腓腸神經營養(yǎng)皮瓣對下肢軟組織缺損的應用

郭子誠 呂少威 徐少宏 高偉燁

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院手足血管外科 516000

軟組織缺損是外科常見的創(chuàng)傷疾病，疾病的病因主要為創(chuàng)傷、腫瘤及炎癥等，且缺損部位多位于下肢[1]。針對下肢軟組織缺損疾病，常規(guī)采取皮瓣修復術治療，常規(guī)皮瓣術后的操作中通常是根據事先所設計的順序進行皮瓣的切取，在具體皮瓣的選擇上，通常選取性質穩(wěn)定、操作簡單以及成活率比較高的腓腸神經營養(yǎng)皮瓣[2]。但是實際選取皮瓣的時候，卻常常會因為皮瓣的變異、選取操作不當等引起切取不合理及操作不當的問題，這樣也使得皮瓣修復術失敗，所以為了保證手術效果，在實際行皮瓣修復術的時候，需要實現(xiàn)對選取皮瓣區(qū)域的情況及穿支情況進行探查，確定皮瓣部位的解剖狀態(tài)，在明確皮瓣部位的實際情況后再行皮瓣切取，保證手術操作的順利進行[3]。在本文中，以本院2017年3月—2018年8月收治的80例下肢軟組織缺損患者為觀察對象，總結了腓腸神經營養(yǎng)皮瓣操作的方法及效果，旨在為相關疾病的治療提供有利參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年8月收治的80例下肢軟組織缺損患者為觀察對象。所有患者均行皮瓣修復術治療，術中所選的皮瓣均為腓腸神經營養(yǎng)皮瓣，患者本人或其家屬也均簽署知情同意書。80例患者中，男46例，女34例；年齡25～78歲，平均年齡(53.4±2.4)歲；創(chuàng)傷原因：電擊致傷24例，車禍致傷18例，開水燙傷16例，熱壓致傷13例，撕脫傷9例；軟組織缺損部位：足跟26例，足背22例，小腿前側15例，小腿內側12例，足內側5例。

1.2 手術方法

1.2.1 手術設計：操作中的皮瓣旋轉點、軸心選取：旋轉點的選擇為外踝尖上部4～7cm區(qū)域，軸心線選取的位置為腓腸神經以及小隱靜脈在體表的投射部位。皮瓣所選取的面積需較實際缺損創(chuàng)面的面積略大，以避免再次取瓣，筋膜的蒂部則可以設計為涵蓋神經血管束的船槳形狀，具體的寬度控制在3～5cm。

1.2.2 手術操作：皮瓣的選擇上，采用的是順/逆行的操作方法。在具體的皮瓣選擇操作上，將皮瓣的蒂部倒三角區(qū)皮膚后方當作切開旋轉點，若皮瓣區(qū)域附帶薄層脂肪組織，在選取時刻從內部依次的解剖至筋膜后緣處。切開筋膜蒂的后緣，一直切至腓腸肌的肌膜部位，然后可掀起筋膜蒂、附帶皮，與后肌間隔找尋肌間隔進行穿支，且在操作中需暴露肌間隔，這一操作主要是保護患者的血管蒂。以后肌間隔血管蒂位置當成旋轉點，重新進行設計并且將皮瓣做合理的調整。皮瓣依次切開到后側緣的位置，在切開到深筋膜的下方時，可以將皮瓣朝前方掀起，掀起后借助肉眼對皮瓣以及穿支分布進行仔細的觀察，在明確皮瓣區(qū)域的具體情況后實施結扎。之后切開皮瓣的上緣與兩側，逐次切開至深筋膜下方位置，以此作為觀察點，對內外側的神經分布情況進行仔細的觀察，在找出側皮神經后，將其切斷以及對小隱靜脈行結扎操作，注意在結扎的時候，術者可以將靜脈連同皮神經一起包裹在皮瓣的內部。于深筋膜的下方平面部位，將皮瓣從近端行逆行解剖到旋轉點穿支部位，若皮瓣通過切開供區(qū)，可以轉移到受區(qū)出，之后對筋膜蒂表面的倒三角皮區(qū)、明道兩側的皮膚進行有效的縫合。如果皮瓣供區(qū)的寬度在6cm以內，可以直接進行縫合，若寬度較6cm大的話要行游離植皮操作。

在操作后可放松止血帶同時確認皮瓣有良好的血供，在皮瓣下可以安置引流管，如此保證術后引流的順利，顯著降低血腫這一并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者康復；此外對皮瓣區(qū)，還需觀察依照肌皮支的位置，同時對皮瓣覆蓋區(qū)域的實際情況進行觀察，出現(xiàn)不良反應及時處理。

