良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余癥狀的相關(guān)影響因素及治療研究進(jìn)展

王欣綜述 呂建萌，楊謙審校

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是由橢圓囊上脫落的耳石引起，其黏附于半規(guī)管的壺腹嵴上或移行進(jìn)入半規(guī)管，因嵴帽相對(duì)于內(nèi)淋巴液密度發(fā)生改變，使得對(duì)重力更加敏感；或者因耳石顆粒受重力作用相對(duì)半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動(dòng)，導(dǎo)致壺腹嵴嵴帽偏移，刺激毛細(xì)胞產(chǎn)生生物電活動(dòng)和動(dòng)作電位，并沿前庭神經(jīng)傳入的信號(hào)發(fā)生改變，從而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀[1-2]。目前推薦治療方法為耳石復(fù)位治療，該方法是基于耳石理論，可立即緩解位置性眩暈及眼球震顫[3]。經(jīng)手法治療的BPPV患者在眩暈和眼震消失后可能會(huì)長期存在殘余癥狀(residual dizziness，RD)，表現(xiàn)為持續(xù)的、非特異性頭暈、不穩(wěn)感或其他平衡障礙等癥狀，但不伴有眼球震顫及眩暈[4]。本文對(duì)BPPV復(fù)位后殘余癥狀的相關(guān)影響因素及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 RD發(fā)病機(jī)制

耳石器感受包括重力作用在內(nèi)的線性加速度，每側(cè)耳石器由橢圓囊及球囊構(gòu)成，橢圓囊可感受水平面的直線變速運(yùn)動(dòng)，球囊感受矢狀面的直線變速運(yùn)動(dòng)。兩者均含有非常密集的基質(zhì)，即耳石復(fù)合體，為位置感受器，復(fù)合體的主要特征是低鈣的有機(jī)核心及以無機(jī)物為主富含鈣離子的外圍帶，可通過嚴(yán)格的內(nèi)淋巴液鈣離子濃度控制其形成[5]。耳石器官作為內(nèi)耳中感知空間定位及平衡的重要器官，在BPPV復(fù)位后殘余頭暈的發(fā)生機(jī)制中都有至關(guān)重要的意義。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病機(jī)制可能解釋為：(1)由于不完全復(fù)位而留下的耳石碎片，可導(dǎo)致輕微的眩暈，但不足以引起眼震[6]；(2)將經(jīng)過手法復(fù)位后的患者進(jìn)行前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RD組oVEMP異常率明顯高于無RD組，而cVEMP的異常率無明顯差別；提示RD的發(fā)生與橢圓囊功能障礙有關(guān)[7]；(3)復(fù)位之后前庭功能無法恢復(fù)到新的功能狀態(tài)，且由于不完全的中樞代償，耳石碎片在半規(guī)管中持續(xù)存在，可改變受累迷路信號(hào)的輸出并誘導(dǎo)新的中樞適應(yīng)再平衡前庭核活動(dòng)，以減少外周的不對(duì)稱，這種新的平衡穩(wěn)定在半規(guī)管自由耳石產(chǎn)生的擾亂中，但在復(fù)位之后適應(yīng)了新平衡的大腦無法快速調(diào)整[8]；(4)由于2個(gè)橢圓囊上耳石重量分布不平衡使感覺空間方位的耳石器官上生物電信號(hào)發(fā)生改變[9]；(5)殘余癥狀的發(fā)生可能與耳蝸神經(jīng)元變性有關(guān)，使得神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)能力減退，不足以引起眼震，但可以產(chǎn)生一些主觀頭暈等癥狀[10]。

2 RD發(fā)生的相關(guān)影響因素

2.1 年齡 老年人群普遍存在BPPV復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)[11]，隨年齡增長，微循環(huán)發(fā)生障礙使前庭器官功能退化(包括前庭神經(jīng)元、支持細(xì)胞、橢圓囊毛細(xì)胞發(fā)生蛻變或細(xì)胞間突觸連接退化)，導(dǎo)致內(nèi)耳產(chǎn)生與吸收耳石的動(dòng)態(tài)平衡被打破，延長了中樞系統(tǒng)適應(yīng)的時(shí)間[12]。隨著年齡增長，通常有視覺和本體感覺的減退，同時(shí)也有前庭整體的損害，老年人平衡能力降低， RD的發(fā)生增加[13]。

