基于精細(xì)化管理的醫(yī)?；颊叱鲈簩徍伺c結(jié)算流程再造

□ 姚文英 YAO Wen-ying 吳巍 WU Wei 王偉洪 WANG Wei-Hong 潘奐泉 PAN Huan-Quan 張嵐峰 ZHANG Lan-Feng胡鴻宇 HU Hong-yu

醫(yī)保住院費(fèi)用管理的有效性，關(guān)系著醫(yī)院回籠資金的效率，對醫(yī)院管理的規(guī)范性具有一定影響[1]。醫(yī)院醫(yī)保審批工作是醫(yī)保資金撥付的最后環(huán)節(jié)，關(guān)乎患者切身利益[2]，隨著我國參保人員覆蓋面越來越廣，絕大多數(shù)醫(yī)?；颊叱鲈航Y(jié)算的同時需要進(jìn)行醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)審核[3]。為進(jìn)一步提高醫(yī)保患者出院審核效率和質(zhì)量，加快出院結(jié)算，保障醫(yī)?；既綑?quán)益，我院自2018年起分析醫(yī)?；颊叱鲈簩徍思敖Y(jié)算管理流程，打破信息壁壘，針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)加以再造，取得良好成效。

醫(yī)?；颊叱鲈簩徍思敖Y(jié)算現(xiàn)狀與存在問題

1.現(xiàn)狀

1.1醫(yī)保物價審核及醫(yī)保拒付。我院是三甲綜合性醫(yī)院，年出院近7萬人次，醫(yī)?；颊呒s85%。所有醫(yī)?；颊咦≡菏褂冕t(yī)保限制規(guī)則的藥品材料、診療項目近500余項，均由5名醫(yī)保辦人員(以下簡稱醫(yī)保審核員)通過醫(yī)院相應(yīng)信息系統(tǒng)進(jìn)行審核，每名醫(yī)保審核員日均審核出院患者近40人次；并需負(fù)責(zé)門診各類醫(yī)保業(yè)務(wù)。由于我院未對整形美容項目進(jìn)行醫(yī)保刷卡信息限制，加之醫(yī)保政策繁雜，醫(yī)保審核員需非常熟悉藥品限制范圍及醫(yī)保政策，稍有不慎就會出現(xiàn)漏審或錯審，已多次發(fā)生整形美容或有第三方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)保刷卡后醫(yī)保拒付。我院2名專職物價員隸屬財務(wù)科，負(fù)責(zé)在院和出院患者的物價抽查審核，每月有20個工作日抽查歸檔病歷。

1.2出院結(jié)算。我院入出院中心已整合窗口功能，推出集入院、續(xù)費(fèi)、出院等業(yè)務(wù)于一體的綜合業(yè)務(wù)辦理窗口[4]，醫(yī)生上午查房并開具出院醫(yī)囑，護(hù)士完成各項出院準(zhǔn)備后發(fā)出院信息通知，醫(yī)保信息系統(tǒng)收到信息后開始審核。家屬需在醫(yī)保審核完成后前往入出院中心，或呼叫收費(fèi)員推結(jié)算小車來病房辦理出院結(jié)算。因醫(yī)保辦人力不足，節(jié)假日(周日)及夜間不予辦理出院審核及結(jié)算。

1.3患者自費(fèi)項目知情同意管理。由于醫(yī)保藥品的目錄及廠家定期變更以及支付價調(diào)整，原可醫(yī)保報銷的藥品，會隨著醫(yī)保編碼的變更轉(zhuǎn)換為自費(fèi)藥品。因我院藥品使用涉及多個信息系統(tǒng)，藥品編碼變更時個別信息系統(tǒng)未能及時同步更新，材料、診療項目的自費(fèi)信息未能有效提示。雖然醫(yī)保審核員每月檢查歸檔病歷的患者自費(fèi)項目知情同意落實率(患者自費(fèi)項目知情同意告知書、醫(yī)生及家屬簽名手續(xù)齊全)及患者自費(fèi)項目知情同意漏簽率(單價或單個項目(含藥品)總價≥200元的項目未告知)，并進(jìn)行反饋考核，但患者自費(fèi)項目知情同意管理仍不到位。

