髓外硬膜下腫瘤診療的研究進(jìn)展

季學(xué)成，時(shí)永臣，韓秋

(大連市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 大連116400)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，椎管內(nèi)腫瘤約占15%，而髓外硬膜下腫瘤占椎管內(nèi)腫瘤的60%～70%，其中尤以神經(jīng)源性腫瘤與脊膜瘤多見[1]。椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤治療最有效的方法是手術(shù)切除腫瘤，便于早期緩解神經(jīng)壓迫，術(shù)中最大限度地減少對(duì)脊髓造成的損傷，改善臨床癥狀，常見手術(shù)方式為全椎板入路與半椎板入路腫物摘除術(shù)[2-3]。手術(shù)目的是在保障不損傷脊髓神經(jīng)功能的情況下，將腫瘤徹底切除，進(jìn)而改善患者神經(jīng)功能，幫助機(jī)體恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能及感覺功能[4]。全椎板入路為傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)中需要對(duì)椎管后部的全部骨質(zhì)進(jìn)行摘除，對(duì)機(jī)體造成的損傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定等不良現(xiàn)象，目前臨床較少選擇這種術(shù)式[5-6]。伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展、進(jìn)步、完善，人們對(duì)醫(yī)療要求越來越高，半椎板入路腫物摘除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。半椎板入路屬于顯微操作，對(duì)機(jī)體損傷相對(duì)較小，能夠有效保障生理解剖功能與脊柱的穩(wěn)定性；此外，半椎板入路手術(shù)操作時(shí)間較短，術(shù)中出血量相對(duì)較少，手術(shù)療效與安全性均受到臨床認(rèn)可[7-8]?，F(xiàn)就半椎板入路手術(shù)方案在髓外硬膜下腫瘤治療中的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 髓外硬膜下腫瘤的診斷和臨床表現(xiàn)

1.1髓外硬膜下腫瘤的診斷 脊髓腫瘤也是椎管內(nèi)腫瘤，是臨床神經(jīng)外科常見疾病之一，常發(fā)生于脊髓及脊髓與椎管相鄰組織內(nèi)，按照病理類型可分為脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管瘤、纖維瘤、膠質(zhì)瘤等；腫瘤部位可位于頸、胸、腰、骶部各部位，根據(jù)腫瘤病灶部位及其與脊髓、硬膜之間的關(guān)系，將脊髓腫瘤分為髓外硬膜下、髓內(nèi)和硬膜外腫瘤三大類，其中以髓外硬膜下腫瘤多見[9-11]。趙宏偉等[12]研究表明，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是目前臨床髓外硬膜下腫瘤的有效診斷方法，軟組織分辨率較高，能夠清晰顯示脊髓病變、椎旁結(jié)構(gòu)及病灶侵犯狀況，具有較高的篩查價(jià)值。髓外硬膜下腫瘤MRI影像學(xué)表現(xiàn)為向心性圓形或橢圓形腫塊，脊髓受壓呈弧形并移向?qū)?cè)，患側(cè)鄰近的蛛網(wǎng)膜下腔增寬，健側(cè)狹窄，且不同部位腫瘤的MRI影像學(xué)表現(xiàn)不同，神經(jīng)源性腫瘤常存在瘤體內(nèi)囊變或壞死，信號(hào)常不均勻，T1加權(quán)成像信號(hào)偏低，T2加權(quán)成像信號(hào)偏高，當(dāng)掃描增強(qiáng)時(shí)，脊膜瘤強(qiáng)化信號(hào)多不均勻；脊膜瘤呈典型的硬脊膜尾征，病灶局部硬脊膜強(qiáng)化、增厚，并連接瘤體，T1加權(quán)成像為等信號(hào)或信號(hào)偏低，T2加權(quán)成像信號(hào)稍高或偏低；胚胎性腫瘤MRI共同表現(xiàn)為表皮樣囊腫邊緣輕度強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)部無強(qiáng)化；轉(zhuǎn)移瘤MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)成像見硬膜內(nèi)軟組織信號(hào)影，呈結(jié)節(jié)樣，而T2加權(quán)成像蛛網(wǎng)膜下腔充盈缺損，且形狀、大小均不相同[13]。

