病毒性肺炎診治進(jìn)展

王曉丹

天津市寶坻中醫(yī)醫(yī)院呼吸科 301800

病毒性肺炎是一種社區(qū)獲得性肺炎，臨床表現(xiàn)不同，疾病控制與預(yù)防中心領(lǐng)導(dǎo)的EPIC研究顯示，成人病毒性肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的23.5%，細(xì)菌性肺炎占社區(qū)獲得性肺炎的11%，由此可見成人病毒性肺炎不僅多見，甚至可能是社區(qū)獲得性肺炎的第一位。在我國(guó)，重癥病毒性肺炎的爆發(fā)，例如嚴(yán)重呼吸綜合征(SARS)、高致病性禽流感、甲型H1N1流感，給社會(huì)造成嚴(yán)重的后果，已引起人們的重視，本文僅對(duì)病毒性肺炎的診斷及治療情況做一簡(jiǎn)要敘述。

1 病原體

導(dǎo)致病毒性肺炎的病原體種類多樣，大致可分為兩類[1]，呼吸道病毒和皰疹病毒。呼吸道病毒包括流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、麻疹病毒、冠狀病毒、腺病毒、高致病性禽流感病毒等，皰疹病毒包括水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒。其中最常見的是鼻病毒，其次是冠狀病毒，腺病毒雖然少見，由于病情嚴(yán)重，仍應(yīng)引起人們的重視。可能感染一種病毒，也可同時(shí)感染多種病毒，免疫力低下者還可能繼發(fā)真菌感染。也可能在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染，造成病情加重。

2 病理

病毒性肺炎病理檢查顯示多不典型，可表現(xiàn)為支氣管炎，同時(shí)可波及肺間質(zhì)，引起肺間質(zhì)改變，肺間質(zhì)內(nèi)可見大量的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，肺泡壁較正常者明顯增寬。肺泡彌漫性水腫，表面覆蓋一層透明的含有蛋白質(zhì)和纖維蛋白的膜，主要由纖維滲出引起，導(dǎo)致肺泡彌散功能下降。肺實(shí)變是由疾病的進(jìn)展引起的，而纖維化在吸收后仍然存在。老人及免疫缺陷者可快速進(jìn)展為ARDS。病毒性肺炎的特征是可形成病毒包涵體，肺組織內(nèi)病理學(xué)檢查見到包涵體，可確診病毒性肺炎。余文慶等[2]對(duì)2例禽流感患者尸檢肺組織病理結(jié)果顯示為1例彌漫性肺組織損傷，肺組織內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，充血、水腫、滲出，肺泡內(nèi)可見漿液、纖維素、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，透明膜形成，另1例為肺泡及肺泡間隔損傷及破壞，肺泡腔內(nèi)及肺泡間隔內(nèi)可見大量肺泡上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等。間質(zhì)纖維增生性改變。

3 臨床表現(xiàn)

病毒性肺炎患者的臨床表現(xiàn)多樣，大多為發(fā)熱、鼻塞、流涕等卡他癥狀，可伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、頭痛和乏力，偶有皮疹，咽痛、咳嗽，主要是干咳，偶爾咯血。嚴(yán)重肺炎可發(fā)生在兒童或老年人，如持續(xù)高熱、胸悶氣短、呼吸困難、發(fā)紺、意識(shí)障礙、甚至心力衰竭、呼吸衰竭、休克等。病毒侵犯心肌可造成病毒性心肌炎，還可出現(xiàn)肝功能異常、低蛋白血癥等，嚴(yán)重影響預(yù)后。白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)多無明顯變化，甚至白細(xì)胞可能下降，痰培養(yǎng)中不能找到致病菌。喻昌利等[3]臨床總結(jié)，胸片無明顯特異性，僅可見肺紋理增多或無異常發(fā)現(xiàn)，胸部CT表現(xiàn)依據(jù)感染病毒不同，表現(xiàn)不一，常伴有磨玻璃影，斑片狀實(shí)變影，肺間質(zhì)改變，嚴(yán)重者病灶常多發(fā)，雙肺廣泛浸潤(rùn)，病灶進(jìn)展迅速，胸腔積液少見，幾乎不形成空洞，病情較長(zhǎng)者可出現(xiàn)索條影，甚至出現(xiàn)肺纖維化。

