論醫(yī)學仁愛的條件性與有限性

嚴金海 黎可盈 高 婧 艾勇琦

1 關于醫(yī)學道德性質判斷的常見命題

在中國醫(yī)學道德文化的語境中，關于醫(yī)學道德性質判斷，有一個常見的命題，即醫(yī)學“大愛無疆”，是“仁心仁術”，具有“大愛”“仁愛”的美德特性，而且被賦予為醫(yī)學的本質特征。這類表述明顯屬于醫(yī)學道德性質判斷的美德論范疇?！按髳邸被颉叭蕫邸庇袃芍睾x：一是超越個體之自愛，在行為表現方面非自利而是利他；二是有別于親子之愛、兩性之愛、朋友鄉(xiāng)情之愛，屬于對人類其他個體甚至是自然萬物的泛愛。與此相關，關于從事醫(yī)學活動的職業(yè)人員，即醫(yī)務人員，引申出一個特殊的、具有強烈道德褒義的稱謂——“白衣天使”“白衣戰(zhàn)士”。

最典型的論述舉例如下：隋唐之際孫思邈[1]在《備急千金要方》的“大醫(yī)精誠”中指出：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想，亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命。見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避崄巇、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。如此可為蒼生大醫(yī)，反此則是含靈巨賊?！睂O思邈將佛教普救眾生、眾生平等的觀念作為醫(yī)學道德基礎，奠定醫(yī)學的最根本哲學起點。在為醫(yī)的終極目標設定方面，孫思邈甚至超越了“仁”與“圣”的境界，歸入“空”與“佛”的境界，賦予醫(yī)學道德無限的性質。

北宋范仲淹有著名的“不為良相，便為良醫(yī)”之說。“范文正公微時，嘗慷慨語其友曰：吾讀書學道，要為宰輔，得時行道，可以活天下之命；時不我與，則當讀黃帝書，深究醫(yī)家奧旨，是亦可以活人也?！盵2]“活人”之論，反映儒家以天下為己任之道德追求。

明裴一中[3]《言醫(yī)·序》所言：“學不貫今古，識不通天人，才不近仙，心不近佛者，寧耕田織布取衣食耳，斷不可作醫(yī)以誤世！醫(yī)，故神圣之業(yè)，非后世讀書未成，生計未就，擇術而居之具也。是必慧有夙因，念有專習，窮致天人之理，精思竭慮于古今之書，而后可言醫(yī)?！迸嵋恢袑⑨t(yī)學概定為“神圣之業(yè)”，表達了醫(yī)學職業(yè)理想的恢弘，給予醫(yī)學一個不可能完成的義務。世界上沒有神仙皇帝，所以不存在完全滿足的可能。其現代表述是醫(yī)學泰斗裘法祖的名言：“德不近佛者不可以為醫(yī)，才不近仙者不可以為醫(yī)?！?/p>

與孫思邈和范仲淹有所不同，裴一中認為研習與踐行醫(yī)學應有的品性，除了德性之外，還提出了“才近仙”的另一個要件。換言之，醫(yī)生一職，不僅需要道德高尚的品質前提，而且需要智慧過人的智力條件。

這一基于儒家倫理的理想醫(yī)德要求在現代中國的醫(yī)德基本原則中被繼承與體現。例如，20世紀80年代確定的“社會主義醫(yī)德基本原則”是：“防病治病，救死扶傷，實行社會主義醫(yī)學人道主義，全心全意為人民身心健康服務?！睂Υ?，在國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃教材的相關章節(jié)中，梁莉有一個解釋：“‘全心全意’是醫(yī)學道德的基本要求，要求醫(yī)務人員投入全部精力，毫無保留地救助患者。敬畏生命、珍愛身體、追求健康，維護生命的尊嚴、理解患者的痛苦、尊重患者的權利，對患者的身心健康要給予極大的同情和關愛。”[4]可見，從美德論角度看，“仁愛”既是醫(yī)學道德理想又是醫(yī)學道德底線。

