兒內(nèi)科轉(zhuǎn)診的急性闌尾炎32例誤診原因分析

陳海生 邱雪文 徐初石

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，福建省龍巖市 364000

小兒急性闌尾炎臨床通常不典型，腹痛主訴，部位常常不清，早期也存在發(fā)熱、吐瀉及腹脹等消化道癥狀，早期往往在兒內(nèi)科多次診治，錯過了治療機會。嬰幼兒時期的誤診率一般為35%～50%，新生兒甚至可高達90%以上[1]。急性闌尾炎是小兒比較常見的外科急腹癥，提高早期正確診斷符合率是增加治療成功率，盡量避免術(shù)后并發(fā)癥以及醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。筆者收集2013年1月—2018年12月，早期兒內(nèi)科住院，而后轉(zhuǎn)普外科手術(shù)的小兒急性闌尾炎，最終經(jīng)手術(shù)病理確診的小兒急性闌尾炎32例，進行回顧性分析，以便提升對于不典型的小兒急性闌尾炎，盡可能得到早期正確診斷的能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男19例，女13例；其中1歲以下3例，1～3歲12例，3～6歲11例，>6歲6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 31例(96.88%)有發(fā)熱，22例(68.75%)伴嘔吐，20例(62.50%)有訴腹痛，其中13例為臍周痛，7例腹痛沒有固定位置；23例(71.88%)有腹瀉癥狀，15例(46.88%)伴腹脹，3例(9.38%)存在尿頻。16例有固定的右下腹壓痛點，11例存在腹肌緊張現(xiàn)象。年齡<3歲患兒，8例存在陣發(fā)性哭鬧或不安現(xiàn)象，另外5例有彎腰表現(xiàn)。

1.3 輔助檢查 18例血液分析白細胞總數(shù)>12.0×109/L，有7例>20.0×109/L，6例中性粒細胞分類>0.8，同時12例CRP明顯升高。4例在發(fā)病2d內(nèi)曾經(jīng)進行B超檢查出存在小腸液平或不完全性的腸梗阻影像后，再采取螺旋CT檢查。所有患兒都進行了螺旋CT檢查，32例中，存在異常改變的有26例，闌尾區(qū)出現(xiàn)程度不一的增粗或水腫。其中，壁增厚13例，腔內(nèi)積液15例。腔內(nèi)同時存在積氣及積液的有10例，腔內(nèi)影像不清晰的4例。腔內(nèi)存在糞石的9例。闌尾周圍并發(fā)膿腫及炎性包塊的2例，周圍產(chǎn)生游離積氣的7例。存在小量腹水的9例，盲腸積液的7例，周圍腸壁增厚6例，低位小腸不完全性梗阻2例。4例根據(jù)術(shù)前的CT影像，也無法明確或者排除，最后剖腹探查才確診。

1.4 誤診疾病及原因 本組7例因為有吐瀉癥狀誤診為急性胃腸炎，6例由于早期發(fā)熱及臍周痛誤診為腸系膜淋巴結(jié)炎，5例因為有嘔吐及上腹痛誤診為急性胃炎，4例由于伴有比較明顯的腹瀉癥狀誤診急性腹瀉病。3例由于存在尿液分析異常及尿路的刺激癥狀誤診為泌尿系感染，2例由于早期只有發(fā)熱，咽紅誤診為急性扁桃體炎，2例早期僅存在輕微的臍周痛誤診為腸蛔蟲癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒癥及敗血癥各有1例，主要是小嬰兒早期僅有發(fā)熱或哭鬧，同時外周血液分析白細胞總數(shù)及CRP異常的增高而誤診。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 入院后所有患兒給予抗感染及對癥措施，隨著病情進展，部分患兒出現(xiàn)了固定的右下腹壓痛點，同時根據(jù)血液分析白細胞總數(shù)，腹部B超及螺旋CT等相關(guān)的檢查結(jié)果，特別是螺旋CT檢查結(jié)果，再請普外科醫(yī)師會診，而后轉(zhuǎn)科治療。32例都在就診2d內(nèi)轉(zhuǎn)入普外科，所有患兒經(jīng)過手術(shù)后病理，明確診斷為急性闌尾炎，13例急性化膿性闌尾炎，9例急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，6例急性蜂窩織炎性闌尾炎，4例急性單純性闌尾炎，全部切除闌尾而后痊愈。

2 討論

2.1 誤診原因分析

2.1.1 小兒臨床表現(xiàn)不典型，大部分沒有轉(zhuǎn)移性右下腹痛。本組患兒大多數(shù)有輕重不一的腹痛癥狀，但是無1例有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛表現(xiàn)。年齡<6歲的有26例(81.25%)占絕大多數(shù)，對壓痛、反跳痛往往不能準(zhǔn)確表述，甚至于不能講話，臨床極易導(dǎo)致誤診。本組患兒早期全部誤診收入兒內(nèi)科住院部，無1例存在轉(zhuǎn)移性右下腹痛表現(xiàn)。其中1例極不典型，3個月嬰兒，早期只有呈現(xiàn)發(fā)熱，考慮膿毒癥，而后出現(xiàn)腹肌緊張癥狀，臨床考慮腹膜炎可能，經(jīng)轉(zhuǎn)普外科進行剖腹探查，手術(shù)后經(jīng)病理最終確診為壞疽性穿孔性闌尾炎。

2.1.2 小兒闌尾位置容易游離，腹痛位置往往與典型的右下腹不符合，由于大部分小兒不能準(zhǔn)確表達，甚至不能講話，臨床上往往診斷為急性胃腸炎例、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃炎及腸蛔蟲癥等。