1.2髓外硬膜下腫瘤的臨床表現(xiàn) 髓外硬膜下腫瘤病灶部位及大小均導(dǎo)致臨床表現(xiàn)不同，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)及感覺異常的神經(jīng)根損害癥狀；病灶平面以下累及錐體束的體征及癥狀(自主神經(jīng)功能紊亂、括約肌障礙等)[14-15]。髓外硬膜下腫瘤病程較長(zhǎng)，任何年齡段均可發(fā)病，神經(jīng)根性疼痛為主要臨床表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者可造成括約肌功能障礙、癱瘓。腫瘤在發(fā)展過程中大致可分為三個(gè)階段，①刺激期：初期，病灶體相對(duì)較小，神經(jīng)根性疼痛表現(xiàn)較為明顯，患者常感覺類似針刺、電灼、牽拉性疼痛，疼痛時(shí)間常由數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘不等，疼痛呈陣發(fā)性，當(dāng)機(jī)體胸腹腔壓力突然增大時(shí)(咳嗽、打噴嚏、用力大便等)，疼痛感出現(xiàn)并加重；發(fā)作間期，疼痛感消失，部分患者可察覺自身局部灼熱、麻木等不適感，此階段維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，諸多患者可持續(xù)1～2年[16-17]。值得注意的是，相較于其他腫瘤臨床表現(xiàn)，髓外硬膜下腫瘤疼痛感常出現(xiàn)在晚上或患者平臥狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者休息質(zhì)量。②脊髓部分受壓期：隨著疾病進(jìn)展病灶增大，逐漸對(duì)脊髓造成部分壓迫，該時(shí)期與刺激期難以清楚區(qū)分。③脊髓完全受壓期：引發(fā)橫貫性脊髓損傷，腫瘤病灶長(zhǎng)時(shí)間壓迫脊髓，導(dǎo)致脊髓功能完全喪失，此階段壓迫平面之下的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙或伴括約肌功能失調(diào)等，且該時(shí)期內(nèi)造成的脊髓損傷是不可逆性損傷，即使壓迫解除，脊髓功能也難以恢復(fù)[18-19]。因此，早期診斷、治療對(duì)髓外硬膜下腫瘤患者的預(yù)后具有重大意義。王海峰[20]的研究指出，髓外硬膜下腫瘤多起源于神經(jīng)后跟區(qū)域，早期主要以團(tuán)體及感覺障礙為主要表現(xiàn)，隨著腫瘤不斷增大，瘤體不斷壓迫并加重，極大程度上會(huì)累及錐體束。

2 髓外硬膜下腫瘤的治療

脊髓腫瘤最直接有效的治療方式為手術(shù)切除，在不影響脊髓與神經(jīng)功能下切除病灶，改善患者神經(jīng)功能，保障患者運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)功能得以有效恢復(fù)[21]。而獲取良好預(yù)后的關(guān)鍵在于盡早解除病灶對(duì)脊髓的壓迫損傷。孫晴[22]對(duì)45例胸、腰椎硬膜內(nèi)髓外腫瘤患者采取半椎板入路切除腫瘤發(fā)現(xiàn)，患者平均出血量少，該種術(shù)式對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷小，能夠有效維持機(jī)體脊柱功能及穩(wěn)定性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效顯著，利于術(shù)后患者恢復(fù)。李曉東和徐軍[23]通過對(duì)比半椎板與全椎板開窗入路手術(shù)方案切除腫瘤的療效發(fā)現(xiàn)，在充分分析個(gè)體病理狀況基礎(chǔ)上，半椎板開窗入路椎管內(nèi)腫瘤切除方案具有療效顯著、康復(fù)快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，且能夠較好地保護(hù)脊柱的活動(dòng)水平與穩(wěn)定性。

2.1半椎板入路腫瘤切除術(shù) 半椎板入路腫瘤切除術(shù)首次應(yīng)用于椎管內(nèi)切除是由Spetzger 等[24]提出的，半椎板入路腫瘤切除術(shù)主要被用于病灶體積相對(duì)較小、位置偏一側(cè)的椎管內(nèi)髓外硬膜下的腫瘤切除。此后，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，半椎板入路腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用不斷普及。椎管內(nèi)腫瘤患者采取半椎板入路行病灶切除，能夠有效保留棘間、棘上韌帶，對(duì)椎間關(guān)節(jié)及對(duì)側(cè)的椎旁肌肉損傷均較小，能夠最大程度地保留后路椎管的完整性，利于維持術(shù)后機(jī)體脊柱穩(wěn)定性[25-26]。李曉東[27]通過對(duì)100例髓外硬膜下腫瘤患者分別開展不同手術(shù)方案治療，發(fā)現(xiàn)采取半椎板開窗腫瘤切除術(shù)的患者術(shù)中平均出血量與手術(shù)費(fèi)用均較少，且手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，表明針對(duì)椎管內(nèi)腫瘤的切除，術(shù)中合理選擇半椎板開窗入路方案手術(shù)效果顯著，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，利于保持脊柱的活動(dòng)水平與穩(wěn)定性。蘇盧海等[28]通過回顧性分析24例椎管內(nèi)腫瘤且行神經(jīng)內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)患者的資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)后感覺障礙得到有效緩解，肌力增強(qiáng)，并發(fā)癥較少，表明該種術(shù)式是一種新型、安全、有效的手術(shù)途徑，對(duì)脊椎解剖及周圍結(jié)構(gòu)損傷較小，且定位明確，療效顯著，利于術(shù)后恢復(fù)。