關于這一現象實際存在的最常見證明法是舉例法，如某個醫(yī)生對某個患者的特別關愛，或者是某個確實有著非常典型的職業(yè)道德的模范人物。但是舉例法存在著方法論缺陷?！霸卺t(yī)務人員之中確實存在著道德水平與人生境界異于常人的楷模。這類楷模對醫(yī)學和患者有著非一般的熱情，是一個完美醫(yī)務人員，其工作表現得到了廣泛的社會認同。按照正態(tài)分布理論，也有少數醫(yī)務人員達不到基本的職業(yè)要求。但從現實情況看，大多數醫(yī)務人員，與其他行業(yè)的工作者一樣，以完成本職工作為己任。如果以楷模或者以患者的全部希望為標準，關于大部分醫(yī)務人員工作的評價肯定不完美，但卻符合其職業(yè)的基本要求。”[5]147-148

那么，醫(yī)學在真實的生活中真有如此的表現嗎？醫(yī)務人員、醫(yī)學行業(yè)，真的能夠完全實現“大愛”嗎？該命題在內涵、外延、邏輯論證、實際狀況、約束條件等有條件和限定嗎？如果基于人類社會發(fā)展分工形成的醫(yī)學，作為一個行業(yè)、一種職業(yè)是“大愛”“泛愛”，那么人類社會的其他行業(yè)和職業(yè)，如農人、匠人的職業(yè)行為能夠同樣賦予“大愛”“泛愛”的特征嗎？其間有什么區(qū)別嗎？

2 醫(yī)學中仁愛的條件性

2.1 個體自愛與愛他人的關系

雖然人類社會中有個體為他人犧牲的案例，但不能否認生命的基本特征是珍惜愛護個體生命，每個個體都有自愛情感，表現為躲避危險、有病時自助或/和求助、自我保護等外在行為。

醫(yī)學表現為關注與幫助他人，確實有愛護他人的情感及其支配下的行為?！洞筢t(yī)精誠》將其上升為醫(yī)學道德的核心要求，“若有疾厄來求救者……不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命……一心赴救，無作功夫形跡之心”。孫思邈提倡的理念是：當自愛與愛他、醫(yī)生利益與患者利益出現沖突時，醫(yī)生應該采取的態(tài)度及其職業(yè)行為是超越小我，犧牲自己以成全他人。

在新冠肺炎流行期間，這一道德要求的內在矛盾充分表現出來。在該病流行早期，世界多國都由于缺乏防護設備與措施，大量醫(yī)務人員被感染，導致局部地區(qū)的醫(yī)療系統(tǒng)崩潰，結果是所有患者和全社會都陷入險境[6]。可見，醫(yī)生的自愛及其表現——自我保護，是實現愛他人的前提與條件。提倡“大愛”不錯，但如果真要求醫(yī)務人員完全實現“大愛”理想、踐行“大愛”行為，將致全社會于水火。

此外，“大愛”應該是針對且施與所有人，即醫(yī)務人員也包括在內。如果要求醫(yī)務人員以犧牲的方式實現人間“大愛”，此非完美而是有缺陷的“大愛”，是社會對醫(yī)務人員的非人性要求。

2.2 醫(yī)學對社會成員的選擇性幫助是常態(tài)

自從醫(yī)學出現之后，在特定的時間和空間范圍內，從沒有同時滿足族群或全社會所有有需要個體的醫(yī)學需求。在現實生活中，無論是戰(zhàn)場上輕重傷員的救治制度安排，還是等待器官移植患者排隊打分的器官分配制度、醫(yī)療資源的優(yōu)先使用次序規(guī)定等，都基于不可能滿足社會的全部醫(yī)學需要的現實，即選擇性幫助是常態(tài)。在此次新冠肺炎流行期間，很多國家都提出有限的呼吸機的使用原則：如果老年人和年輕人都需要呼吸機時，優(yōu)先選擇年輕人。

當面臨選擇時，其醫(yī)學道德起點絕對不是“大愛”，不是人人平等與公平，而是精心的算計，即眾多有需要的個體之間，計算出誰有優(yōu)先權。此時的醫(yī)學道德標準就是關于有限的醫(yī)學資源能夠最大化利用的考量及其結果，標準基于是否符合大多數人的利益。當然，現實生活中，還經常出現違背公平道德原則的算計及其驅使下的行為。從現狀看，世界各國、不同文化、每個歷史階段，都認同與接受選擇性幫助的態(tài)度與措施。雖然有批評的聲音，但從沒能阻止其實施。