2.2 基礎(chǔ)疾病 內(nèi)耳半規(guī)管及耳石器均有相應(yīng)血管提供其生長、發(fā)育所必需的營養(yǎng)，供應(yīng)內(nèi)耳的內(nèi)聽動(dòng)脈來自小腦前下動(dòng)脈，偶爾來自基底動(dòng)脈。高血壓病可導(dǎo)致內(nèi)聽動(dòng)脈及其分支發(fā)生動(dòng)脈硬化、狹窄及痙攣，從而導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)缺血；糖尿病可能通過全身性代謝及感染等原因損害內(nèi)耳神經(jīng)、血管，使內(nèi)耳供血不足；同時(shí)這些變化使患者內(nèi)耳損傷的恢復(fù)能力減退，進(jìn)一步加重內(nèi)耳損傷，造成耳石脫落[14-15]。內(nèi)耳循環(huán)障礙或內(nèi)耳供血不足是導(dǎo)致耳石碎片脫落或再吸收時(shí)間延遲的2個(gè)因素，伴有高血壓及糖尿病慢性基礎(chǔ)疾病將影響耳石的吸收與重塑，使其發(fā)生率增高。

2.3 BPPV持續(xù)時(shí)間及類型 殘余癥狀的產(chǎn)生與復(fù)位前眩暈持續(xù)時(shí)間有明顯的關(guān)系，機(jī)制為復(fù)位后中樞前庭無法完全代償。眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間越長，使得中樞前庭恢復(fù)的時(shí)間越長，殘余頭暈將持續(xù)時(shí)間越長[16]。因此，早期發(fā)現(xiàn)BPPV及時(shí)復(fù)位對(duì)于減少RD的發(fā)生有著至關(guān)重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，管結(jié)石癥的患者出現(xiàn)殘余癥狀可能性明顯高于嵴帽結(jié)石患者。將有殘余癥狀患者的發(fā)病類型與血清維生素D水平的相關(guān)性進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[17]，嵴頂結(jié)石型有殘余癥狀的BPPV患者血清25(OH)D3的濃度高于管結(jié)石型者。造成管結(jié)石患者發(fā)生殘余癥狀可能性較高的原因?yàn)檠?5(OH)D3的水平較低。

2.4 手法復(fù)位次數(shù) 手法復(fù)位通過轉(zhuǎn)動(dòng)頭部使脫落耳石在重力作用下沿特定方向回到橢圓囊內(nèi)。許多研究發(fā)現(xiàn)[6，18]，復(fù)位次數(shù)可能為殘余癥狀發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。復(fù)位次數(shù)增多也是對(duì)耳石器的損傷，從而造成患者于多次復(fù)位后產(chǎn)生殘余頭暈癥狀。

2.5 血清維生素D水平 耳石復(fù)合體的形成是前庭器官鈣代謝的調(diào)節(jié)及內(nèi)淋巴液中低濃度鈣共同作用，而維生素D相關(guān)的上皮鈣通道參與前庭器官鈣的代謝。正常血清維生素D水平是耳石正常發(fā)育所必需的，可通過維生素D受體調(diào)節(jié)內(nèi)耳上皮細(xì)胞Ca2+結(jié)合蛋白的表達(dá)[19]。維生素D缺乏患者前庭誘發(fā)肌源性電位發(fā)生異常，提示維生素D缺乏可導(dǎo)致耳石功能障礙[20]。維生素D在BPPV預(yù)后中至關(guān)重要，且為BPPV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，作為耳石形成的的關(guān)鍵物質(zhì)，在其發(fā)病的過程中起著至關(guān)重要的作用。

2.6 焦慮狀態(tài) BPPV患者由于長期的發(fā)作性位置性眩暈，使其生活質(zhì)量受到影響及跌倒發(fā)生增加，造成一定的精神心理障礙，如焦慮、抑郁情緒可以短期加重BPPV患者復(fù)位后的不穩(wěn)感。有研究通過比較復(fù)位前后及健康對(duì)照組的眩暈障礙量表(DHI)得分，結(jié)果提示，經(jīng)手法復(fù)位后DHI得分得到明顯改善，復(fù)位后患者仍有殘余頭暈。同時(shí)記錄了各組DHI子項(xiàng)得分情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)位前后得分降低最明顯的為軀體及功能項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)，而情緒得分無明顯改善[21]。手法復(fù)位無法緩解患者所有癥狀，尤其情緒癥狀改善不明顯。殘余頭暈與焦慮情緒有明顯的相關(guān)性，高度焦慮患者即使在急性眩暈解決后，沒有耳石及前庭功能障礙的情況下，也會(huì)出現(xiàn)持久和嚴(yán)重頭暈[22]。

2.7 其他 有研究報(bào)道復(fù)發(fā)與殘余癥狀有一定關(guān)系[23],存在殘余癥狀后半規(guī)管BPPV患者有較高復(fù)發(fā)率，二者可能相互影響。復(fù)位成功后再次出現(xiàn)以往類似癥狀定義為復(fù)發(fā)。對(duì)于復(fù)發(fā)的原因，目前解釋可能為耳石正常的生理循環(huán)被打破，導(dǎo)致耳石脫落過多或吸收不良，因此通過一次手法復(fù)位可能不會(huì)使所有的耳石一次性完全回到橢圓囊中。復(fù)發(fā)增加復(fù)位的次數(shù)，進(jìn)一步加重耳石功能的損害，從而使殘余癥狀發(fā)生的可能性增加。

