中醫(yī)治療盆腔炎性疾病后遺癥擷要

姚 倩 盧 蘇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease）是指女性生殖器官及周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜所發(fā)生的慢性炎癥，多為急性盆腔炎的遺留病變，因急性盆腔炎未能得到及時有效治療，或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致，亦可無急性盆腔炎癥病史，直接為沙眼衣原體感染所致[1-2]。盆腔炎性疾病后遺癥為臨床女性常見病，發(fā)病率高且遷延難愈，臨證以下腹疼痛或墜脹不適、腰骶酸痛、陰道分泌物增多、月經(jīng)不調(diào)為主要表現(xiàn)，不僅影響患者的健康，也給患者正常的工作、生活帶來極大不便。

臨床研究表明抗生素及激素類藥物對本病的治療效果并不理想，患者后期復(fù)發(fā)率較高，而且長期使用會造成機體對藥物產(chǎn)生耐受，并導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)，更加不利于患者疾病的恢復(fù)[3-5]。諸多醫(yī)師臨證發(fā)現(xiàn)，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在盆腔炎性疾病后遺癥的治療方面收效頗豐，在消炎緩解不適癥狀的同時[5]，本著治病求本的原則，以活血化瘀為治療總綱，辨證施治，重視調(diào)理臟腑，同時針對疾病的具體情況配以不同途徑的外治給藥方法，從疾病的根源上進行調(diào)治，積極預(yù)防疾病的發(fā)展與復(fù)發(fā)，對改善患者健康狀況、提高生存質(zhì)量具有重要意義。

1 以活血化瘀為治療總綱

《婦人大全良方》有言“婦人以血為基本”，婦人特定生理之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳均以血為基本，血盛暢通，則臟腑功能正常，任何原因引起的血虧不暢，都會導(dǎo)致血難歸經(jīng)，滯而不行，壅結(jié)成癥，若致瘀阻胞宮血脈，婦科諸病乃生。盆腔炎性疾病后遺癥病因病機較為復(fù)雜，但究其病機核心，瘀血貫穿于疾病發(fā)展的始終[4，6-8]。婦人行經(jīng)、產(chǎn)后體虛衛(wèi)外力弱之時，胞門不閉，血室正開，風(fēng)寒濕熱等六淫外邪或蟲毒損傷等侵入體內(nèi)，沖任氣血與之相搏，致氣血耗損，氣機紊亂，血運受阻，滯久化瘀，阻滯胞脈胞絡(luò)，舊血不去，新血難生，日久加重其瘀的程度，致癥瘕內(nèi)生形成本病[9]。

在盆腔炎性疾病后遺癥的治療方面，中醫(yī)注重治病求本，臨證審因辨證論治，針對瘀血為該病的致病關(guān)鍵，確立活血化瘀為主要治療原則，根據(jù)患者起病狀況、疾病進展情況及體質(zhì)虛實，結(jié)合致病原因，靈活配合選用清熱利濕、疏肝行氣、散寒除濕、補腎健脾等法。

1.1 清熱利濕，活血止痛 《素問·太陰陽明論》云：“傷于濕者，下先受之”，濕性趨下，易襲陰位，發(fā)病多處于人體下部，女性盆腔位居下焦，濕邪侵犯，盆腔易受累?；颊呓?jīng)行、產(chǎn)后，血海空虛、血室正開之時，濕熱之邪內(nèi)侵，或多種因素導(dǎo)致水濕內(nèi)停，水濕之邪蘊久化熱而為濕熱，或患者素體陰虛、體內(nèi)濕邪從陽化熱轉(zhuǎn)為濕熱之邪，濕熱之邪與血相結(jié)，阻滯沖任及胞宮絡(luò)脈，進而發(fā)為本病，治以清熱化濕、活血化瘀。