2.3 人類的利他行為表達有諸多影響因素

素昧平生的人之間表達出來的有所犧牲、不求回報、有利他人的關愛行為，屬于“仁愛”，支配的行為為利他行為，其背后的情感就是愛他人、愛同類的“大愛”?，F代心理學的實證研究表明，人類的利他行為受諸多條件約束，并非時刻不受限制地展現。

高憲芹[7]總結相關的研究后指出：“影響利他行為的主客觀因素比較多，主要歸納為以下四點：(1)利他者自身因素，包括年齡、性別、宗教信仰、認知因素、情緒因素等；(2)利他行為的情景因素，包括旁觀者效應(觀眾作用、示范作用和責任分散作用)、榜樣作用、時間壓力等；(3)受助者特征，包括受助者的性別、年齡和相似性等；(4)社會文化特征。利他行為作為一種社會行為，也必定受制于一定的文化背景的行為規(guī)范和價值規(guī)則。”

在多數真實情況下，醫(yī)務人員的行醫(yī)行為屬于親社會的職業(yè)行為。只有在少數情況下，醫(yī)務人員的行醫(yī)行為屬于需要付出代價且不求回報的純粹利他行為，如義診。

利他行為的持續(xù)需要社會制度的建設。父母付出心血撫養(yǎng)后代，實質是幫助自己的基因傳承創(chuàng)造條件。無私地幫助他人且沒有回報，對個體的生存與基因傳承不利；但在人類歷史上，利他行為持續(xù)存在。按適者生存理論，無私的行為應該被自然選擇淘汰。應該被淘汰卻持續(xù)存在，即所謂的達爾文悖論。社會性動物進化出的化解之道是：社會回饋那些無私的人或者是他們的親戚，以確保利他基因的流傳[8]。簡言之，“好人有好報”的制度設計，如獎勵道德模范、撫育烈士后代等，是一種有利于利他行為的選擇機制。儒家關于此事的觀念以孔子分別對兩位學生利他行為的評鑒而有所體現?！棒攪?，魯人為人臣妾于諸侯，有能贖之者，取其金于府。子貢贖魯人于諸侯，來而讓不取其金?？鬃釉唬骸n失之矣。自今以往，魯人不贖人矣。取其金則無損于行，不取其金則不復贖人矣?！勇氛缯撸淙税葜耘?，子路受之?？鬃釉唬骸斎吮卣缯咭??！盵9]

3 醫(yī)學中仁愛的有限性

3.1 醫(yī)學人力資源的有限性

在所有的醫(yī)療資源中，無論是個體還是群體，醫(yī)務人員這類人力資源的有限性具有特殊性，具體表現在三個方面。

一是人力數量有限。從社會資源分配角度看，某個時期從事醫(yī)學學習和醫(yī)學活動的人才有限。從人才培養(yǎng)角度看，醫(yī)務人員，尤其是優(yōu)秀的高質量的醫(yī)務人員培養(yǎng)不易，不僅時間周期長，而且所費不菲；醫(yī)務人員的數量很難像某些行業(yè)，在短時間內迅速補充擴張。因此，加強對醫(yī)務人員的保護，避免新冠疫情期間大規(guī)模醫(yī)務人員感染，醫(yī)療資源被擠兌現象的再次發(fā)生，需要制度設計與改革。

二是人力時間與精力有限。對每一個醫(yī)務人員而言，其總的時間和精力有限。經過在家庭、休閑、工作等事項之間的分配，其投入工作的時間和精力有一個限度。在工作中超極限的時間和精力投入應該是偶然現象而不能是常態(tài)。由于醫(yī)學活動屬于高度消耗精力的腦力勞動，而且容錯性低，客觀上也不容許極端的工作方式。