有研究發(fā)現(xiàn)[24]，RD發(fā)生體位性低血壓的可能性較高，且RD患者在Valsalva動(dòng)作和直立傾斜試驗(yàn)中,

收縮壓下降的幅度更大。耳石結(jié)構(gòu)在前庭交感反射(vestibular sympathetic reflex，VSR) 的發(fā)生中起主要作用,RD患者耳石功能障礙會(huì)影響到維持血壓所需的正常心血管反射，提示RD可能與交感神經(jīng)功能障礙有關(guān)。

3 RD的治療

3.1 倍他司汀 Guneri等[25]將BPPV患者手法復(fù)位后給予倍他司汀，比單獨(dú)手法復(fù)位或聯(lián)合安慰劑改善癥狀效果更為顯著。倍他司汀為組胺類藥物。組胺H1受體激動(dòng)劑可有效擴(kuò)張椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)及迷路、前庭微血管，改善循環(huán)，增加大腦、內(nèi)耳及前庭迷路血流量，并且可增加毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)內(nèi)淋巴液吸收，減輕內(nèi)淋巴壓力[26]。組胺也在外周前庭系統(tǒng)中起重要作用，可調(diào)節(jié)感覺編碼，增加半規(guī)管傳入神經(jīng)元活動(dòng)并且調(diào)節(jié)前庭周圍細(xì)胞Ca2+濃度，減輕前庭器官不對(duì)稱性，從而減輕癥狀。研究表明，倍他司汀可有效縮短BPPV手法復(fù)位成功患者殘余頭暈的持續(xù)時(shí)間，并及時(shí)減輕患者殘余頭暈的嚴(yán)重程度。

3.2 前庭康復(fù)訓(xùn)練 本體感覺、視覺及前庭三項(xiàng)系統(tǒng)維持機(jī)體平衡，前庭是維持機(jī)體與周圍環(huán)境平衡的重要器官[27]?？祻?fù)訓(xùn)練可針對(duì)平衡系統(tǒng)強(qiáng)大可塑性及代償性，患者進(jìn)行反復(fù)的頭、頸及軀體平衡訓(xùn)練來提高機(jī)體平衡系統(tǒng)適應(yīng)性及可塑性，補(bǔ)償受損的前庭功能，使兩側(cè)前庭達(dá)到新的平衡狀態(tài)，從而緩解患者的不穩(wěn)感及漂浮感，達(dá)到治療效果。其訓(xùn)練內(nèi)容包括：眼平視訓(xùn)練，脊髓前庭反射的靜態(tài)、動(dòng)態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定性練習(xí)及前庭習(xí)服練習(xí)，最常用的方法為cawthorne-cooksey前庭康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于周圍性前庭功能紊亂獲益明顯[28]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，各種類型前庭康復(fù)練習(xí)可減輕復(fù)位后患者殘余頭暈癥狀并且明顯縮短癥狀持續(xù)時(shí)間，不同類型前庭訓(xùn)練方法在緩解殘余頭暈癥狀療效不同，孫利兵等[29]比較家庭自主康復(fù)訓(xùn)練系列與Brandt-Daroff習(xí)服法療效觀察發(fā)現(xiàn)，家庭自主康復(fù)訓(xùn)練遠(yuǎn)期療效較Brandt-Daroff習(xí)服法好?？赡茉?yàn)榍罢哂?xùn)練項(xiàng)目較多，需要訓(xùn)練時(shí)間較長，加速了前庭代償。前庭康復(fù)訓(xùn)練較藥物等治療經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、有效，同時(shí)可減少藥物應(yīng)用產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

3.3 抗焦慮藥物 前庭功能障礙可引起精神障礙，焦慮或抑郁障礙也可能是前庭癥狀的主要原因。 這將形成惡性循環(huán)，可能會(huì)加劇精神疾病和前庭疾病[22]。由于BPPV患者經(jīng)體位改變后出現(xiàn)嚴(yán)重劇烈眩暈并且容易復(fù)發(fā)，復(fù)位后患者殘余頭暈而擔(dān)心再次復(fù)發(fā)及發(fā)現(xiàn)跌倒而減少活動(dòng)，嚴(yán)重影響患者的日常生活并產(chǎn)生嚴(yán)重心理障礙。應(yīng)用抗焦慮藥物對(duì)殘余癥狀療效觀察的研究結(jié)果顯示，其可縮短良性陣發(fā)性位置性眩暈患者耳石復(fù)位成功后殘余頭暈的持續(xù)時(shí)間,并能減輕殘余頭暈程度[30]，焦慮藥的使用改善了患者的情緒,使患者更快的恢復(fù)到日常舒適的狀態(tài)。

