生涯中具有代表性的真實(shí)事件。他們以醫(yī)療為媒介，拓展社交領(lǐng)域，廣泛參與到社會(huì)生活中；通過出版論著、以文交友等方式加深了與其他階層的社會(huì)聯(lián)系。醫(yī)案具有敘事性功能，不僅是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，更是反映明清社會(huì)生活的寶貴資料。從醫(yī)案視角探討明清醫(yī)患互動(dòng)，可以豐富現(xiàn)有明清醫(yī)療社會(huì)史研究，為重構(gòu)明清醫(yī)療圖景提供一份真實(shí)的歷史參考。