單兆偉教授膏方調(diào)治腹瀉型腸易激綜合征經(jīng)驗(yàn)*

陳倩玉，單兆偉，許玉晶，李青雯，王靜坤，師 眾

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

膏方又名“膏劑”“膏滋”“煎膏”，為中藥傳統(tǒng)劑型之一，歷史悠久，早在《五十二病方》中就有運(yùn)用膏方的記載。膏方通過(guò)浸泡、煎煮，濃縮、收膏等傳統(tǒng)工藝，使其具有口感醇厚、藥效持久、服用方便的特點(diǎn)，流傳至今，在臨床應(yīng)用廣泛，在江浙滬地區(qū)尤其盛行。其能滋養(yǎng)補(bǔ)虛，治病糾偏，于內(nèi)科慢性疾病治療中效果尤著。

腸易激綜合征（IBS）是一種常見(jiàn)的胃腸功能性疾病，以反復(fù)腹部疼痛不適，排便習(xí)慣及糞質(zhì)異常為主要特點(diǎn)，缺乏解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變及生化檢查異常結(jié)果，且癥狀出現(xiàn)大于6個(gè)月，近3月來(lái)持續(xù)存在[1]。根據(jù)排便情況，分為腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBSC）、混合型（IBS-M）、不定型（IBS-U），在我國(guó)以腹瀉型及便秘型最多。IBS在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，可歸屬于“泄瀉”“便秘”的范疇。本病在人群中發(fā)病率逐年增加，約30%～50%之間，且多見(jiàn)于青壯年，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量且難以治愈[2]。中醫(yī)中藥在此類(lèi)疾病的治療中相比西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)突出。IBS僅為胃腸功能紊亂，與先后天失養(yǎng)、飲食、勞逸、情志均密切相關(guān)，且具有病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的特點(diǎn)。膏方作為調(diào)補(bǔ)機(jī)體的重要方法，藥效持久，全面兼顧，應(yīng)用于IBS的治療中更加彰顯其治療優(yōu)勢(shì)。

吾師單兆偉教授，著名中醫(yī)脾胃病專(zhuān)家，首屆全國(guó)名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，孟河醫(yī)派傳人，師從孟河名醫(yī)張澤生教授、國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授，從醫(yī)50余年，在中醫(yī)調(diào)治IBS中療效卓著，吾有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將單教授遣方用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 運(yùn)脾化濕為主，兼以綜合論治

IBS-D屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇，其病因與飲食、情志、先天稟賦均密切相關(guān)。病位在大腸，與脾、肺、肝、腎密切相關(guān)。近年來(lái)，中醫(yī)藥遵循整體觀念、辨證論治的原則，在本病的治療中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。單教授膏方治療本病，每張?zhí)幏接盟?0余味到40余味不等，相較湯劑而言，藥味多、藥量大。然則多而不亂，條理清晰，每張膏方可有主方、輔方、佐方、使方4部分組成，以主方為核心，辨證施補(bǔ)，主方治主癥，輔方對(duì)次癥，佐方對(duì)兼癥，使方引經(jīng)收膏[3]。用藥和緩醇正，療效顯著。

1.1 溯本求源，主方運(yùn)脾化濕 單教授認(rèn)為，本病病機(jī)根本責(zé)之脾虛濕盛?；蛞蛳忍旆A賦不足，脾胃本虛；或因后天飲食不節(jié)，過(guò)食生冷肥甘，損傷脾胃；或因情志不調(diào)，肝氣郁滯，肝木乘土，而至肝郁脾虛之證。究其病機(jī)根本皆為脾虛?！毒霸廊珪?shū)》云：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃。[4]”李東垣[5]在《脾胃勝衰論》中也指出：“脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷、水濕，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也。”又云：“脾氣散精，上歸于肺，通條水道，下輸膀胱?！逼⑴c肺腎共同調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝，且脾為太陰濕土，同氣相感，易受外濕侵襲，無(wú)論內(nèi)因外因傷及脾氣，均可導(dǎo)致脾虛失運(yùn)，水液代謝失職，水走腸間而為瀉。同時(shí)，脾虛不能升清，水谷之精氣不能上輸布散以養(yǎng)全身，而攜糟粕下行，亦至泄瀉，正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄?！眴谓淌谡J(rèn)為，臨床凡見(jiàn)慢性泄瀉者，無(wú)論何證，大多在脾虛基礎(chǔ)上演化產(chǎn)生，故而主方當(dāng)以補(bǔ)氣運(yùn)脾化濕為基本治法。單教授常以參苓白術(shù)散和香砂六君子湯加減作為主方，常用太子參、黃芪、炒白術(shù)、炒山藥、炒薏苡仁、白扁豆、蓮子肉等。以太子參取代人參，取四君子湯之意，且太子參益氣生津，以“清補(bǔ)”見(jiàn)長(zhǎng)[6]。單教授喜用蓮子肉，其味甘、澀，性平，是補(bǔ)脾止瀉之良藥，《玉楸藥解》[7]記載：“蓮子甘平，甚益脾胃，而固澀之性，最宜滑泄之家，遺精、便溏，極有良效?！笨傮w用藥輕靈平和，取甘平微溫之品，補(bǔ)脾化濕而不傷脾陰。