4 診斷

臨床診斷多為發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咽痛及關(guān)節(jié)痛、皮疹等病毒感染癥狀，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促、呼吸困難、意識(shí)障礙等，配合影像學(xué)資料，除外細(xì)菌、病毒性病原體等引起的肺炎及繼發(fā)性肺炎即可考慮病毒性肺炎。確診有賴于病原學(xué)檢查，而病毒分離是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)闄z驗(yàn)條件要求高及耗時(shí)長(zhǎng)等原因，不能廣泛應(yīng)用于臨床。病理檢查見到病毒包涵體可明確診斷為病毒性肺炎。因病理檢查需氣管鏡活檢而不能廣泛應(yīng)用于臨床，還可進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)，血清學(xué)檢測(cè)分為免疫學(xué)方法和分子生物學(xué)方法。分子生物學(xué)方法主要包括核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)，聚合酶鏈反應(yīng)、多重PCR、巢式PCR、實(shí)時(shí)定量PCR 、反轉(zhuǎn)錄PCR等[4]。PCR 檢查比傳統(tǒng)病毒培養(yǎng)和病毒抗原檢測(cè)更敏感,且速度快，特異性較高，成為臨床最常用的檢測(cè)方法。牟文鳳等[5]，實(shí)驗(yàn)證實(shí)EB病毒血清學(xué)及PCR檢測(cè)對(duì)于EBV感染的診斷及病情評(píng)估意義重大，提倡病毒性肺炎進(jìn)行病毒血清學(xué)及PCR檢測(cè)。

5 治療

5.1 對(duì)癥治療 注意休息，增加飲水量，避免油膩飲食， 監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，保持水、電解質(zhì)平衡。對(duì)高熱患者可適當(dāng)給予退熱治療，咳嗽、咯痰、咽痛、關(guān)節(jié)痛者給予對(duì)癥治療。呼吸困難者，可予以氧療。流感病毒通過接觸傳播、空氣傳播，在流行期間對(duì)于確定或懷疑流感的患者應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離、接觸隔離。

5.2 藥物治療

5.2.1 神經(jīng)氨酸酶(NA)抑制劑：奧司他韋(Oseltamivir)的代謝產(chǎn)物是甲、乙型流感病毒神經(jīng)氨酸酶(NA)的強(qiáng)選擇性抑制劑?？共《緳C(jī)制是抑制病毒神經(jīng)氨酸酶，防止新形成的病毒顆粒從感染細(xì)胞中釋放出來。它在防止病毒感染在宿主細(xì)胞和人群中的傳播方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[6]。成艷輝等[7]實(shí)驗(yàn)證明，神經(jīng)氨酸酶蛋白能將病毒從細(xì)胞表面釋放出來，通過水解細(xì)胞表面的乙酰神經(jīng)氨酸類，以利于病毒的復(fù)制和傳播。循證醫(yī)學(xué)表明，達(dá)菲在發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)用可顯著降低病死率，但王岷等[8]臨床研究表明患者48h后應(yīng)用奧司他韋抗病毒治療仍有效的。對(duì)于基層醫(yī)院不能檢測(cè)病毒時(shí)，對(duì)高熱、咳嗽、胸部CT 示毛玻璃影且白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞不高的患者，及早抗病毒可達(dá)到較好的療效。

5.2.2 M2蛋白抑制藥：金剛烷胺通過抑制M2蛋白抑制病毒進(jìn)入細(xì)胞，防止病毒脫殼和RNA釋放。中斷病毒復(fù)制，也可以改變HA的構(gòu)型而抑制病毒裝配，因此它能起到抗流感的作用。金剛烷胺主要是治療甲型流感病毒。

5.2.3 廣譜抗病毒藥：利巴韋林(病毒唑)，能抑制多種DNA和RNA病毒。機(jī)制為利巴韋林進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)閱?、二、三磷酸，能?jìng)爭(zhēng)性地抑制肌苷—單磷酸多氫酶，從而抑制各種RNA和DNA病毒的復(fù)制，但同時(shí)對(duì)病毒的選擇性不強(qiáng)。利巴韋林可口服、靜脈滴注、肌注，也可霧化吸入。

5.2.4 更昔洛韋：更昔洛韋為合成抗病毒藥，其抑制病毒合成的機(jī)理為：丙氧鳥苷激酶在巨細(xì)胞病毒內(nèi)磷酸化為磷酸鹽，從而抑制病毒內(nèi)磷酸鹽與DNA合成酶的結(jié)合以抑制病毒的復(fù)制，且對(duì)病毒復(fù)制有高度選擇作用，而對(duì)宿主細(xì)胞影響較小[9]。袁利超等[10]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，更昔洛韋用于治療傳染性單核細(xì)胞增多癥患者效果明顯，能明顯減輕患者發(fā)熱、乏力、全身酸痛等癥狀，減少疾病療程，減少住院率。同時(shí)，更昔洛韋對(duì)皰疹病毒治療有效，可用于臨床。更昔洛韋的主要副作用是骨髓抑制造成造血障礙及引起腎毒性，用藥時(shí)應(yīng)注意腎功能及血常規(guī)。

5.2.5 干擾素：干擾素通過作用于靶細(xì)胞受體，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生抗病毒蛋白。阻斷細(xì)胞內(nèi)病毒復(fù)制，而不能直接殺滅病毒。臨床實(shí)驗(yàn)研究表明，干擾素抗病毒治療，可以針對(duì)病毒復(fù)制的不同階段阻止病毒復(fù)制，從而抵抗病毒感染[11]。