2.存在問題

2.1醫(yī)保審核任務(wù)重。醫(yī)?；颊叱鲈簩徍藭r需分別進(jìn)入檢驗、電子病歷、影像、收費(fèi)等信息系統(tǒng)，逐項審核，發(fā)現(xiàn)缺陷再電話一一聯(lián)系整改；且一直未進(jìn)行門診住院醫(yī)保審核業(yè)務(wù)分工，易出現(xiàn)多人同時處理門診業(yè)務(wù)而延誤醫(yī)?；颊叱鲈簩徍?。我院學(xué)科齊全，收治病種復(fù)雜；隨著有支付限定規(guī)則的醫(yī)保藥品材料使用及出院醫(yī)?；颊卟粩嘣黾?，醫(yī)保審核任務(wù)繁重，傳統(tǒng)的醫(yī)?；颊叱鲈簩徍朔绞揭褵o法滿足日益復(fù)雜的醫(yī)保工作需求。

2.2歸檔病歷人工抽查，浪費(fèi)人力成本，成效低下。我院原醫(yī)保物價職責(zé)隸屬不同職能科室管理，每月合計約安排1人抽查歸檔病歷，針對歸檔病歷檢查發(fā)現(xiàn)的大額多收費(fèi)，患者或家屬一般能來院辦理退費(fèi)(重新退費(fèi)導(dǎo)致多個科室人力成本浪費(fèi))；小額多收費(fèi)，因考慮交通及時間成本，多數(shù)家屬不愿再次來院辦理退費(fèi)；而大額漏收費(fèi)則少有患者愿意補(bǔ)繳費(fèi)用；且手術(shù)操作的收費(fèi)名稱與病歷記錄不一致問題無法及時糾正，不僅浪費(fèi)人力成本，且存在職能交叉重疊及管理缺位。所以，通過傳統(tǒng)的粗放式管理控制手段和人工抽查審核醫(yī)療費(fèi)用的方式，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)代化醫(yī)院精細(xì)化管理需求[5]。

2.3醫(yī)保及患者拒付。醫(yī)保三大目錄管理涉及手麻、檢驗、醫(yī)生工作站等多個信息系統(tǒng)，因醫(yī)生普遍不熟悉醫(yī)保政策，及信息技術(shù)不支持下放藥品審核權(quán)限且限制使用范圍藥品沒有信息提示，特別是臨床路徑信息系統(tǒng)中的藥品編碼變更轉(zhuǎn)為自費(fèi)藥品時無自費(fèi)信息提示而未簽署知情同意書，導(dǎo)致醫(yī)?；蚧颊呔芨稌r有發(fā)生。

2.4節(jié)假日及夜間不予辦理醫(yī)保出院審核及結(jié)算。我院為節(jié)約人力，規(guī)定節(jié)假日及夜間不辦理醫(yī)保審核及出院結(jié)算，醫(yī)?；颊咴诠?jié)假日、夜間等時間段無法辦理出院，導(dǎo)致患者和臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保審核工作不滿意，本院職代會連續(xù)數(shù)年有“要求節(jié)假日醫(yī)保排班”的提案。

2.5出院結(jié)算等待時間長。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，上午12點前結(jié)算量占全天結(jié)算總量的75.24%，是患者辦理出院手續(xù)的高峰期，我院亦是如此。一般均為醫(yī)生早上下達(dá)出院醫(yī)囑，護(hù)士完成各項出院準(zhǔn)備后發(fā)出院通知，醫(yī)保辦完成審核，患者才能辦理出院結(jié)算。由于全院各病區(qū)基本在同一時間段發(fā)出院通知，醫(yī)保審核員每日短時間內(nèi)無法及時完成超200人次的費(fèi)用審核；且多數(shù)患者離院心切，病區(qū)護(hù)士發(fā)送出院通知，家屬就到入出院中心排隊等待辦理出院結(jié)算，所以出院結(jié)算等待時間長已成常態(tài)。

改進(jìn)措施

針對上述問題，按照等級醫(yī)院評審醫(yī)保管理要求，我院深入分析傳統(tǒng)流程中存在的問題，成立工作小組，創(chuàng)新精細(xì)化管理模式，形成符合實際的醫(yī)?；颊叱鲈簩徍撕徒Y(jié)算流程，提高了工作效能。

