針刺治療多囊卵巢綜合征的臨床應用

田之瑩，王昕

(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，沈陽 110032)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是女性最常見的內分泌紊亂性疾病之一，在育齡期婦女中的發(fā)病率為6%～10%，占無排卵性不孕患者的30%～60%[1]，主要表現(xiàn)為月經紊亂、卵巢多囊樣改變和高雄激素血癥，并伴有其他一些代謝性疾病，如肥胖、高脂血癥、胰島素抵抗(insulin resistance，IR)、2型糖尿病等。目前PCOS的發(fā)病機制尚不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學認為，PCOS可能是由于遺傳因素與環(huán)境因素相互作用引起的。在傳統(tǒng)醫(yī)學中，PCOS歸屬于“月經后期”“ 閉經”“ 不孕”等范疇，認為PCOS多為本虛標識之證，其本在腎虛、脾虛，進一步衍生為氣滯、痰濕、血瘀等標識之證。因此，PCOS的中醫(yī)治療基礎多以補腎、健脾、疏肝為主，根據證型加以祛濕、活血等。針刺是傳統(tǒng)醫(yī)學重要的組成部分，針刺主要通過細針刺入皮膚，到達指定的穴位后，通過手動旋轉穿刺針直到得氣，或連通電流直接刺激穴位，強度在感覺域和痛域之間。針刺可以通過刺激特定穴位，沿著經絡走行調節(jié)全身氣血循環(huán)，改善人體自身調節(jié)功能，從根本上獲得理想的治療效果。且針刺治療PCOS，安全、無不良反應，可以替代口服藥物，減少口服藥物帶來的副作用，同時減輕患者的經濟負擔?，F(xiàn)就針刺治療PCOS的臨床應用予以綜述。

1 針刺在PCOS治療方面的應用

1.1減輕體質量、提高胰島素敏感性、改善IR IR是PCOS最常見的表型之一，IR和高胰島素血癥能夠影響卵巢功能，引起高雄激素血癥，影響卵泡發(fā)育及排卵。因此，改善IR是治療PCOS重要的策略之一。針刺或電針都能夠增加PCOS患者對葡萄糖的攝取，改善卵巢局部的微循環(huán)[2]。在動物實驗中，電針和針刺這兩種刺激對PCOS模型大鼠胰島素敏感性和骨骼肌及脂肪組織中相關信號通路的轉導有不同影響，均能改善PCOS模型大鼠對胰島素的敏感性，而手動針刺對糖耐量的影響略好于電針[3]。有研究結果顯示，針刺可以上調磷脂酰肌醇-3-激酶信號通路中的下游效應因子蛋白激酶B的表達，從而改善IR[4]。Li等[5]在一組隨機對照試驗中證實，針刺較單獨口服二甲雙胍或針刺安慰劑組，能夠有效增加PCOS患者胰島素敏感性，降低IR。PCOS患者多伴有肥胖，而且肥胖有可能會加重IR。針對肥胖的PCOS患者，針刺可以使體重下降[6]，增加肥胖患者胰島素受體數目，提高胰島素受體親和力，改善IR[7]。蔡賢兵等[8]將80例肥胖型PCOS患者分為電針組、穴位埋線組和口服二甲雙胍組，治療3個月后，電針組和穴位埋線組的患者體質指數、腰臀比及胰島素抵抗指數均比治療前顯著下降。用微神經圖記錄儀記錄腓神經的肌肉束在針刺治療前后多單元傳出神經節(jié)后的肌肉交感神經活性，與其他兩組相比，電針組能顯著降低肌肉交感神經活性色同步脈沖頻率，減少矢狀腹徑[9]。

