產科醫(yī)護人員在圍產期死亡事件中不良體驗的應對進展*

宋莉娟 胡捷波 袁長蓉

圍產期死亡(perinatal death)是指在孕28周之后或出生不足1個月發(fā)生的死亡，是突然的、無法預期的、無法解釋的死亡[1]。圍產期死亡包括流產、死胎以及新生兒死亡，被認為是最痛的死亡，對一個家庭來說無疑是一種“毀滅性事件”，也是一個全球性問題[2]。近年來全球圍產期死亡事件的發(fā)生率呈下降趨勢，但其對家庭的影響卻很深遠[3]；且隨著全球出生率的下降，每個家庭新生兒出生數(shù)量也在下降，每一次圍產期死亡事件的發(fā)生都對家庭影響巨大；然而，圍產期死亡不僅對患兒家庭造成影響，也給產科醫(yī)護人員帶來很多不良體驗[1]。

圍產期死亡相關研究起源于西方國家，主要關注患兒家庭在圍產期死亡事件中的不良經(jīng)歷、需求以及心理精神方面的影響，以幫助支持患兒父母滿足需求，順利度過悲傷期和喪親期，而忽視了圍產期死亡照護對產科醫(yī)護人員造成的不良體驗[4]。2014年，世界衛(wèi)生組織提出保護母嬰圍產期安全，消除歧視和虐待，自此，關于圍產期死亡的家庭支持和產科醫(yī)護人員支持性研究逐漸得到關注[5]。國外相關研究較多，我國對該領域的研究尚處于探索期。本文就國外產科醫(yī)護人員應對圍產期死亡事件的不良體驗與需求進行總結，以期為我國該領域研究提供借鑒。

1 產科醫(yī)護人員在圍產期死亡照護體驗的影響因素

產科被認為是一個偶然或不經(jīng)常發(fā)生死亡的科室，因此，從事產科工作的助產士、醫(yī)生、護士往往成為“喪親護理、臨終護理”研究忽略的群體[6]。然而正因為圍產期死亡發(fā)生的突然性和偶然性，從事產科的醫(yī)護人員面對的壓力和挑戰(zhàn)也更大，死亡帶來的悲傷也更嚴重和復雜[7]。而影響其體驗和感受的因素主要包括個人因素和文化背景因素。

1.1 個人相關因素

臨床工作經(jīng)驗、工作職位、年齡、溝通技巧、專業(yè)知識、培訓經(jīng)歷、他人的支持，以及個人或職業(yè)中曾經(jīng)歷死亡的情況等都是影響產科醫(yī)護人員應對圍產期死亡事件的個人因素[8]。文獻顯示，應對死亡經(jīng)驗缺乏、醫(yī)護人員的年齡與分級相對低、缺乏喪親護理的知識與培訓經(jīng)歷、缺乏同事和單位支持、個體信心不足等都是導致負向情緒或嚴重不良體驗的主要因素[9-10]。Bandura自我效能理論提出個體執(zhí)行任務的經(jīng)歷會增強個體執(zhí)行任務的自信心[11]。這也解釋了為什么臨床經(jīng)驗豐富、職位高、之前有死亡經(jīng)歷的醫(yī)護人員在應對圍產期死亡事件時的體驗或感受會相對好一些。有些有經(jīng)驗的護士會主動將自我與圍產期死亡家庭隔離，保持情緒的獨立，以避免悲傷情緒的影響，做到自我保護，反而一些年輕的工作人員相對經(jīng)驗較少，經(jīng)歷死亡時間機會較少，自信心不足，因此，負性情緒和體驗會更多[12]。

但也有一些特殊情況發(fā)生：一些經(jīng)驗越豐富的醫(yī)護人員在面對圍產期死亡事件時，內疚感越強烈，也可能出現(xiàn)一段時間的情緒崩潰，安寧療護專科護士也有類似問題。而一些高年資醫(yī)生的內疚感可能源于他們對先進醫(yī)療技術的期望和既往經(jīng)驗，因此，會對自己產生內疚和不足的感覺[13-15]。由此可見，影響產科醫(yī)護人員不良體驗的自我效能因素是綜合的，而非單方面的。