1.2 病證結(jié)合，輔方辨證施治 單教授認(rèn)為，在IBSD的膏方治療中，要充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。在主方運(yùn)脾化濕的基礎(chǔ)上，輔方的選擇要根據(jù)四診，辨證選方。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，生活節(jié)奏快，工作壓力大，情志因素對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的影響益發(fā)突出。經(jīng)過(guò)調(diào)查研究顯示，IBS-D患者有44%被診斷為焦慮、抑郁和軀體化障礙[8]。此類(lèi)患者辨證多為肝郁脾虛證。臨床常見(jiàn)因情緒波動(dòng)而誘發(fā)泄瀉，腹痛即瀉，瀉后痛緩，伴有腸鳴嚕嚕，可兼有脅痛，平素性格急躁易怒等表現(xiàn)[1]?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》[9]曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”無(wú)論木旺克土或土虛木乘，均可傷及脾土，脾虛運(yùn)化失司而成泄瀉。單教授治療此類(lèi)病人在運(yùn)脾化濕的基礎(chǔ)上，輔方常以痛瀉要方為基礎(chǔ)方加減，柔肝理脾，化濕止瀉?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)亦從調(diào)節(jié)腦腸軸、改善內(nèi)臟感覺(jué)高敏狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫功能等方面，佐證了痛瀉要方在治療IBS-D的顯著療效[10]。理氣疏肝常選用香櫞、佛手、綠梅花等理氣不傷陰之品，配伍白芍、甘草，補(bǔ)肝體和肝用，疏肝與柔肝相輔相成。此病兼見(jiàn)夜寐不安者，單教授常用合歡花、夜交藤、玫瑰花以解郁安神，《本草經(jīng)集注》[11]記載合歡花：“主安五臟，和心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂(yōu)。”《飲片新參》[12]載夜交藤：“養(yǎng)肝陰，止虛汗，安神催眠?！薄毒V目拾遺》[13]載玫瑰花：“和血、行血、理氣?！?藥合用，疏肝氣養(yǎng)肝陰，暢情志安心神。

脾腎陽(yáng)虛，是IBS-D在臨床中又一常見(jiàn)證型，多見(jiàn)于老年患者。臨床典型癥狀可見(jiàn)：腹痛即瀉，黎明前發(fā)作，甚至完谷不化，可兼見(jiàn)腰膝酸軟，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)[1]?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》[4]指出：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主，今腎中陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞瀉不止也?！眴谓淌谠诖俗C治療中，輔方多用四神丸加減，益火補(bǔ)土，溫腎澀腸。膏滋處方長(zhǎng)于補(bǔ)虛，長(zhǎng)于綜合調(diào)治，此證患者，腎陽(yáng)虛為其根本，故而單教授常于此方基礎(chǔ)上著重加用溫補(bǔ)腎陽(yáng)之單品，增強(qiáng)益火補(bǔ)土之功效，常用藥物有仙茅、仙靈脾、巴戟天、菟絲子、補(bǔ)骨脂、益智仁等[14]。若遇久瀉不止，滑脫不禁者，則在前方基礎(chǔ)上，加用真人養(yǎng)臟湯加減，取李中梓“治瀉九法”中“固澀”之意。方中訶子肉，罌粟殼，肉豆蔻均有澀腸止瀉之功。