1.2 疏肝行氣，化瘀止痛 《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳。”氣血在人體生命活動中占有重要地位，人體內(nèi)氣與血各自發(fā)揮其生理功能，兩者之間又密切聯(lián)系，氣為血之帥，血為氣之母。婦人性素郁結(jié)，憂思多慮，多見氣血之變，肝主疏泄、調(diào)暢情志，故病變主要為肝郁氣滯、陰陽氣血不調(diào)。若患者平素情志不遂或因寒濕、陰寒內(nèi)阻，或者跌撲損傷致氣機不利，皆可導(dǎo)致血行不暢，血滯化瘀，瘀阻結(jié)于沖任、胞脈而致出現(xiàn)本證，治以疏肝行氣、化瘀止痛。

1.3 祛寒除濕，化瘀止痛 《內(nèi)經(jīng)》曰：“血得溫則行，得寒則凝”，寒為陰邪，其性凝滯，寒邪傷人易使氣血津液凝結(jié)、阻滯?；颊呓?jīng)行產(chǎn)后，血室正開，余血未盡，感寒飲冷，或久居寒濕之地，因內(nèi)外等多種因素感受濕邪，濕郁日久，因患者體質(zhì)偏寒，從陰化寒而為寒濕，寒濕之邪蘊結(jié)體內(nèi)，傷及胞宮、沖任，阻止氣血的正常運行，血行不暢，凝滯為瘀而致本病的發(fā)生，治以祛寒除濕、化瘀止痛。

1.4 益氣健脾，化瘀止痛 《靈樞·五味》曰：“谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”，水谷精微化生而來的水谷之氣是人體之氣的主要來源，胃主受納，脾主運化，故氣虛所致血瘀病變主要為脾虛氣弱，陰陽氣血失常。若患者素體虛弱，或病久氣虛，或年高臟氣虧虛等多種因素致氣虛，復(fù)感外邪或正虛邪戀，留著于沖任，與血搏結(jié)，致血行不暢，瘀血內(nèi)停而發(fā)為本病，治以益氣健脾、化瘀止痛。

1.5 溫腎益氣，化瘀止痛 《素問·上古天真論》記述了女性腎氣由稚嫩到充盛，由充盛到衰少繼而耗竭的生理演變過程，表明女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的獨特生理是一個損耗腎氣的過程，而腎作為沖任之本，沖任脈的通盛皆以腎氣盛為前提，故若先天稟賦不足、后天飲食失養(yǎng)或房勞多產(chǎn)、藥物損傷等多種因素致患者腎氣受損，則沖任氣血失調(diào)，氣不足致血運受阻，血行瘀滯，日久癥瘕內(nèi)生而發(fā)為本病，治以溫腎益氣、化瘀止痛。

2 重視臟腑的調(diào)理

各臟腑機能的正常，維持著機體正常的生命活動。盆腔炎性疾病后遺癥日久不愈，機體正氣耗損，疾病發(fā)展的后期多呈現(xiàn)出肝、脾、心、腎多臟功能的不足，正虛祛邪無力，不利于疾病的恢復(fù)，另外多臟腑功能的異常致患者抵御病邪能力低下，也增加了疾病再次復(fù)發(fā)的幾率。在疾病發(fā)生發(fā)展的病變過程中，正氣旺盛則邪氣退，正氣不足則邪氣進，而對于盆腔炎性疾病后遺癥而言，患者自身的免疫功能在抵御病邪復(fù)發(fā)、促進疾病的康復(fù)過程中起著非常重要的作用。因此，根據(jù)疾病進展中肝、脾、心、腎的虛實情況，調(diào)節(jié)各臟腑及其相互之間的平衡狀態(tài)，從而恢復(fù)患者自身的機能[10-11]。