三是情感投入有限。孫思邈提出“若有疾厄來求救者……皆如至親之想”要求，現代則蘊含在一個“把病人當親人”口號之中。生物自然進化中賦予人類多種自然情感，如基于性的愛情、基于血緣的親情、基于相互熟悉與幫助的友情、基于共同生活與文化的鄉(xiāng)情等。不同的情感與行為，需要主體付出的精力與時間存在著差別，儒家將其概括為“愛有差等”。如果在職業(yè)活動中總是需要投入高的情感水平，除了違背人的自然本性之外，將出現兩個后果：一是影響其生活其他方面的情感投入，影響其家庭、休閑等生活；二是會導致高情感投入的醫(yī)務人員較快地出現職業(yè)情感枯竭現象，因身心俱疲厭惡職業(yè)活動甚至退出職業(yè)生涯。

3.2 醫(yī)學科學知識和技術能力的局限性

醫(yī)學人才的最重要特征是其具備相應的專業(yè)知識和能力。雖然人類的醫(yī)學知識技術已經取得巨大進步，但是并不能完全滿足人類的健康需求，具體體現在：一是仍然存在著相當多的未知領域。現代醫(yī)學科學遠未提供關于人類健康的全部知識，如處于運行狀態(tài)的大腦的內部精細結構與功能、某些疾病的發(fā)病原因。二是雖然已經擁有了相關的知識，但缺乏相應的技術手段，如人類已經知道新冠肺炎由新冠病毒引起，可目前沒有發(fā)現有效控制新冠肺炎的技術手段。三是既有知識和技術手段在世界范圍內存在著梯度分布現象。不是世界上的每一個有需要的人都能夠快速、方便地獲得所需要的最新知識與技術。四是理解與使用所需要的醫(yī)學知識和技術，需要具有相應的知識與技術背景，存在著知識技術鴻溝現象。缺乏系統(tǒng)訓練的外行，很難在短時間內達到專業(yè)理解水準，更別說恰當地應用相應的技術。而且，隨著現代醫(yī)學科學技術分工的逐步細化，即使在醫(yī)學科學共同體內部，不同學科、專業(yè)、科室之間，隔行如隔山，同樣存在著知識技術鴻溝現象[5]147。

概括而言，從現代醫(yī)學具備的實際能力看，醫(yī)生控制疾病的水平分三個等級：有時候醫(yī)生確實能夠治愈某些疾病，如肺結核、骨折等，但并不太多。有時候能夠給予治療，即能夠控制疾病的發(fā)展與嚴重程度，讓患者帶著疾病生活，如糖尿病。有時候面對患者卻無計可施、無能為力，如癌癥晚期患者。非嚴格統(tǒng)計意義上的說法是：1/3的疾病可以治愈、1/3的疾病可以控制，1/3的疾病無能為力。這是現代醫(yī)學對疾病控制能力與程度的現實狀態(tài)。

在公共關系構建過程中，醫(yī)學行業(yè)多言及醫(yī)學的成功與成就?？梢钥隙ǖ卣f，近現代醫(yī)學確實取得巨大進步。但今天的醫(yī)學水平，絕不是一蹴而就的。相反，醫(yī)務人員和全社會是在摸索、試錯、誤打誤撞、犯錯誤的過程中，經過許多醫(yī)務人員和患者甚至是健康人付出或大或小的代價，有時還是生命代價，才逐步走到今天的水平。如埃加斯·莫尼茲曾因發(fā)明前腦白質切除手術獲得過諾貝爾獎，但實際上該手術除了導致受術者大腦損壞之外，根本沒有任何效果[10]。

當缺乏基本的解除生理心理痛苦的知識技術時，當醫(yī)學采取錯誤甚至有害的方式干預人體健康狀態(tài)時，談論“醫(yī)學的大愛”，就與人與人之間基本的關心和幫助混為一談，將好心和好結果混為一談。

這是醫(yī)務人員或人類才智有限的必然結果。今天的醫(yī)學仍有很多知識的盲區(qū)、技術的缺乏與禁地。知識和技術的不足，不是醫(yī)學領域獨有的現象，而是人類共同的問題。