1.2 文化背景因素

文化對悲傷的表達和態(tài)度具有重要影響，文化背景是影響人們對死亡認知的重要因素，尤其是圍產期死亡[8]。中國傳統(tǒng)文化中，死亡是一個禁忌話題，是一個家庭的私密事件；甚至有觀點認為圍產期死亡是因為母親未能盡到照護胎兒或孩子的責任，從而受到譴責，因此，醫(yī)護人員更加無法公開表達他們關于胎兒死亡的感受或態(tài)度[16]；同樣的現(xiàn)象也發(fā)生在日本，醫(yī)護人員無法表達自己對圍產期死亡事件的真實情緒，卻必須為喪親父母的悲傷情緒作出正確合理的回應[17]；而在歐美等西方國家，醫(yī)護人員則可以更自由地表達個體情緒、溝通交流，積極發(fā)現(xiàn)悲傷的原因，并為喪親家庭提供適宜的照護措施[11,14]。這與東西方文化背景差異有關。

文化是一個相對寬泛的概念。Leininger[18]在跨文化理論中指出：一個人的經(jīng)歷和隨之而來的行為受社會結構和文化因素影響；應重視不同文化背景對醫(yī)護人員經(jīng)歷和需求的影響，圍產期死亡照護的產科醫(yī)護人員也不例外。文獻顯示，影響產科醫(yī)護人員對圍產期喪親護理積極態(tài)度的因素包括所在地區(qū)的醫(yī)院政策制度、醫(yī)護人員的宗教信仰、接受喪親護理培訓等[16]。Chan等[19]對新加坡、中國香港和濟南的醫(yī)護人員關于圍產期喪親護理態(tài)度的調查研究顯示，我國濟南市護士對喪親護理的態(tài)度最積極正向，其次是新加坡，最后是我國香港地區(qū)；分析這三地的文化背景、醫(yī)院政策、醫(yī)護人員的宗教信仰、接受的喪親護理培訓等均不同。地域文化也是文化因素之一。

2 產科醫(yī)護人員在圍產期死亡事件中的不良體驗

產科醫(yī)護人員在為圍產期死亡家庭提供支持性護理服務過程中，面對突如其來的死亡事件，往往也給自身帶來很多不良體驗，甚至造成深遠影響。文獻顯示，產科醫(yī)護人員中，35%的護士報告具有一定的工作壓力，33%的助產士有創(chuàng)傷后應激障礙的經(jīng)歷，甚至近乎崩潰；75%的醫(yī)生在照護圍產期死亡家庭時有情緒創(chuàng)傷的體驗，甚至10%的醫(yī)生曾考慮放棄從事產科工作[20-22]。這些不良體驗也給醫(yī)護人員造成較大的身心壓力，有醫(yī)生認為死胎帶來的創(chuàng)傷低于新生兒死亡的創(chuàng)傷，然而當照護圍產期死亡的父母時，很多醫(yī)生和助產士仍會發(fā)生頭痛、疲乏、易怒、喪失感以及全身慢性疲勞癥等身體不適現(xiàn)象[14]；嚴重者甚至希望輪崗輪班、希望得到休息，甚至希望離開產科工作；更有些人幾年之后仍清楚記得那些發(fā)生圍產期死亡的父母，仍會分享這種經(jīng)歷[20]。這些不良體驗嚴重危害了醫(yī)護人員的身心健康，也影響了其對職業(yè)的積極性和職業(yè)態(tài)度。若不及時疏導緩解，可能造成更多更嚴重的后果。

死胎被醫(yī)護人員認為是最難處理的事件，每個人面對死胎的反應各不相同，提供的照護服務也就不同，且圍產期死亡照護被認為是醫(yī)療-法律的雙重責任，這也增加了醫(yī)護人員的心理負擔[23]。Ben-Ezra等[24]對產科護士和助產士的調查顯示，圍產期死亡暴露的醫(yī)護人員心理癥狀發(fā)生率明顯高于非暴露的醫(yī)護人員。每個人悲傷的感受不同，應對機制不同，產生的癥狀也不同。