2.1 肝脾同治 肝主疏泄氣機、貯藏血液，作為機體氣血調(diào)節(jié)的樞紐，在婦人生理病理變化中發(fā)揮著重要作用，《臨證指南醫(yī)案》提出“女子以肝為先天”。婦人素性抑郁，加上現(xiàn)代快節(jié)奏的生活方式對女性的要求逐漸提高，導(dǎo)致女性在生活、工作方面所承受的壓力日益增劇，加重了女性抑郁不舒的情志活動。情志異?？芍赂螝馐栊故С＃粌H妨礙疾病的治療，還會引起女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳一系列的病理變化，使患者病情復(fù)雜化。故臨床診察病情，多需考慮患者生理特點，女性疾病注重從肝調(diào)治。另外盆腔炎性疾病后遺癥的主要臨床表現(xiàn)為少腹疼痛、墜脹不適，六經(jīng)辨證其病位屬厥陰肝經(jīng)循行部位[12]。且本病纏綿難愈，慢性疼痛反復(fù)發(fā)作，患者長期經(jīng)受疼痛刺激，心情抑郁難舒，甚至本病遷延日久可導(dǎo)致異位妊娠、不孕癥等，更加重患者肝氣郁結(jié)的狀態(tài)，故對于本病的治療用藥需兼顧肝臟的調(diào)治[13]。

五臟之中脾居中央以灌四旁，脾與胃共同完成機體氣血的生成，以濡養(yǎng)滋潤臟腑、筋肉、關(guān)竅，被稱為人體“后天之本”。脾病則心無所主，肝無所藏，腎無所滋，四肢肌肉不用，于婦人而言，其經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳皆耗血為用，故婦人之病多呈血病，婦人疾病的調(diào)治多注重調(diào)血。脾臟作為機體氣血生化之源，脾氣健旺則血行有道，胃氣充盛則生血有源，血盛暢通，則諸病不易發(fā)。另外，就病性而言，盆腔炎性疾病后遺癥多為疾病遷延而來，病情反復(fù)發(fā)作，日久傷正氣耗精血，疾病的本質(zhì)屬虛，且多為脾腎兩虛[14]。先后天皆受損，在補先天的基礎(chǔ)上，注重以后天補先天，且藥物、飲食的吸收皆以脾胃功能的正常為先行條件，故在調(diào)治疾病的同時多不忘顧護脾胃功能。

2.2 心腎同調(diào) “心者，生之本”，心主生血，脾胃運化而成的水谷精微“奉心化赤”，協(xié)同脾胃共同完成機體血液的生成；心主行血，與肺肝相合促進血液運行，調(diào)節(jié)血脈，是機體調(diào)理血氣的重要臟器?！靶恼撸髅鲃t下安，主不明則十二官?！保牟厣?，主宰一切精神活動，是機體最為重要的功能。盆腔炎性疾病后遺癥病位主要為女性生殖器官，《素問·評熱病論》曰“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，心與女性生殖器官憑借經(jīng)絡(luò)有直接屬絡(luò)的關(guān)系，本病的致病關(guān)鍵在于瘀血，心主血脈，因此，調(diào)血、引血下行需從心考慮；盆腔炎性疾病后遺癥在臨床主要表現(xiàn)為少腹疼痛、墜脹不適，病機十九條指出“諸痛癢瘡，皆屬于心”，臨證諸多疾病的疼痛多注重對心臟的調(diào)治，調(diào)心安神，使心不躁則痛微[15]；盆腔炎性疾病后遺癥患者長期為病痛所困擾，后期常呈現(xiàn)出異常精神狀態(tài)[16-17]，妨礙疾病的恢復(fù)，甚至可衍生他病，加重疾病的復(fù)雜程度，更不利于疾病的預(yù)后，心臟主司精神、情志等心理活動，因此在疾病的治療過程中應(yīng)當(dāng)重視患者心理的干預(yù)，包括語言開導(dǎo)以及藥物的調(diào)治，保證其心情舒暢以改善其精神狀態(tài)，從而達到治療疾病的目的。