3.3 共情及其兩面性

在中國醫(yī)學人文領域，目前敘事醫(yī)學方興未艾。敘事醫(yī)學可分為醫(yī)生(醫(yī)務人員)敘事和患者(患者家屬)敘事兩類。真正對改善醫(yī)務人員行醫(yī)行為道德水準的敘事，是醫(yī)生進入患者及其家屬敘事境地，從而進入患者及其家屬的內心世界，與服務對象產生情感共鳴，通過轉換角色，實現設身處地、身臨其境的情感喚醒目的，啟發(fā)醫(yī)務人員進入患者及其家屬的準確體驗和認知的境地，促發(fā)有針對性的關注患者內心世界的及其促動下的幫助行為。

共情是人類的基本能力，每個人都具備這個能力。對患者苦楚在情感和看法方面感同身受，并激發(fā)同情與幫助、關心行為，就是共情。共情是人類醫(yī)學起源的動力之一。文學、敘事學、藝術都是喚醒人類共情的有效方式。但是從心理學研究和生活實際狀態(tài)看，共情分為兩類，即正性的共情和負性的共情[11]。正性的共情，促使共情者對共情對象產生接近、友愛、幫助的情感、認知及其支配下的善行。正性的共情一般發(fā)生在雙方處于合作或至少是非沖突或非競爭狀態(tài)的情境中。如果雙方的關系處于競爭、對立等相互沖突的情形，負性的共情將被激發(fā)，基于對方不希望被置于某種不利境地的共情，推動單向或雙向的仇視與加害情感、認知及其支配下的行為。人類社會中并不罕見的惡行，正是以負性的共情為內在心理基礎。媒體報道的某醫(yī)院手術臺上加價事件，就是負性共情的表現。手術進行過程中，當醫(yī)方提出加價要求時，患者的情緒與認知反應，所能引發(fā)的最大可能行為就是刷卡交款[12]。

可見，體現仁愛的正性共情并非隨時隨地產生與迸發(fā)。

3.4 其他醫(yī)療資源的稀缺性

社會之所以實際采取選擇性幫助的功利主義道德觀念與行為，源于一個根本性問題：任何社會、家庭、個體，在特定時期，能夠投入醫(yī)療的資源有限，人、財、物、時間，無不如此。除核心的人力資源有限之外，其他醫(yī)療資源的稀缺性也是常態(tài)。此外，醫(yī)學面臨和處理的卻是存在無限需求的健康，甚至是生命永續(xù)。

當資源有限與無限需要之間產生沖突時，此時人類需要考慮的問題是人類種族的有效延續(xù)問題。換言之，如果選擇對種族延續(xù)更有利，那么這個選擇就是合乎道德的。如女士優(yōu)先的道德風尚，所對應的是男性優(yōu)先傳統(tǒng)。如果從人類繁衍的角度看，真正決定人類種族延續(xù)的因素是適合生育女性的絕對數量，而不是男性的絕對數量。正是如此，女士優(yōu)先成為兩性生存機會選擇的道德判斷新標準。

由資源有限決定的選擇性醫(yī)療的常見的標準有患者年齡、病情輕重程度、治療方法的有效性、可延續(xù)壽命的長短、在家庭和社會中的地位與貢獻等。

4 回歸醫(yī)學職業(yè)德性

4.1 醫(yī)學德性隱喻祛魅

孟子指出人有“是非之心”，王陽明主張人有“良知”且能“致良知”。作為社會性動物，人類在進化過程中獲得了評價他人道德和智力的能力。如果評價結果是被評價對象是善良與聰慧的，那么與其合作；如果被評價對象是狡猾且愚笨的，那么遠離他或利用他就成為不二選擇。最詭異的問題出來了：每個人在評價他人的同時，也具備了評價自己的道德和智力水平的能力，其結果一般是自己的道德是高尚的、行為是善良的、看法是正確的、作為是有效的。如果自我評價是不道德、愚笨的，那么自己會討厭、憎惡自己，從而引發(fā)極端的心理痛苦。所以常見的自我評價有偏頗，且偏向自我拔高一端。所謂的自我拔高，表現為道德自負、自作聰明。