1.優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)，控制醫(yī)保出院審核和結(jié)算的關(guān)鍵點

1.1優(yōu)化基礎(chǔ)字典維護(hù)，下放藥品審核權(quán)限，進(jìn)行出院前批量醫(yī)保復(fù)審。全面整理醫(yī)保三大目錄，建立監(jiān)控項目字典(含限制條件藥品及耗材)和醫(yī)保目錄外項目字典(含整形美容、第三方責(zé)任的意外傷害)；優(yōu)化有限制條件的醫(yī)保藥品審核權(quán)限，且權(quán)限可收可放。凡醫(yī)保限定支付范圍概念明確，或完全需醫(yī)生憑專業(yè)知識審核如限“EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌”的?？颂婺岬人幤?，則下放權(quán)限由醫(yī)生審核，限制條件以對話框形式出現(xiàn)在醫(yī)生工作站，醫(yī)生開醫(yī)囑時可進(jìn)行“自費(fèi)/可報”的選擇。凡醫(yī)保限定支付范圍概念模糊或有劑量療程限制如胸腺法新等藥品，或整形美容及有第三方責(zé)任的意外傷害住院相關(guān)的診療項目，以及所有有限制條件的材料，均由醫(yī)保審核員審核。

醫(yī)保審核員可對醫(yī)生審核易出錯的項目進(jìn)行批量出院前復(fù)審及追蹤和干預(yù)，發(fā)現(xiàn)某個藥品醫(yī)生審核有誤可及時切換該藥品的醫(yī)保/自費(fèi)信息狀態(tài)；若醫(yī)生多次審核錯誤，可收回該藥品的醫(yī)生審核權(quán)限，并對相關(guān)科室開展針對性培訓(xùn)；如醫(yī)生審核的某藥品需進(jìn)一步溝通，則及時切換該藥品至未處理信息狀態(tài)，如該項目未審核，則患者無法結(jié)算。

1.2加強(qiáng)患者自費(fèi)項目知情同意管理。通過信息技術(shù)支持，實現(xiàn)臨床醫(yī)生在開醫(yī)囑時，包括臨床路徑等信息系統(tǒng)自動提示自費(fèi)項目信息，彈出“自費(fèi)/可報”勾選框，提示醫(yī)生簽署知情同意書。同時醫(yī)保辦編制了各專科常用自費(fèi)項目模板，每月檢查反饋考核歸檔病歷的自費(fèi)項目知情同意管理，促使該項工作管理到位。

1.3開展出院前醫(yī)保預(yù)審。針對早晨醫(yī)?；颊叱鲈杭袑徍说却龝r間長問題，在醫(yī)務(wù)科支持下開展醫(yī)保預(yù)審的明日出院模式，強(qiáng)化醫(yī)生出院醫(yī)囑的計劃性下達(dá)。即依托信息技術(shù)在醫(yī)生工作站和醫(yī)保審核系統(tǒng)增設(shè)患者明日出院信息窗口，待明日出院醫(yī)囑下達(dá)后，患者電子病歷資料及費(fèi)用清單實時傳輸至醫(yī)保審核系統(tǒng)，為醫(yī)保審核預(yù)留足夠時間，醫(yī)保審核員可仔細(xì)核對費(fèi)用明細(xì)，保證收費(fèi)記錄與病案醫(yī)囑一致[7]，發(fā)現(xiàn)問題可及時處理。

1.4優(yōu)化醫(yī)保物價審核職能，創(chuàng)新居家醫(yī)保審核。重新分工門診住院醫(yī)保審核職責(zé)，3名醫(yī)保審核員專責(zé)住院醫(yī)保審核；自2018年7月起2名專職物價員隸屬醫(yī)保辦管理后減少歸檔病歷檢查時間并合并檢查職能，較原模式減少75%的人力，促使工作重心轉(zhuǎn)向在院審核。