1.2.3 術后處理：在皮瓣修復術后，需要做好缺損區(qū)的感染防控，主要是保證供區(qū)及缺損區(qū)皮膚的干燥；在術后可以將患者的患足適當的抬高，同時在術后24h后可以將皮瓣下放置的引流片拔除；予以抗炎、抗凝以及抗血管痙攣的治療，對于缺損區(qū)域可以使用烤燈進行保溫，以促進局部皮瓣的修復；在術后10d可以將植皮區(qū)的敷料拆除，縫線則可考慮在術后2周拆除。

2 結果

2.1 臨床療效 本組接受治療的80例患者，皮瓣全部成活78例，成活率為97.50%，2例患者遠端皮瓣部分壞死。手術情況上，術中選取的最小皮瓣面積為8cm×5cm，最大皮瓣面積為23cm×12cm，皮瓣的中位選取面積為15cm×8cm。對患者進行為期6個月的隨訪，結果顯示所有患者均對皮瓣的療效及外觀滿意(2例遠端皮瓣部分壞死經再次手術)，所有患者重建的皮瓣在6個月后均有保護性感覺，對下肢進行一定的負重后無皮膚破潰及潰瘍情況，患者的手術預后良好。

2.2 典型病例 男性，年齡34歲，高速車禍導致右足跟后軟組織缺損，缺損面積大約為12cm×7cm，同時患者第三、四、五的跖骨骨折。在治療中，先對骨折采取合理的方法進行復位后，實施皮瓣修復術治療軟組織缺損情況，在手術的具體操作，設計選取腓腸神經營養(yǎng)皮瓣實施皮瓣修復術治療，皮瓣選取面積為15cm×7cm，術中所探查的穿支主要位于外踝上方6cm的位置。術后對患者進行為期6個月的隨訪調查，結果顯示患者缺損區(qū)的皮瓣成活良好，患者對皮瓣的外觀也非常滿意。

3 討論

下肢軟組織缺損在臨床中常見，此類疾病若一旦確診后，常常是給予患者實施皮瓣修復術治療[4]。皮瓣修復術主要是通過選取患者自身其他部位的皮瓣，將皮瓣移植到缺損區(qū)域，以達到修復缺損的目的，而選取的皮瓣區(qū)域可自行愈合，如此達到治療的目的[5]。在軟組織缺損的治療中，針對皮瓣的選取非常關鍵。

在對下肢軟組織缺損行皮瓣修復的時候，選取腓腸肌神經營養(yǎng)皮瓣是經過臨床研究及實踐得出的結論[6]。腓腸神經營養(yǎng)皮瓣具有以下的解剖學特點：腓腸神經在走形中，緊連小隱靜脈，同時腓腸神經還處于小腿近端位置。正常而言，腓腸神經中1/3是通過腓腸淺動脈供給營養(yǎng)，其余的2/3則是借助腓動脈膜穿支供給[7]。腓腸動脈穿支豐富，這樣使得這一區(qū)域的皮瓣血供也充足。腓腸神經營養(yǎng)皮瓣的優(yōu)點為：選取簡單，對該區(qū)域皮瓣的選取時，對于蒂部的解剖僅僅只需要借助放大鏡就可以，無須使用顯微鏡，這樣顯著縮短選取時間；選取皮瓣后也可最大限度保留肢體血供，不影響肢體狀況；皮瓣的適用范圍非常廣，適用于出現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷的軟組織缺損病例；腓腸肌神經營養(yǎng)皮瓣還具有非常高的成活率，文獻報道稱皮瓣的成活率一直都保持在90%以上。

針對下肢軟組織缺損，采用腓腸神經營養(yǎng)皮瓣實施修復，確定皮瓣選取位置后，關于皮瓣的設計也非常關鍵，因此在手術中需要做好術前的準備以及規(guī)劃工作[8]。在具體的手術設計上，需要相關的手術醫(yī)師充分評估旋轉點的位置，比如在術前可以借助彩色多普勒超聲顯影的方式，確定腓動脈情況、測量肌間隔穿支位置，想要做好這一操作，需要經驗豐富的超聲科醫(yī)師、手術醫(yī)師做到默契配合。在手術的具體操作上，通常是以外踝上方5cm處作為旋轉點，然而由于這一部位的肌間隔穿支存在一些變異，因此為讓皮瓣充分轉位，可以將旋轉點稍微地向上移，可移至外踝上部7cm的位置。此外在手術具體操作中，還可根據事先所探明的皮瓣穿支分布情況于管徑大小情況，對皮瓣進行合理的調整，以便最大程度保留穿支以及皮瓣區(qū)域的血供。操作中還應充分顯露筋膜穿支，其目的在于提高移植皮瓣的存活率。

本文中，探討了應用腓腸神經營養(yǎng)皮瓣修復治療下肢軟組織缺損的效果，結果顯示80例患者的皮瓣成活率達到97%以上，且皮瓣愈合滿意度也良好，這充分表明腓腸神經營養(yǎng)皮瓣的臨床應用價值顯著，有助于下肢軟組織缺損感覺重建，這樣大大增加了這一區(qū)域皮瓣在臨床治療中的應用范圍。