這一現象不僅在個體自我評價時如此，在職業(yè)行業(yè)評價時也是如此。原因很簡單，如被廣為流傳的藥店對聯(lián)“但愿世間人無病，何惜架上藥生塵”，如果所言為真，除了慈善事業(yè)之外，該店如何生存呢？就是純粹的慈善事業(yè)，其用于慈善活動的資源也應有出處。對出于職業(yè)分工的職業(yè)行為及其背后的內在促動情感，《韓非子·備內》有準確的論述：“故王良愛馬，越王勾踐愛人，為戰(zhàn)與馳。醫(yī)善吮人之傷，含人之血，非骨肉之親也，利所加也。故輿人成輿，則欲人富貴；匠人成棺，則欲人之夭死也。非輿人仁而匠人賊也，人不貴則輿不售；人不死則棺不買。情非憎人也，利在人死也?！盵13]

如果真賦予醫(yī)學“大愛”的道德性質，同時就賦予了醫(yī)學與醫(yī)學行業(yè)無限的責任?？墒?，作為人類的創(chuàng)造性活動及其結果，醫(yī)學確實受知識與能力、資源等條件限定，作為有限。這一“大愛”屬性為醫(yī)學帶來不可克服的沖突，將置醫(yī)學于動輒得咎，成為真正如履薄冰、如臨深淵的行為。

此外，在醫(yī)學“大愛”的名義下，醫(yī)學界就獲得了某種便利，即“大愛”成為施行自己或小團體的利益或追求的遮羞布，而該行為卻帶給行為對象以苦難甚至是危害生命。其具體表現有：施與自認為有效但實際上有害的治療，自古至今數不勝數；另一典型表現是利用活人進行危險甚至有害的醫(yī)學試驗。

在這種情形中，人的是非之心何在呢？其是非之心并未失去，而是其內心出現了詭異的自我辯解[14]，即如果某個人或其參與的組織真有惡行蠢舉，造成人類其他個體甚至是整體的危害，與其良好的道德和智力評價相沖突時，在內心深處會為自己的惡行蠢舉找出特殊的理由，將自己還原成為良善之人、聰明之輩。例如，利用活人做不安全、違背倫理的研究，是為了人類整體的利益，或者是為了拯救更多的人。其個人或小團體追逐名利的動機被掩蓋在重幕之后。自我辯解的結果：惡行蠢舉正當化、合理化，避免自我良心譴責、抵御他人輿論壓力和法律制裁，美化自己的缺點，回復心理平衡狀態(tài)。

回歸醫(yī)學的職業(yè)分工本質，既可以消除“大愛”施與醫(yī)學的額外負擔，還能夠促進醫(yī)學職業(yè)規(guī)范構建以約束從業(yè)人員的職業(yè)行為。

4.2 醫(yī)學道德的有限性

道德現象作為社會的產物，是基于他人的存在，基于某人對他者的具體行為。因此，一個人或一個組織的道德(包括職業(yè)道德)水準高低不能自詡，而必須是他人的評價。他人評價的方式有兩類：輿論約束與制度約束。

如果賦予醫(yī)學天然的、自帶的道德光環(huán)，醫(yī)學行業(yè)及其從業(yè)者一方面可以自詡，另一方面可以規(guī)避社會規(guī)范約束。

人類個體在現實生活中面對的人際關系主要有三類：一是親戚關系，包括血緣和配偶關系兩種。其情感體驗為親情與愛情，最為強烈，是生活與文學核心及永恒的主題。二是朋友關系。其情感體驗為友情，讓本無血緣親情的人之間結合成合作伙伴。其紐帶是大致對等的相互關心與幫助，以維持友誼的小船，在內心則以人情賬的形式存在。三是陌生人之間的關系。在現代社會中，陌生人之間的互動往往發(fā)生在職業(yè)活動中[15]。職業(yè)活動的特點是一般不帶感情，而是一種交換合作關系，通過提供服務與獲得職業(yè)報酬的交換關系維持互動的持續(xù)，滿足彼此的需要。

實際上，情感具有兩極性特點，有愛就有恨，與仁慈相反的情感是仇恨。另一種是在與彼此無關情境中，個體對他人的境遇有可能表現為第三種狀態(tài)——無動于衷。無關的情境中，如果他人的境遇引發(fā)情感投射過程，則肯定誘發(fā)正面或負面的情感反應，如愛或恨。