2.2脊柱生理解剖與半椎板入路手術(shù)方式的特點(diǎn) 半椎板入路手術(shù)方式具有如下特點(diǎn)：①手術(shù)切口較小，能夠滿足諸多脊膜瘤與神經(jīng)鞘瘤手術(shù)需要。②小切口利于滿足患者美容需求，目前美容需求是諸多患者較為關(guān)注的問題，因髓外硬膜下腫瘤常發(fā)生于胸腰段，針對(duì)年輕女性或病灶部位位于常暴露部位，皮下小切口能夠有效滿足患者的美容需求。③切口小對(duì)組織的牽拉小，可有效避免瘢痕組織造成的局部疼痛、麻木、活動(dòng)受限等，特別是頸部手術(shù)患者，因頸部肌肉組織發(fā)達(dá)，椎管解剖位置較深，常規(guī)的入路容易造成術(shù)后頸部活動(dòng)受限；此外，腰部病灶行常規(guī)手術(shù)入路容易造成患者術(shù)后腰部酸痛等不良并發(fā)癥。④骨性結(jié)構(gòu)破壞小，能夠有效保持脊柱穩(wěn)定性，但術(shù)中使用磨鉆時(shí)，應(yīng)注意避免損傷脊髓、硬脊膜與神經(jīng)根。⑤術(shù)中脊柱骨性結(jié)構(gòu)未遭到破壞，不需要使用植入性材料進(jìn)行重建，在降低手術(shù)費(fèi)用的同時(shí)，還能夠減少因內(nèi)固定材料引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。⑥術(shù)中順著肌纖維方向暴露術(shù)區(qū)，并未橫斷肌肉組織，利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，防止因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥增多[29-30]。

王先祥等[31]對(duì)21例椎管內(nèi)腫瘤患者開展小切口半椎板開窗術(shù)，行后正中入路顯微鏡下切除腫瘤，該種手術(shù)方式能夠徹底切除腫瘤，肌肉、筋膜損傷較小，骨質(zhì)破壞較少，有效維持脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后并發(fā)癥少，且充分滿足了患者的美容要求。周肖東[32]研究指出，單側(cè)半椎板入路在切除椎管內(nèi)腫瘤時(shí)具有如下優(yōu)點(diǎn)：有效保留棘上、棘間韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，很好地維持脊柱解剖結(jié)構(gòu)；切除徹底，復(fù)發(fā)率低；有效避免醫(yī)源性損傷，利于神經(jīng)功能恢復(fù)；手術(shù)時(shí)間短，出血量少，手術(shù)費(fèi)用少等。

2.3半椎板入路手術(shù)方式注意事項(xiàng) 脊髓神經(jīng)組織容易損害，術(shù)中操作時(shí)應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)脊髓神經(jīng)功能，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察遠(yuǎn)期療效，防止造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。針對(duì)脊髓生理解剖特點(diǎn)，術(shù)中應(yīng)注意：①術(shù)前在C臂機(jī)下精準(zhǔn)定位，合理、精準(zhǔn)的定位能夠有效減少對(duì)機(jī)體的損傷，有效縮短手術(shù)時(shí)間；②因諸多患者腫瘤病灶處于椎體一側(cè)，術(shù)中可通過適當(dāng)傾斜手術(shù)臺(tái)或調(diào)整顯微鏡角度，選擇利于手術(shù)操作的視野；③包膜切開后，可先行部分包膜內(nèi)切除，使病灶體積縮小、減壓，然后將病灶包膜提起，逐漸剝離，最終達(dá)到全切的目的，而對(duì)于實(shí)質(zhì)性腫瘤，應(yīng)分塊切除，縮小腫瘤體積，擴(kuò)張手術(shù)空間，切忌將整個(gè)瘤體強(qiáng)制性牽拉出來；④術(shù)中為了擴(kuò)大手術(shù)視野，可將同側(cè)硬膜邊緣與小關(guān)節(jié)旁的肌肉或筋膜進(jìn)行縫合，利于擴(kuò)大手術(shù)視野，術(shù)中操作應(yīng)避免強(qiáng)行拉拽，針對(duì)半椎板入路手術(shù)切除難度較大者可改用全椎板入路手術(shù)切除腫瘤病灶[33-34]。何明杰[35]選擇20例椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤患者，采取半椎板入路顯微操作摘除，行半椎板入路手術(shù)的患者術(shù)中出血量少，對(duì)患者術(shù)后隨訪顯示，20例患者脊柱穩(wěn)定性均較好，且未見復(fù)發(fā)，表明椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤患者采取半椎板入路手術(shù)，能夠有效減少出血量，降低機(jī)體損傷，最大限度地保持脊柱穩(wěn)定。