1.2改善高雄激素血癥 卵巢中雄激素的合成和分泌受很多因素的影響，一些細胞因子參與了雄激素的合成和分泌，如p450 17α-羥化酶、胰島素樣生長因子1等。周建勇等[10]通過來曲唑制造PCOS大鼠模型，之后經皮穴位電刺激連續(xù)治療7 d后發(fā)現(xiàn)，針刺組模型大鼠卵巢內的p450 17α-羥化酶及睪酮表達水平與模型組相比差異有統(tǒng)計學意義。崔英等[11]將60例高雄激素血癥的PCOS患者分為針刺組和達英35對照組，分別治療3個月后，發(fā)現(xiàn)針刺組血清內胰島素樣生長因子1和雄激素水平均顯著下降。胡亞男[12]在對伴有高雄激素血癥的PCOS患者針刺治療后發(fā)現(xiàn)，針刺組患者痤瘡評分、睪酮及血清雄激素水平與安慰劑組相比差異有統(tǒng)計學意義。另外，在一組臨床隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，經過6個月的針刺治療后，與單獨口服二甲雙胍相比，針刺可顯著降低PCOS患者體內睪酮水平[13]。

1.3調節(jié)體內激素水平、改善月經周期、恢復排卵 交感神經系統(tǒng)參與了PCOS的病因。神經生長因子(nerve growth factor，NGF)作為一種神經營養(yǎng)因子參與了外周交感神經功能的調控。在中樞神經系統(tǒng)，NGF是針刺調節(jié)感覺和自主神經活性的介質。卵巢腎上腺素能受體增加，提示交感神經系統(tǒng)參與了卵巢功能的調控。電針能夠減少PCOS模型卵巢的NGF和腎上腺素能受體，降低PCOS模型NGF信使RNA的表達及脂肪內交感神經活性的幾種標志物[14]。Lim和Wong[15]發(fā)現(xiàn)，針刺能夠影響下丘腦-垂體-腎上腺軸，顯著增加24 h內β-內啡肽水平，也能夠促進促腎上腺皮質激素釋放。β-內啡肽是一種內源性的阿片樣物質，能夠調節(jié)血壓，降低肌肉的交感神經活性[16]。在大鼠實驗中證實，低頻電針能夠通過中樞系統(tǒng)阿片樣物質受體，參與調控類固醇激素受體[17]。與單純藥物組相比，針刺組患者的血清促黃體生成素水平顯著下降，與假針刺加藥物組相比，針刺加藥物組血清促黃體生成素水平及血清促黃體生成素/血清促卵泡生成素比值顯著改善[6，18]。許金榜等[19]的研究顯示，PCOS患者針刺治療后性激素水平與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義，證明針刺結合藥物治療PCOS比單純的藥物治療更有效。針刺參與了調控下丘腦-垂體-卵巢軸，改善月經周期，提高排卵率[20]。有研究結果顯示，與未治療組或單純藥物組相比，針刺或針刺加藥物組可以改善月經周期，且顯著改善排卵率[21-22]。阮嬰丹等[23]的研究提示，與單純用克羅米芬組相比，針刺加克羅米芬治療能夠顯著改善患者排卵率和妊娠率。朱琰等[24]證實，與單純人尿促性激素組相比，應用針刺加人尿促性激素治療時，用藥量減少，排卵率及妊娠率顯著增加。

1.4改善心理狀態(tài) 肝氣郁結是PCOS重要的誘發(fā)因素，女子以肝為本，肝主藏血，主疏泄。肝氣不舒、血運不暢，易導致月經稀發(fā)、排卵障礙、閉經及不孕。有文獻顯示，PCOS患者發(fā)生抑郁和焦慮的概率較正常人更高[25]。針刺肝經穴位可以起到疏肝理氣、調節(jié)情志的作用。有研究顯示，針刺肝俞、期門穴可以通過影響PCOS模型大鼠丘腦-垂體-腎上腺軸，緩解大鼠抑郁的癥狀[26]。金春蘭等[27]通過針刺肝俞、期門、太沖三穴，配合其他基礎穴位，使患者肝氣得疏，全身氣血通暢，改善臟腑功能，陰陽達到平衡，進而改善抑郁癥狀；此外，PCOS患者體內炎癥因子高表達、神經遞質異常以及PCOS帶來的臨床表現(xiàn)(如肥胖、多毛等)均與患者負面情緒的產生有關。針刺治療也可以改善這些癥狀，從而提高PCOS患者生活質量，進而改善抑郁。