1.3 全面兼顧，佐方隨癥加減 臨床中IBS-D患者往往病程日久，易變生他證或夾邪致病，證型并不單一，因此，單教授在膏方治療本病時(shí)，以佐方兼顧兼癥。如臨床常見(jiàn)濕熱證者，乃濕邪久郁化熱，釀生濕熱，表現(xiàn)為口干口苦，口有異味，舌紅，苔黃膩等，故當(dāng)加清化濕熱之品，單教授常用香連丸加減，用藥常加黃連、木香、蒼術(shù)、厚樸、石菖蒲等。馬齒筧合石榴皮，是單教授常用藥對(duì)。馬齒莧酸寒，具有清熱解毒、涼血止痢之效?，F(xiàn)代研究表明馬齒莧含有多種化學(xué)成分，主要包括有機(jī)酸類(lèi)、生物堿類(lèi)、黃酮類(lèi)、萜類(lèi)、多糖類(lèi)等，其中馬齒莧黃酮類(lèi)和馬齒莧多糖對(duì)大腸桿菌、枯草芽孢桿菌、金葡菌和痢疾桿菌有明顯抑菌作用[15]。石榴皮，酸澀收斂，具有澀腸止瀉及抑菌作用。現(xiàn)代藥理研究表明，石榴皮可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫起到止瀉功效[16]，與馬齒筧合用，清腸止瀉而不斂邪。若夾有食積者，常伴食納不香，食后脘脹，消化不良，大便可夾有不消化的食物，單教授常用焦山楂、炒建曲、炒谷麥芽、雞內(nèi)金等消食和胃?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“清氣在下，則生飧泄?！睂?duì)于病程較長(zhǎng)，久瀉難愈的患者，單教授主張著加風(fēng)藥，合升清止瀉之法，因脾胃同居中焦，乃氣機(jī)升降出入之樞紐，脾胃氣虛，清陽(yáng)內(nèi)陷，則發(fā)完谷不化之證。風(fēng)藥性質(zhì)升浮，可助脾氣升清，且根據(jù)五行相克理論，風(fēng)屬木，濕屬土，木克土，風(fēng)勝濕，又可助脾運(yùn)以化濕，合“地上淖澤，風(fēng)之即干”之意。單教授常用升陽(yáng)益胃湯加減，用藥常選葛根、荷葉、升麻、柴胡、防風(fēng)等[17]?！侗静菡x》[18]記載：“葛根，氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣?！焙扇~，歸肝脾胃經(jīng)，能清暑化濕，升發(fā)清陽(yáng)，配合其他健脾化濕之藥而達(dá)到升清陽(yáng)、健脾胃，祛濕而不傷陰、清熱而不寒涼之功[19]。升麻引陽(yáng)明經(jīng)氣上行，柴胡引少陽(yáng)經(jīng)氣上行，均有升發(fā)清陽(yáng)，升舉陽(yáng)氣之效，對(duì)于久瀉中氣下陷，肛門(mén)墜脹甚則脫肛者尤為適用。

1.4 益氣補(bǔ)虛，使方引經(jīng)收膏 膏滋處方用藥全面精當(dāng)，既能治病去邪，又以滋養(yǎng)補(bǔ)虛為主要優(yōu)勢(shì)，使方的選擇即起到引經(jīng)收膏賦型之效又當(dāng)兼顧滋養(yǎng)補(bǔ)虛。然虛癥又當(dāng)分氣血陰陽(yáng)虧虛之不同，補(bǔ)益亦有平補(bǔ)、溫補(bǔ)、清補(bǔ)、峻補(bǔ)之別[3]。單教授在處方用藥上講究因人而異，辨證施治，總以平補(bǔ)為主，酌情加減。