2.4半椎板入路手術(shù)方式的局限性 臨床實(shí)際操作過程中，半椎板入路腫瘤切除在實(shí)施時(shí)也具有一定的局限性。與其他手術(shù)入路方式相比，半椎板入路術(shù)中只需將患者棘突根部與半椎板咬除，尚保留棘突、棘間、棘上韌帶，有效縮小暴露部位，減少損傷。需要注意的是，半椎板入路手術(shù)方式在減少對(duì)機(jī)體損傷的同時(shí)，也縮小了手術(shù)操作空間，對(duì)術(shù)中操作及手術(shù)視野均存在一定的影響，特別是在硬脊膜縫合過程中，狹小操作空間導(dǎo)致操作的局限性，操作時(shí)應(yīng)密切注意保留外側(cè)的關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，若該結(jié)構(gòu)被切除，將直接影響患者術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性[36-37]。對(duì)于包膜完整的腫瘤(如神經(jīng)鞘瘤)病灶，病灶摘除較為容易，但對(duì)于病灶體積較大，且與周圍組織粘連的病灶，摘除難度較大，雖然可以分塊剝除腫瘤，但對(duì)于情況較復(fù)雜、損傷脊髓風(fēng)險(xiǎn)較大的瘤體，術(shù)中可改為全椎板切除術(shù)[38]。

半椎板入路術(shù)治療髓外硬膜下腫瘤主要存操作空間狹小和暴露范圍有限的不足，為有效避免術(shù)中操作受到影響，術(shù)中開窗寬度一般設(shè)為1.0～1.5 cm，即使椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤病灶偏向一側(cè)，該寬度也能夠有效防止因術(shù)野暴露不充分而影響手術(shù)操作；此外，頸段椎管較寬，寬度可暴露2 cm，因受肋骨及橫突關(guān)節(jié)的影響，胸椎暴露椎板的寬度較窄，由于諸多椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤的病灶體積相對(duì)較小，且常偏向于一側(cè)，因此采取的暴露寬度完全可以滿足手術(shù)需求；但半椎板入路術(shù)無法適用于所有的椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，其最佳適應(yīng)證是病灶偏向單側(cè)的髓外硬膜下腫瘤，且腫瘤最大直徑≤2 cm，腫瘤跨度也不宜過大，以不超過兩個(gè)椎體水平為最佳[39]。王曉鋒等[40]研究表明，半椎板切除術(shù)具有較好的臨床療效和較高的安全性，但仍具有一定的局限性，主要體現(xiàn)在半椎板入路受棘突與關(guān)節(jié)突的雙重遮擋，導(dǎo)致手術(shù)操作通道狹小、操作空間受限，容易導(dǎo)致腫瘤切除不徹底，造成脊髓損傷。鑒于此，針對(duì)半椎板入路術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估患者損傷情況，提升醫(yī)務(wù)人員顯微操作與內(nèi)鏡操作技術(shù)，保障安全、快速、有效地完成手術(shù)。

3 小 結(jié)

半椎板入路術(shù)治療髓外硬膜下腫瘤操作時(shí)應(yīng)注意：①明確適應(yīng)證，不能盲目地以重建硬脊膜完整性或犧牲腫瘤切除徹底性為手術(shù)目的；②術(shù)前準(zhǔn)確定位病灶；③骨膜下行椎旁肌分離時(shí)，注意保留棘間、棘上韌帶；④仔細(xì)辨別病灶，嚴(yán)格操作，防止脊髓與神經(jīng)損傷；⑤術(shù)后合理縫合、妥善處理。半椎板入路術(shù)治療髓外硬膜下腫瘤臨床手術(shù)療效顯著，可有效、徹底清除病灶，減少對(duì)機(jī)體的損傷，但半椎板入路術(shù)也具有一定的局限性，臨床操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者具體情況，選擇合適的手術(shù)方式，減少損傷。然而，半椎板入路術(shù)在治療髓外硬膜下腫瘤中仍具有推廣應(yīng)用的價(jià)值。