3.4 補(bǔ)充維生素D BPPV發(fā)生的可能原因?yàn)殁}代謝紊亂造成耳石重塑失敗發(fā)生脫落。手法復(fù)位使脫落耳石重新回歸至橢圓囊內(nèi)，但仍有部分耳石碎片殘留于半規(guī)管內(nèi)，低水平的維生素D濃度使得內(nèi)淋巴液中Ca2+濃度發(fā)生異常，該過程是通過維生素D受體影響鈣轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白在內(nèi)耳上皮的表達(dá)，從而影響殘余耳石碎片的溶解和吸收[31]，激發(fā)壺腹毛細(xì)胞興奮但不足以引起眼震，伴有輕微眩暈。Maslovara等[32]通過研究發(fā)現(xiàn)，管結(jié)石類型患者維生素D水平低于嵴帽結(jié)石類型的，且二者發(fā)生殘余癥狀的可能性也不相同。由此推斷維生素D水平可能與殘余癥狀的發(fā)生相關(guān)，因此給予維生素D可將內(nèi)淋巴液鈣水平恢復(fù)使耳石結(jié)構(gòu)得到重塑，從而減輕碎片耳石對(duì)內(nèi)淋巴液的刺激而產(chǎn)生的眩暈。但目前對(duì)于維生素D水平與殘余癥狀的相關(guān)性及補(bǔ)充后對(duì)于殘余癥狀改善情況的相關(guān)研究甚少，仍需要進(jìn)行系統(tǒng)研究探索其療效，而不作為常規(guī)治療用藥。

3.5 補(bǔ)充多酚類化合物 有報(bào)道RD患者一般癥狀持續(xù)時(shí)間為6～20 d，但也有些患者恢復(fù)較晚，在1～2個(gè)月后仍有癥狀[33]。 Casani等[34]進(jìn)行隨訪60 d發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組與試驗(yàn)組的癥狀均有明顯改變，可能為大多數(shù)患者自然痊愈，但試驗(yàn)組40歲以上患者應(yīng)用該藥比對(duì)照組癥狀緩解更明顯，由于更快的恢復(fù)從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，該藥安全性較高且不良反應(yīng)較少，藥物總體效益值得肯定。該藥主要成分包括胞磷膽堿、維生素B6、ViNitrox、生姜、蜂蜜成分，這些成分為結(jié)果提供一定的支持。

3.6 中醫(yī)治療 眩暈在中醫(yī)辨證學(xué)上解釋為體內(nèi)氣機(jī)不暢，水液凝聚成痰，于體內(nèi)循行受阻，郁積成為有形之邪，隨氣機(jī)運(yùn)行至清竅， 發(fā)為眩暈。該病主要責(zé)任于脾、肝、腎三臟，其病理改變有虛、實(shí)兩方面。虛者為髓海不足，或氣血虧虛、腎精不足，或肝腎陰虛、腦竅失養(yǎng)；實(shí)者為肝風(fēng)、火熱、痰濁、瘀血擾亂清竅，清氣失和致眩暈[35]。茯苓可以健脾利水，白術(shù)健脾以燥濕化痰，黨參益氣健脾，枳實(shí)、橘皮、生姜行氣推除痰邪，溫胃止吐，澤瀉滲濕化有形之痰邪，紅景天聯(lián)合黨參共奏益氣之功效，有助于氣機(jī)推動(dòng)痰邪排除。于白莉認(rèn)為RD患者的焦慮抑郁致使肝氣抑郁，氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)而肝氣上逆，上擾巔頂，頭目不利，則進(jìn)一步加重眩暈，形成惡性循環(huán)[36]。中醫(yī)總的治則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。虛者應(yīng)滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血，填精生髓；實(shí)者應(yīng)平肝息風(fēng)，清熱瀉火，化痰化瘀。可根據(jù)RD患者不同證型、不同體質(zhì)對(duì)原方靈活化裁，實(shí)現(xiàn)RD治療的個(gè)性化，使用更具有針對(duì)性中藥治療。

4 小 結(jié)

良性陣發(fā)性位置性眩暈患者經(jīng)復(fù)位后約1/2患者存在一定程度的不穩(wěn)感及漂浮感，增加患者跌倒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該病好發(fā)于老年患者，可增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的前庭功能檢測(cè)工具應(yīng)用到臨床上，為進(jìn)一步研究該病發(fā)生機(jī)制提供了一定基礎(chǔ)。目前尚未有特效藥物治療殘余癥狀，前庭康復(fù)訓(xùn)練作為輔助治療能明顯改善患者癥狀，但是對(duì)患者依從性有較強(qiáng)要求，需進(jìn)一步完善。