面對或經(jīng)歷圍產期死亡事件，產科醫(yī)護人員往往會有未做好準備應對、內疚、自責、抑郁，無法面對內心的矛盾和沖突等心理和情緒反應[10,25]；Ellis等[22]的研究顯示，醫(yī)護人員對圍產期死亡事件的情緒控制、知識和系統(tǒng)化照護服務提供時有困難；很多醫(yī)護人員往往集中于“任務”本身，將自我與家屬“隔離”，以逃避自身壓力；也有醫(yī)護人員有失落感和不知所措、害怕與無助感。Fenwick等[26]研究發(fā)現(xiàn)，關于圍產期死亡照護服務要求，助產士最滿意的是與喪親家庭保持聯(lián)系、反映他們的個體化需求并為其提供支持性照護，最不滿意的則是被要求為圍產期死亡家庭提供喪親照護，并與喪親的母親保持開放的、持續(xù)的溝通，這一定程度也反映助產士本身的無助和無力感。更嚴重者，經(jīng)歷圍產期死亡事件后，很多護士呈現(xiàn)高水平的心理癥狀，如創(chuàng)傷后應激障礙、抑郁、近乎崩潰，甚至一直難以忘記等；極少數(shù)人員希望盡快離開工作崗位[24,27]。這些不良反應不僅嚴重影響產科醫(yī)護人員的心理健康，也嚴重影響了其工作積極性、工作質量以及職業(yè)穩(wěn)定性。

反之，有極少數(shù)醫(yī)護人員在面對圍產期死亡照護時會出現(xiàn)積極正向的情緒反應和有意義的體驗。他們感受自己能為圍產期死亡家庭提供最大的支持和幫助時，會很有成就感[6]。他們感覺自己與患兒家庭是聯(lián)系在一起的，為了保持自己的積極正向情緒，他們會采取一些方法讓患兒家庭專注于未來，以“合理化”自己的想法，讓自我舒適，甚至有一定的成就感[22]；然而這種“合理化”并不一定會得到患兒家庭認可，有父母認為醫(yī)護人員忽視了孩子的“存在”和“價值”，未能理解他們的悲傷情緒；因此，醫(yī)護人員應在幫助喪親父母保留孩子“存在”記憶的基礎上，盡可能幫助父母將注意力集中在未來，這是一種因醫(yī)患角色不同產生供需矛盾的體現(xiàn)，也成為絕大部分醫(yī)護人員難以達到的“正性情緒體驗”。

3 產科醫(yī)護人員應對圍產期死亡事件的措施

3.1 教育培訓

專業(yè)的培訓和教育課程對提高產科醫(yī)護人員圍產期死亡事件應對能力非常重要，也是醫(yī)護人員需求較高的應對措施之一。長遠來看，醫(yī)學院校應在護理、助產和臨床專業(yè)課程設置中增加關于圍產期死亡和喪親護理的課程[13-17,19,22,25-26]；在醫(yī)學生臨床實踐之前開展相關知識與技能的培訓，提高學生對圍產期死亡事件的認知，樹立正確的職業(yè)態(tài)度，掌握與圍產期死亡家庭的溝通技巧，減輕焦慮恐懼情緒，增強自信心，做到前饋控制。短期而言，為緩解臨床醫(yī)護人員的工作困境、提高應對能力，通過開展關于死亡與悲傷主題的繼續(xù)教育項目，提供必要的知識支持是快速而有效的教育措施，如喪親教育項目、以喪親護理為主題的正式和非正式的總結分享會等[28-29]。

關于培訓課程內容的需求包括圍產期的喪親護理、圍產期的喪親溝通交流技巧、文化照護、自我保護性分享、經(jīng)驗交流與學習等[13-17]。對培訓課程形式的需求主要是經(jīng)驗分享法[19-22，25-26]，如在培訓課程中邀請曾經(jīng)歷喪親的家庭現(xiàn)場分享需求和體驗；或采用多媒體技術邀請喪親家長和有經(jīng)驗的醫(yī)護人員以錄音、錄像的方式分享經(jīng)驗；通過分享發(fā)現(xiàn)他們未被滿足的需求，有助于解決照護者和被照護者之間的供需矛盾，從而幫助醫(yī)護人員有針對性地從“患者”立場出發(fā)提供幫助和支持，對醫(yī)患雙方都是一種正向改善。另外，也可采用標準化病人情景模擬的教學方法，讓學員在課堂中模擬實踐，既解決了床邊教學帶來的倫理困擾，又能讓學員在仿真情境中獲取學習經(jīng)驗，從而減輕臨床直面圍產期死亡事件時的緊張焦慮情緒[1]。