5.2.6 免疫球蛋白：丙種球蛋白是一種含有大量抗原特異性IgG抗體的生物制品，能夠改善患者機(jī)體免疫功能，中和機(jī)體內(nèi)毒素，殺死病毒及細(xì)菌。劉巍巍[12]臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，重癥病毒性肺炎患者大多免疫力低下，在其他治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用丙種球蛋白治療，可明顯改善急性重癥病毒性肺炎患者的臨床癥狀，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，縮短疾病病程。

5.2.7 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有解熱、抗炎、抗風(fēng)濕和免疫調(diào)節(jié)作用，其通過抑制核因子信號(hào)通路來抑制細(xì)胞因子和炎癥因子的轉(zhuǎn)錄和翻譯而發(fā)揮抗炎作用；也可通過誘導(dǎo)抗炎蛋白的表達(dá)來抑制細(xì)胞因子和炎性蛋白的轉(zhuǎn)錄和合成而發(fā)揮抗炎作用。多項(xiàng)研究表明[13]激素治療能夠明顯抑制細(xì)菌性肺炎患者的炎癥反應(yīng)，減少肺泡細(xì)胞滲出，明顯緩解臨床癥狀，但其能抑制機(jī)體免疫功能，患者易出現(xiàn)繼發(fā)感染，因此應(yīng)依據(jù)病情，謹(jǐn)慎應(yīng)用。

5.2.8 抗炎治療：普通病毒感染不需要抗炎治療，患者合并細(xì)菌感染時(shí)(血C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞總數(shù)、中性粒百分比明顯增高)可加用抗菌藥物治療。混合感染也很常見，且容易引起重癥肺炎，使病死率增加。

5.2.9 中醫(yī)藥治療：楊海昊等[14]對(duì)近30年治療的中草藥分析表明，苦杏仁的主要成分為苦杏仁苷，能分解產(chǎn)生安息香，能增強(qiáng)免疫力，還可抗炎、鎮(zhèn)咳、平喘。甘草也可抗炎、止咳化痰、抗過敏，同時(shí)還能清熱解毒。李玲等[15]用麻杏石甘湯治療患病毒性肺炎實(shí)驗(yàn)小鼠，結(jié)果顯示麻杏石甘湯抑制免疫反應(yīng)、緩解肺炎癥狀方面效果明顯，吳彩霞等[16]應(yīng)用中成藥熱毒寧治療病毒性肺炎，予以熱毒寧20ml 靜脈點(diǎn)滴能明顯緩解甲型流感病毒性肺炎患者發(fā)熱、咽痛、呼吸困難癥狀，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，同時(shí)熱毒寧還可治療水痘、病毒性腦炎、流行性腮腺炎等，均效果明顯。但同時(shí)考慮中成藥的提純方面問題，少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)引起注意。因此，在西藥基礎(chǔ)上加用中藥，能更有效治療病毒性肺炎。

5.2.10 接種疫苗：除流感疫苗外，至今尚無其他疫苗被批準(zhǔn)用于預(yù)防呼吸道病毒感染，流感疫苗適用于任何人，尤其適用于老年人、兒童、免疫力低下者及長(zhǎng)期接觸流感患者的醫(yī)務(wù)人員。在流行病毒流行季節(jié)之前，每年預(yù)防接種1次流感疫苗，免疫力可持續(xù)大約1年。接種疫苗后可以減少其感染流感病毒的可能或者減輕流感患者的癥狀，減少其住院率、縮短住院療程。

5.3 輔助呼吸 病毒性肺炎危重患者可出現(xiàn)重癥肺炎，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺，甚至意識(shí)障礙)，當(dāng)出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，患者機(jī)體嚴(yán)重缺氧，普通流量吸氧不能糾正患者缺氧時(shí)，加溫、濕化的高流量吸氧可緩解低氧狀態(tài)，如高流量吸氧仍不能緩解時(shí)，提倡使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。無創(chuàng)呼吸機(jī)能更好地改善氧合指數(shù)。減少氣管插管率。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病合并病毒性肺炎的患者更適用。對(duì)于出現(xiàn)持續(xù)低氧不能糾正患者，還可應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)維持[17]。

5.4 積極治療基礎(chǔ)疾病 患者存在糖尿病、冠心病、免疫系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌疾病等疾病時(shí)，機(jī)體免疫力差，對(duì)病毒缺乏抵抗力，比無基礎(chǔ)疾病人群更容易感染，甚至出現(xiàn)重癥肺炎。因此，應(yīng)及時(shí)治療各種基礎(chǔ)疾病，提高機(jī)體抗病能力，預(yù)防病毒感染，或使病毒性肺炎感染者盡早恢復(fù)健康。

綜上所述： 患者出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、咯痰，肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、發(fā)熱等病毒感染癥狀，處在流感季節(jié)時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行呼吸道病原體檢測(cè)，應(yīng)盡早使用抗病毒藥物治療，以免錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者肺功能損害，甚至死亡。