對(duì)于補(bǔ)益之道，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)衛(wèi)者，精氣也；血者，神氣也?！睂?duì)于素體虧虛，氣血不足者，著加血肉有情之品，“補(bǔ)之以味”是為上策。臨床中單教授常用阿膠、紫河車(chē)，偏陽(yáng)虛者加鹿角膠，偏陰虛者加龜甲膠，用量150～250 g，益精生血、滋補(bǔ)強(qiáng)壯之效佳。對(duì)于氣陰不足患者，單教授常加西洋參100 g，益氣養(yǎng)陰；陽(yáng)虛或寒象明顯者，改用生曬參或紅參60 g；而對(duì)于正虛較甚者，可酌加冬蟲(chóng)夏草30 g，扶正補(bǔ)虛。單教授常用紅棗250 g，桂圓肉250 g，蓮子 250 g，銀耳 250 g，核桃仁 250 g為膏方輔料，藥食同源之品，性平溫和，即可增強(qiáng)補(bǔ)益之力，又可矯臭矯味，改善膏方口感[20]。膏方中需要加糖類(lèi)改善口感，且便于膏劑賦形，單教授常選用冰糖，冰糖性平，甘涼而潤(rùn)，又可養(yǎng)陰生津，根據(jù)患者口味之不同，用量常在250～400 g。蜂蜜甘平，功可補(bǔ)中潤(rùn)燥，解毒止痛，單教授一般用量為300 g，然對(duì)于糖尿病，乳腺增生，甲狀腺結(jié)節(jié)等患者則不宜使用。對(duì)于糖尿病患者，則僅用木糖醇80g。

2 臨床驗(yàn)案

邵某，女，28歲，2019年1月10日初診?；颊呓陙?lái)反復(fù)腹瀉，大便日行2～3次，便溏，夾有不消化食物，無(wú)粘液膿血，無(wú)腸鳴腹痛，畏寒，面色萎黃，形體消瘦，食納可，夜寐可，小便調(diào)；舌淡，苔薄白，脈細(xì)。糞常規(guī)及腸鏡檢查未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征；中醫(yī)診斷：泄瀉（脾腎兩虛證）。予膏方調(diào)補(bǔ)脾腎，擬方如下：

黨參 250 g，黃芪 250 g，黃精 250 g，炒白術(shù)100 g，炒白芍 150 g，茯苓 120 g，白扁豆 150 g，蓮子250 g，生地黃 250 g，熟地黃 250 g，山藥 150 g，山茱萸 150 g，茯神 120 g，澤瀉 150 g，澤蘭 100 g，炒苡仁150 g，干姜20 g，仙茅 150 g，仙靈脾 150 g，巴戟天150 g，葛根 100 g，焦山楂 150 g，焦神曲 150 g，雞內(nèi)金100 g，女貞子 150 g，旱蓮草 150 g，菟絲子 150 g，金櫻子 150 g，芡實(shí) 150 g，木香 30 g，馬齒莧 100 g，石榴皮 100 g，當(dāng)歸 100 g，川芎 100 g，紅花 30 g，烏梅 60 g，制升麻 30 g，柴胡 30 g，沙苑子 120 g，刺蒺藜 120 g，阿膠 150 g，鹿角膠 150 g，龜甲膠 150 g，紫河車(chē)150 g，西洋參100 g。

輔料：紅棗 250 g，桂圓肉 250 g，蓮子 250 g，銀耳250 g，核桃仁250 g，蜂蜜250 g，冰糖250 g。早晚各1湯匙約20～30 g，用開(kāi)水兌溫服。

服用膏滋期間盡量避免服食辛辣、海鮮等食品；如遇感冒、發(fā)熱、經(jīng)期等可停服幾日。

隨訪3個(gè)月，患者服藥后大便次數(shù)減少，畏寒較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：脾主運(yùn)化，腎司二便。脾虛則水濕不運(yùn)，水走腸中則大便溏薄。中氣不足，氣血生化乏源則見(jiàn)面色萎黃，形體消瘦。脾虛及腎，傷及腎陽(yáng)，脾腎兩虛，則見(jiàn)完谷不化，畏寒。單教授以參苓白術(shù)散合六味地黃丸為主方，健脾益腎，化濕止瀉?；颊咄旯炔换?，畏寒，為陽(yáng)虛表現(xiàn)，故加干姜溫中焦脾陽(yáng)，仙茅、仙靈脾、巴戟天、菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)。烏梅、金櫻子酸澀收斂，澀腸止瀉，芡實(shí)益腎固精、健脾止瀉，二者合用加強(qiáng)止瀉之功。升麻、柴胡、木香調(diào)理中焦氣機(jī)升降。馬齒莧、石榴皮清腸止瀉而不斂邪。阿膠、鹿角膠、龜甲膠、紫河車(chē)血肉有情之品，配合紅棗、桂圓肉、蓮子、銀耳、核桃仁以扶正補(bǔ)虛，補(bǔ)益氣血，固本培元。全方配伍精煉，條理清晰，全面兼顧，療效顯著。