3.2 制度保障

通過設立專門的支持性組織或機構，制定相關的政策制度提供支持。文獻顯示，不同的圍產期實踐經(jīng)歷對助產士有不同影響，其中一個重要原因就是制度或體制缺乏，這是增加產科醫(yī)護人員心靈創(chuàng)傷和人員流失率的主要因素[2,9,23,26,30]。例如，產科醫(yī)護人員有參與相關?？频恼n程教育或培訓的需求，但可能會因為工作時間、政策制度等問題導致無法保障，從而給其帶來很多不良體驗，進而影響人員穩(wěn)定性。另外，制定相關政策制度應充分考慮個人和文化因素的影響，允許產科工作人員有一定程度、合理化的脆弱情緒，在照顧喪親家庭時可適當采用輪崗輪班制度，為產科醫(yī)護人員提供疏解悲傷情緒的時間和空間?；蛘咭恍┽t(yī)療機構在崗位安排中可考慮彈性工作制度，為一些受情緒影響較大的產科醫(yī)護人員提供換崗機會，也可適當安排經(jīng)驗豐富的產科醫(yī)護人員承擔圍產期喪親照護工作，對照護和被照護雙方都有幫助，有助于促進產科醫(yī)護人員的身心健康[2,9,23]。

3.3 社會支持

社會支持對提高產科醫(yī)護人員應對圍產期死亡事件的能力亦很重要，可以來自多個方面：高年資、經(jīng)驗豐富的人員帶教指導低年資人員、與同事分享工作經(jīng)驗、多學科團隊合作，以及來自家庭和朋友的支持等都屬于社會支持范圍[9-10,12,17,26-27]；另外，與喪親事件家長進行非正式的溝通交流，確認需求和服務，從家長的體驗和經(jīng)歷中獲取工作經(jīng)驗等也是對醫(yī)護人員的一種社會支持[2,14]。

3.4 其他

臨床工作中，護士和助產士陪伴照護圍產期喪親家庭的時間相對醫(yī)生較多，需要更多關注和支持，但醫(yī)生也有相似經(jīng)歷和需求，同樣需要支持和幫助[14,22]。除教育培訓、政策制度保障、社會支持之外，個體應對不同的心理和身體癥狀，也會采取適合自己的個性化應對方式，如與同事朋友交流、運動、祈禱、旅行、專注于某項照護任務(如為寶寶洗澡、穿衣)等[22]；陪伴、傾聽、洗禮、提供紀念品、參加葬禮等也是一種有效的應對方式；有護士和助產士認為參加寶寶的葬禮是一種經(jīng)歷、一個事件的結束，對自身情緒緩解很有意義[11]。而祈禱、與同事交流是西方國家醫(yī)護人員應用較多的方法，祈禱被認為是最重要的應對技巧之一[8]；亞洲護士，尤其是日本，更希望隱藏自己的真實感受，這也進一步證實了個體選擇的應對方式因人而異、因文化背景而不同[27,30]。

4 結語

圍產期死亡事件雖然發(fā)生率不高，但對患兒家庭和產科醫(yī)護人員都造成了身心不良體驗，甚至更深遠的影響。應對圍產期死亡事件，必須引起社會和醫(yī)療機構的重視，采取全方位措施滿足產科醫(yī)護人員的需求，提高其應對能力。個體選擇不同應對方式與以問題為中心的外部應對思路和以情緒為中心的內部應對思路有關；而要真正提高內外應對能力，改善不良體驗，必須將文化因素與教育項目相結合，充分考慮圍產期死亡事件的家長和醫(yī)護人員雙方的需求[19]，最終解決供需雙方的問題。