同時配置專用居家醫(yī)保審核筆記本電腦，實施彈性排班(1人周五提前2小時下班，負(fù)責(zé)周日出院審核)；制定節(jié)假日出院審核細(xì)則，即臨床科室節(jié)假日上午10點前發(fā)出院通知，醫(yī)保審核員在12點前居家完成出院審核；且每月醫(yī)保審核員副班值班表發(fā)送入出院中心，遇患者緊急出院需醫(yī)保審核時，入出院中心可及時呼叫副班人員居家審核，充分保證節(jié)假日及夜間醫(yī)保患者及時辦理出院結(jié)算。

2.完善院內(nèi)醫(yī)保智慧審核信息程序。依托信息技術(shù)完善在院智慧審核程序，病區(qū)工作站實現(xiàn)出院前患者在院發(fā)生的每筆醫(yī)療費(fèi)用自動篩選和分析；并對違規(guī)或可疑數(shù)據(jù)如重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超范圍用藥等實現(xiàn)預(yù)警功能，從而提高醫(yī)生審核質(zhì)量，有效降低醫(yī)生誤審扣款風(fēng)險或患者損失。

3.開發(fā)自助出院結(jié)算信息程序。針對入出院中心患者結(jié)算人員多，等待時間長等現(xiàn)狀，開發(fā)醫(yī)?；颊咦灾鲈盒畔⒊绦?，患者確認(rèn)身份后可在病區(qū)自助機(jī)上完成出院預(yù)結(jié)算，明確繳費(fèi)金額后，通過微信、支付寶等手段完成預(yù)交款精準(zhǔn)充值，最后在病區(qū)自助機(jī)上完成出院結(jié)算。同時對接市財政電子票據(jù)系統(tǒng)，向患者推送可在浙里辦app、支付寶、我院微信公眾號查詢的出院電子票據(jù)；并將我院原自助機(jī)上的醫(yī)保結(jié)算自理費(fèi)用、每日清單等查詢功能轉(zhuǎn)到我院微信公眾號，患者可綁定微信公眾號查詢。患者無需紙質(zhì)發(fā)票和清單，在病區(qū)自助結(jié)算后即可離院，如需清單可在自助機(jī)打印。

取得的成效

1.住院智慧結(jié)算率50%以上，患者滿意度提高。實現(xiàn)病區(qū)自助終端結(jié)算，可避免呼叫結(jié)算小車或入出院中心結(jié)算的擁擠與等待，縮短出院結(jié)算辦理時間，患者出院結(jié)算滿意度明顯改善，并較好實現(xiàn)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的“智慧結(jié)算”要求。

2.醫(yī)院違規(guī)扣款明顯下降、患者自費(fèi)項目知情同意管理工作加強(qiáng)。我市醫(yī)保智能審核規(guī)則雖不斷增加，但通過信息建設(shè)和多項舉措，基本實現(xiàn)了院內(nèi)醫(yī)保智能審核、事前提醒、事中控制、事后審查等功能，醫(yī)?；颊叱鲈簩徍速|(zhì)量有效提高，2019年我院醫(yī)保拒付率較2018年降39%，臨床科室自費(fèi)項目知情同意漏簽率較前降低85%。

3.醫(yī)保管理質(zhì)量提升。通過精細(xì)化管理，錯收漏收及收費(fèi)名稱與病歷記錄不統(tǒng)一等現(xiàn)象有效糾正；節(jié)假日及晚上緊急出院醫(yī)保結(jié)算的患者投訴減少；職代會“要求節(jié)假日醫(yī)保排班”的提案消失；整形美容及有第三方責(zé)任的意外傷害住院刷醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象杜絕。

總結(jié)

充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，最大限度地提高醫(yī)院運(yùn)行效率，切實維護(hù)患者的權(quán)益，提升患者滿意度，是當(dāng)前形勢下各級醫(yī)院需要解決的重要問題[8]。醫(yī)保工作涉及多個職能科室及臨床科室，只有充分踐行“以患者為中心”的服務(wù)理念[9-10]，依靠信息技術(shù)及多科室通力合作，才能再造便捷高效的醫(yī)?；颊叱鲈簩徍思敖Y(jié)算流程，從而為有效提高醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理水平，切實保障醫(yī)保患三方權(quán)益奠定良好管理基礎(chǔ)。