在人類早期的小部落時期，即所謂的熟人社會，醫(yī)學最早表現的是自我關愛、親情之愛、兩性之愛、族群之愛、友情之愛的一部分，其職業(yè)道德有所分化。此時，口碑(輿論壓力)背后的力量是族群容納與拋棄之選，對每個個體的約束力量強大?？诒u價也存在著基礎，即社會的習慣、風俗、文化等傳統(tǒng)成文制度或不成文規(guī)范。法律雖然也逐漸形成完善，但只關注重大的原則性問題。換言之，在這個階段，自然情感力量在醫(yī)學職業(yè)道德中起核心作用。

當人類創(chuàng)建并開始城市生活，尤其是近現代工業(yè)化推動的大都市生活方式，形成所謂的超級部落形態(tài)之后，社會分工越來越細。多數人在多數時間，遭遇的是陌生人，社會生活中自然情感約束的力量顯著減弱。而各種職業(yè)道德、法律法規(guī)逐漸發(fā)展起來，成為約束人們生活的首要力量。此時，在多數情形下，是職業(yè)服務與報酬交換的關系。在道德層面，自然情感與道德回歸家庭與友愛?；趪烂苌鐣止さ男袠I(yè)組織發(fā)展出從一般道德中分化出來的職業(yè)道德體系。公共生活還促進社會公德的分化與完善。與道德提倡善行相配合的禁止惡行的法律越來越細密與生活化，可以概括為道德法律化。

綜合而言，醫(yī)學職業(yè)道德對醫(yī)務人員和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的約束實際上存在邊界，具有限特征。

4.3 社會、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、公眾之間醫(yī)學道德的相關性

從個體角度看，生命只有一次，健康是生命的基本屬性，應該愛護生命與健康。每個成年個體應該是自身健康的最重要責任人。從群體角度看，作為社會性動物，相互依賴的現實，意味著保護他人在某種意義上就是保護自己。因此，每個人都應該對他人負有責任。從功利主義角度看，醫(yī)學及其組織的存在基于全社會的共同利益、最大利益。這是醫(yī)學存在的社會價值所在。從義務論角度看，醫(yī)學及其組織負有相應的義務。這是醫(yī)學存在的內在價值，且必須認同的價值追求。從資源角度看，任何時期，全社會用于醫(yī)療衛(wèi)生領域的資源有限，導致資源使用存在著某種選擇，而不可能同時惠及所有社會成員。

基于以上相互聯(lián)系又存在沖突的道德要求，較完善的醫(yī)學道德體系應該包括三個層次。

一是全社會的醫(yī)學道德。在現代社會，醫(yī)學目標的實現，其主體不再僅是醫(yī)學行業(yè)，而是包括所有人。由于所有人不可能實際參與，一般由政府代表。全社會的醫(yī)學道德是在大衛(wèi)生觀指導下，堅持以人為本的原則，由政府籌措組建系統(tǒng)的衛(wèi)生資源體系。如建立行政衛(wèi)生管理部門、醫(yī)學教育和醫(yī)學研究機構、醫(yī)院和防疫等實體機構，建立相關的衛(wèi)生法律制度等。

二是衛(wèi)生保健系統(tǒng)的職業(yè)道德。這是傳統(tǒng)醫(yī)學道德最常涉及的內容，但在現代社會中有所擴大。傳統(tǒng)醫(yī)學道德往往以具體的醫(yī)務人員的行為為對象。在現代醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，醫(yī)學組織和生物醫(yī)學研究機構的機構倫理、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的自律體系，成為新的方向。

三是公眾的健康道德。健康維護的第一責任主體是每一個個體。未成年人，其責任在家長或監(jiān)護人。具體包括根據衛(wèi)生行政部門的安排接受免疫接種、采取健康的生活方式、適度運動、心理自我調適、主動參與醫(yī)保、與醫(yī)務人員建立合作關系等。

要真正實現醫(yī)學的目標，從道德層面看，只有在全社會、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和公眾之間構建其系統(tǒng)的道德行為準則，并較好地加以施行，才能保證全民的健康。