腎藏精，參與構(gòu)成人體和維持人體生命活動的全過程，為人體先天之本，疾病日久多影響于腎，出現(xiàn)腎陰腎陽的虧虛。于婦人而言，“胞脈者，系于腎”（《素問·奇病論》）。腎氣盛則胞宮得以維持正常的生理功能，婦女之經(jīng)帶胎產(chǎn)得以正常維持；腎氣衰，出現(xiàn)腎臟本身的功能失常，影響女性正常經(jīng)帶胎產(chǎn)的狀態(tài)，導(dǎo)致病變的出現(xiàn)，甚至可影響五臟陰陽，導(dǎo)致五臟陰陽失調(diào)，出現(xiàn)相應(yīng)病證。盆腔炎性疾病后遺癥遷延日久，病機多有轉(zhuǎn)化，由實轉(zhuǎn)虛，最終表現(xiàn)為虛實夾雜的狀態(tài)，就虛的一面而言，腎虛是其主要方面之一[11]。盆腔炎性疾病后遺癥病處下焦，其疼痛部位在胞宮胞絡(luò)，與腎臟關(guān)系密切，故疾病日久多出現(xiàn)腎虛，腎氣、腎陽不足，蒸化失司，因此盆腔炎性疾病后遺癥的治療多注重先天之本的補養(yǎng)，治病求本，本于五臟陰陽之根。

3 注重內(nèi)外合治

中醫(yī)外治法是中醫(yī)治療疾病的一大特色，據(jù)證而成法，依法而用藥，再聯(lián)合內(nèi)治法，往往能達到事半功倍的治療效果。清代吳師機《理瀹駢文》中提出“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”。中醫(yī)婦科外治法種類多樣，操作簡便易行，且于患處局部給藥，藥物濃度較高，療效更佳，避免了長期服用中藥湯劑易造成胃腸道不耐受及肝腎損害等毒副作用，臨床上較易為患者接受。

盆腔炎性疾病后遺癥主要病機為瘀血致病，臨床表現(xiàn)為患處局部血液運行不暢，不通則痛，中醫(yī)藥以活血化瘀為主要治療原則，達到通則不痛的治療目的。當(dāng)下臨床上較為多用的直腸給藥、陰道用藥、針灸推拿、物理治療、皮膚用藥等外治療法，其原理皆為將治療藥物作用于患處局部，提高病變處的藥物濃度，以彌補口服中藥不及病處的缺點，利用藥物通過皮膚或組織黏膜的吸收直達病所，促進盆腔血管的擴張和血行的通暢，改善代謝，加速炎性滲出物的吸收及炎性組織的消散，使盆腔內(nèi)瘀滯得消，達到緩解疼痛、治愈疾病的目的[4，9，18-19]。

4 結(jié)語

中醫(yī)對盆腔炎性疾病后遺癥的治療遵循同病異治的原則，注重由瘀所致該病癥的辨證，因證立法，遣方用藥，以活血化瘀止痛為總的治療原則，兼顧次要癥狀，清熱、行氣、祛寒、除濕、補氣等多種治法并舉。結(jié)合本病遷延日久、反復(fù)發(fā)作耗損機體正氣、邪難清除的特點，同時重視患者臟腑虛實的辨證施治，據(jù)證用藥調(diào)治肝、脾、心、腎等臟，攻補兼施，靈活變通。因人制宜、選擇性地聯(lián)合外治療法，加強病變局部活血化瘀的力度，以期在中藥口服的基礎(chǔ)上改善病灶局部的血液微循環(huán)和組織的增生粘連，在提高藥物療效、促進疾病恢復(fù)的同時，降低了長期大量口服藥物對脾胃、肝腎機能的損傷，有效地改善患者癥狀，并降低患者慢性盆腔痛、盆腔炎反復(fù)發(fā)作及慢性盆腔炎導(dǎo)致的不孕及異位妊娠等疾病的發(fā)生率，在臨床上取得良好效果，值得推廣應(yīng)用。