2 針刺治療的穴位選擇

目前國內外對針刺穴位的選擇有兩種方式，即傳統(tǒng)穴位和神經走形(激痛點)穴位。中醫(yī)針灸是以傳統(tǒng)中醫(yī)基礎理論經絡學說為指導，依據選穴原則選擇適當的特異性腧穴并且進行配伍，強調的是辨證論治；神經走形則以現(xiàn)代西醫(yī)神經科學為基礎，強調的是符合體表的局部反射、神經調節(jié)及中樞神經系統(tǒng)調節(jié)[28]。

2.1傳統(tǒng)穴位選擇 有學者對針刺穴位做了總結，在其選擇的文獻中共有41個針刺穴位，穴位主要選擇了任脈、足太陰脾經、足陽明胃經和足太陽膀胱經，其中排名前10位的分別為三陰交、關元、中極、子宮、氣海、足三里、腎俞、天樞、歸來、中脘[29]。金春蘭[30]對近20年的文獻進行總結，常用的腧穴共有55個，其中三陰交、關元、子宮、中極、氣海使用頻次為前5名；治療月經和排卵障礙者，前3位的穴位為關元、三陰交、子宮穴；治療肥胖或IR時，使用頻次居前3位的腧穴為三陰交、天樞、氣海；在治療不孕時使用頻次居前3位的腧穴為三陰交、中極、子宮穴。曹然等[31]研究了近10年的配穴規(guī)律，結果顯示，使用頻次前3位的穴位同金春蘭[30]的一致，而這幾個腧穴所屬的經脈主要為任脈、足陽明胃經和足太陰脾經，而穴位配伍中，子宮-三陰交配伍最為常見。三陰交是肝腎脾三陰經的交會穴，可調理肝脾腎三臟，補腎調經、健脾疏肝理氣活血，濡養(yǎng)胞宮。關元處于丹田部，可使氣血和調，固本補腎，壯全身之陽氣。中極為任脈經穴，善于通調沖任脈氣。子宮穴位于前腹部胞宮及卵巢附近，為經外奇穴，可溫補下元真氣。天樞為大腸之募穴，居陰陽升降之中。氣海屬任脈之穴，任脈起于胞中，與女子妊娠相關。足三里是足陽明胃經的合穴，也是足陽明經的下合穴，針刺足三里可補益腎氣，調理脾胃，扶正培元，亦可順氣調血，活血通經，使血氣健旺，適用于腎氣虧虛而陽氣不足之證。

2.2激痛點選擇 激痛點是目前國外研究者普遍選擇穴位的方式，目前更多地應用在疼痛的治療方面，機制是通過針刺直接刺激疼痛效應點，引起局部的針刺痙攣抽搐效應，從而達到緩解疼痛的目的。有研究證實，激痛點療法可以改善針刺點及其周圍的血液循環(huán)，提高局部組織的含氧量，但對全身其他部位則無明顯作用[32]。激痛點選擇治療PCOS是通過針刺直接刺激腹部和腿部神經支配卵巢的刺激點作為作用點，選擇手部及頭部與神經支配卵巢無關的刺激點作為對照。對于傳統(tǒng)穴位和激痛點的治療結果差異，王琳琳等[33]做了激痛點、辨證取穴兩種不同取穴方法的隨機對照研究，結果顯示，兩組患者月經頻次及體重均較治療前有改善，但辨證取穴在血清促黃體生成素/血清促卵泡素比值和睪酮值的改善方面好于激痛點取穴。這個結果提示，對于激痛點取穴這種局部作用的方式，傳統(tǒng)的辨證取穴可能更有優(yōu)勢。辨證取穴根據經驗及經絡走形取穴，能夠疏通經絡，使全身氣血運行通暢，可以調和陰陽，扶正祛邪，有助于調節(jié)全身氣血和內臟功能，平衡機體狀態(tài)，去除病邪，達到 “標本兼治”的結果。