2.1.3 由于小兒闌尾壁較薄，肌肉組織與成人比較明顯少，極易導(dǎo)致穿孔，并發(fā)彌漫性腹膜炎機會大大增加。小兒闌尾炎在發(fā)生穿孔前，超過半數(shù)曾經(jīng)在兒內(nèi)科診斷及治療過，自病初到穿孔時間一般在2d內(nèi)，穿孔時間一旦達到2d以上，穿孔率則顯著升高，通常高于65%[2]。本組32例中有9例出現(xiàn)穿孔，穿孔率28.13%。

2.1.4 小兒體格檢查通常不配合，臨床上很難觸及麥?zhǔn)宵c壓痛，早期往往不能發(fā)現(xiàn)腹膜炎體征。

2.1.5 基層或年輕醫(yī)師臨床經(jīng)驗不夠，對于小兒闌尾炎不典型性認(rèn)識不足。由于早期已經(jīng)普遍應(yīng)用了抗感染藥物，一部分吐瀉臨床表現(xiàn)消失，然而，腹痛一般繼續(xù)存在，仍然有發(fā)熱反復(fù)，如果首診的醫(yī)師先入為主，往往局限于急性胃腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃炎、急性腹瀉病等初步印象，則不可避免產(chǎn)生誤診。

2.2 預(yù)防措施

2.2.1 對于小兒急性闌尾炎的臨床不典型特征，要有充分足夠的認(rèn)識，臨床上碰到不明原因的急性腹痛、發(fā)熱以及吐瀉患者，必須給予高度懷疑，保持足夠的警惕性。特別是基層及年輕醫(yī)師，在門急診，住院部首診時，時刻要想到是否存在外科急腹癥可能，尤其是闌尾炎，應(yīng)注意觀察排除。

2.2.2 努力克服先入為主，打破不良的慣性思維，如果病情發(fā)展與初步診斷不一致時，必須有盡早修正的意識及方法。特別是常規(guī)治療效果不理想時候，更要想到小兒急性闌尾炎可能，進一步觀察及采取輔助檢查。

2.2.3 體格檢查必須認(rèn)真細致，同時有足夠的耐心，腹部體征的觀察必須呈現(xiàn)動態(tài)性，小兒腹部檢查技巧必須熟練掌握，重要的闌尾炎體征同樣也應(yīng)熟悉。在門急診，就診時間通常非常短暫，往往只有幾分鐘，對于可疑患兒，如果體格檢查馬虎，不夠仔細，遺漏腹部體征現(xiàn)象常發(fā)生，導(dǎo)致誤診也不足為奇。年齡比較大的兒童體格檢查前，要盡可能取得患者的信任，首先觀察表情舉止和腹部外觀，其次腹部反復(fù)檢查，動作手法要輕柔。年齡比較小的幼兒哭鬧，查體不能合作，必要時等待入睡后，或給予口服10%水合氯醛充分鎮(zhèn)靜后，再進行查體，腹部體征更易獲得，而且比較準(zhǔn)確。若觸及的部位存在躲閃及哭鬧等，經(jīng)反復(fù)多次檢查，如果都在同一區(qū)域有以上反應(yīng)，結(jié)合病史及輔助檢查結(jié)果，絕大多數(shù)能夠確診。腹部體征觀察應(yīng)該保持動態(tài)，因為早期體征一般沒有，病情進展過程才漸出現(xiàn)，大部分患兒就是在常規(guī)治療過程中，效果不理想，反復(fù)腹部檢查后才發(fā)現(xiàn)腹膜炎征象，進一步螺旋CT發(fā)現(xiàn)闌尾炎征象，得到確診。

2.2.4 根據(jù)病史、體征等資料，進行綜合分析判斷，有使用輔助檢查必要性，但又不能過分依賴。腹部B超及螺旋CT檢查已普遍應(yīng)用于小兒急性闌尾炎的術(shù)前診斷，螺旋CT可比較清晰顯示闌尾炎的情況[3]。小兒急性闌尾炎的CT表現(xiàn)與成人的比較并沒有明顯的差異，闌尾變粗、腫脹及壁增厚為特征性直接征象，是診斷小兒急性闌尾炎的最準(zhǔn)確的征象。還有的征象包括闌尾內(nèi)糞石以及闌尾內(nèi)積氣及積液，闌尾內(nèi)糞石發(fā)生率可達50%，對于疾病診斷，可提供很大的幫助[4]。本組32例中，28例患兒都可清晰顯示闌尾炎的直接征象及間接征象，術(shù)前均能做出正確診斷，診斷正確率達87.50%(28/32)。有條件時，盡可能首選螺旋CT，代替腹部超聲，因為前者分辨率比較高。4例在發(fā)病2d內(nèi)曾經(jīng)進行B超檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有小腸液平、不全性腸梗阻征象，追加螺旋CT檢查而確診。腹部B超無闌尾炎征象，并不能完全排除，腹部螺旋CT檢查同樣也是如此，所以不能過分依賴輔助檢查。

2.2.5 當(dāng)病情發(fā)展與入院診斷不一致，相應(yīng)的思維改變也是必需的，碰見發(fā)熱、腹痛患者，治療效果不理想時，必須高度懷疑有小兒闌尾炎可能。如果小兒的癥狀及體征表現(xiàn)為極不典型，暫時不能判斷，應(yīng)積極進行腹部螺旋CT檢查，如病情需要，及時請普外科醫(yī)生會診，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，減少術(shù)后并發(fā)癥，避免醫(yī)療糾紛。