3 針刺治療效果的爭議與思考

目前，對針刺是否是治療PCOS行之有效的方法，還存在一定的爭議。Wu等[34]2017年發(fā)表的文章認為，相對于針刺對照組(假針刺)，針刺并不能提高生育力及活產率，僅起到安慰劑的作用，因此不建議將針刺作為治療PCOS的方法。對于這篇文章的結果，國內有不同的意見，不同點主要在以下幾方面。

3.1針灸時間不一 王亞楠等[35]認為，針刺刺激的劑量是決定針刺效果的主要因素。如同現(xiàn)代藥理研究中的血藥濃度，針刺療法亦需要經過一段時間的治療達到半衰期，才能獲得相應療效，而針刺間隔時間的不同使疾病的治療效果存在一定的差異性。有研究結果顯示，針刺治療PCOS是與針刺累積量有關，當增加患者的針刺次數時，排卵率顯著增加[2]。Jo等[21]的研究也顯示了相似的結果。目前，國外多數的針刺治療均為每周2次，對于其能否達到半衰期，產生最佳治療效果，需要進一步的驗證和重復；而國內針刺的頻次則偏多，效果也相對顯著。

3.2針刺部位不同 激痛點取穴多數選擇卵巢在體表的反射點，且不分證型，所有患者均采取統(tǒng)一方案，忽略了個體化的需求。國內的專家主張，針灸要根據病機和證型選擇相應的穴位，PCOS根據表現(xiàn)可以分為不同證型，根據患者的個體化差異，采用辨證取穴方法；以基礎穴位為主，不同的PCOS證型加減不同的穴位，如腎虛可選擇加腎俞穴、肝郁氣滯多選擇加肝俞穴、痰濕血瘀型多選擇加豐隆穴和血海穴等，以達到補腎、健脾、疏肝等效果[36]。根據不同證型選擇穴位，強調個體化治療、對癥治療，可能會得到更好的效果。

3.3治療效果的標準不同 對于PCOS患者，怎樣評判治療結果，目前仍有爭議。對于有生育力要求的患者而言，真正的指標必然是活產率，但改善PCOS患者日常生活及癥狀，提高生活質量，防止子宮內膜癌也是PCOS患者的迫切需求。因此，是將活產率作為評判PCOS患者治療的最終指標，還是以改善肥胖體質、降低IR、降低睪酮水平、調整月經周期、恢復排卵作為指標，還需要專家進一步達成共識。

3.4假針刺的作用 目前對于針刺的結果，多數認為針刺有效，但是假針刺仍然可以達到同針刺相似的效果。國外一些研究認為，針刺和假針刺在排卵率、妊娠率、活產率方面均無差異，針刺對于PCOS的作用僅僅為安慰劑的作用[37-38]。有學者認為，針刺只要刺入穴位就有效果[28]。因此，假針刺是否能夠起到相似的作用，是否可以作為對照組來衡量針刺的作用，還有待于進一步的大樣本、大數據的統(tǒng)計結果。

4 小 結

PCOS是多病因引發(fā)的疾病，是女性月經周期紊亂和不孕不育發(fā)病的主要原因之一。臨床上對PCOS的治療方案有許多種。針刺作為傳統(tǒng)醫(yī)學的一種治療手段，應用于PCOS患者，通過刺激相應的穴位，沿經絡走行進而調節(jié)全身氣血，改善女性內分泌水平，可以獲得理想的治療結局。但由于患者證型不同、針刺治療時間長短不同、穴位選擇不同等原因，目前國內外對針刺治療PCOS的效果存在一定的爭議。要深入研究及推廣針灸在PCOS治療上的應用，首先需要制訂有效的治療方案，將針灸技術客觀化、標準化，而客觀化和標準化的關鍵是如何做到針灸治療的量化。因此，制定統(tǒng)一的針刺治療PCOS的標準將是今后研究的重點。