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    基于“脾主身之肌肉”理論探討橫紋肌溶解癥的診治

    2020-02-15 15:34:39張榮東劉利華
    江蘇中醫(yī)藥 2020年6期
    關(guān)鍵詞:肌紅蛋白橫紋肌肌酸激酶

    張榮東 林 鶯 劉利華

    (1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院,福建寧德352100;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京210029)

    橫紋肌溶解癥是一種急性、具有潛在致命性的臨床綜合征,主要病變部位在橫紋肌組織,在病因?qū)W上通常分為物理性因素及非物理性因素[1]。物理性因素包括擠壓、運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷、高熱等,非物理性因素包括感染、藥物、毒物等。近年來(lái),由于人們飲食及運(yùn)動(dòng)方式的改變,由飲食及運(yùn)動(dòng)因素所致的橫紋肌溶解癥在臨床上的比例逐漸增多,如進(jìn)食小龍蝦、長(zhǎng)跑、騎動(dòng)感單車等,但是所有病因所導(dǎo)致的橫紋肌溶解癥均有著共同的發(fā)病機(jī)制,就是病因所致肌細(xì)胞上Na+-K+-ATP酶泵及Ca2+-ATP酶泵的功能受損,細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制崩潰導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+、Na+濃度升高,以及帶來(lái)的鈣依賴性蛋白酶和磷脂酶活性的增強(qiáng),從而導(dǎo)致肌原纖維、細(xì)胞骨架及膜蛋白的破壞,由破壞所產(chǎn)生的細(xì)胞代謝產(chǎn)物、細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)、肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸脫氫酶等釋放入血,從而引起一系列臨床癥狀[2-3]。典型的橫紋肌溶解癥三聯(lián)征表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力、醬油色尿或濃茶色尿,嚴(yán)重者可并發(fā)急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)甚則休克。治療上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以水化、堿化尿液及對(duì)癥支持治療為主,腎功能不全嚴(yán)重者必要時(shí)行血液凈化治療[4]?,F(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥治療橫紋肌溶解癥的報(bào)道甚少,我們以中醫(yī)“脾主身之肌肉”理論為指導(dǎo)并結(jié)合臨床,對(duì)橫紋肌溶解癥的中醫(yī)診治試做探討如下。

    1 對(duì)“脾主身之肌肉”之理解

    “脾主身之肌肉”理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,是中醫(yī)學(xué)五臟所主的重要內(nèi)容之一。《素問(wèn)·痿論》曰:“肺主身之皮毛,心主身之血脈,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,腎主身之骨髓?!庇纱丝梢?jiàn),脾與肌肉在某種程度上有密切的聯(lián)系。這里所講的“脾”應(yīng)包括脾、胃、胰、肝、小腸在內(nèi)的整個(gè)消化系統(tǒng)以及與能量代謝轉(zhuǎn)化、水液代謝有關(guān)的一切器官、系統(tǒng)的綜合的功能單位?!吧怼笔侵刚麄€(gè)軀體的肌肉組織及維系各個(gè)組織部分的系膜、膏脂、宗筋之屬,使之構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體。清代唐容川[5]指出:“肉是人身之陰質(zhì),脾為太陰,主化水谷以生肌肉。肌是肥肉,肉是瘦肉,肥肉是氣所生,瘦肉是血所生?!庾銊t油多而肥,膜上之油即脾之物也,在內(nèi)為膏油,在外為肥肉,非兩物也。油膜中有赤脈,屬脾血分,脾之血足,則此赤脈由內(nèi)達(dá)外則生赤肉。蓋土為天地之肉,脾亦應(yīng)之而生肌肉?!庇纱丝梢?jiàn),脾主身之肌肉應(yīng)包括人體平滑肌、骨骼肌、心肌、網(wǎng)膜等所有肉質(zhì)組織器官。

    既然脾與肌肉相關(guān),因此在生理及病理上必然有著密切的聯(lián)系。清代著名醫(yī)家張志聰在注解《素問(wèn)·五臟生成》中言:“脾主運(yùn)化水谷之精,以養(yǎng)肌肉,故主肉。”漢代李東垣在《脾胃論》中云:“脾胃俱旺,則能食而肥;脾胃俱虛,則不能食而瘦……”這都說(shuō)明肌肉的長(zhǎng)養(yǎng)與脾的功能密切相關(guān),脾之氣血盈虧關(guān)乎軀體肌肉之盛衰,脾通過(guò)運(yùn)化功能可將化生之精氣布散全身肌肉發(fā)揮濡養(yǎng)作用,以維持人體肌肉的正常功能。另外《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰:“今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無(wú)氣以生,故不用焉?!薄端貑?wèn)·痹論》云:“肌痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于脾……”這都說(shuō)明脾與肌肉在病理上相互影響,脾病可以及肉,肉病可以及脾。綜上所述,“脾主身之肌肉”這一概念應(yīng)包含其在解剖學(xué)、生理學(xué)及病理學(xué)方面的內(nèi)容。

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也充分證明脾與肌肉密切相關(guān),我們知道線粒體是骨骼肌細(xì)胞有氧氧化的主要場(chǎng)所,骨骼肌的功能活動(dòng)與線粒體的關(guān)系密切。劉友章等[6]通過(guò)電鏡發(fā)現(xiàn)痿證患者骨骼肌細(xì)胞里的線粒體數(shù)量減少、腫脹、嵴斷裂,而通過(guò)中藥益氣健脾治療后得到改善,說(shuō)明脾主肌肉是通過(guò)脾主運(yùn)化功能實(shí)現(xiàn)的。肌酸磷酸激酶(CPK)的雙向調(diào)節(jié)作用是肌肉能量代謝中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。鄭永峰等[7-8]對(duì)運(yùn)用大黃瀉下所致脾氣虛模型小鼠進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)脾氣虛組小鼠的血清及骨骼肌內(nèi)CPK酶活性顯著低于正常對(duì)照組。繼而對(duì)47例辨為脾氣虛證的胃病患者行血清CPK及同工酶測(cè)定,發(fā)現(xiàn)脾氣虛證組治療前CPK及肌型肌酸磷酸激酶(CPK-MM)活性低于對(duì)照的肝胃不和組和脾胃濕熱組,經(jīng)健脾益氣治療后,治療組的CPK及CPK-MM的活性明顯升高,認(rèn)為CPK-MM在一定程度上反映人體脾氣的盛衰。三磷酸腺苷(ATP)是骨骼肌運(yùn)動(dòng)的直接能量來(lái)源,其濃度的高低可反映骨骼肌細(xì)胞能量代謝的功能,脂肪和肌糖原是肌肉組織的能量?jī)?chǔ)存形式,反映機(jī)體能量的利用情況。李樂(lè)紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)脾氣虛大鼠體內(nèi)ATP含量、能荷值、肌糖原以及脂肪的含量均明顯減少,在運(yùn)用健脾益氣類中藥后含量明顯升高,說(shuō)明脾氣虛大鼠骨骼肌能量產(chǎn)生及能源物質(zhì)存在不足。

    2 從“脾主身之肌肉”辨治橫紋肌溶解癥

    中醫(yī)古籍中無(wú)“橫紋肌溶解癥”一說(shuō),依據(jù)臨床癥狀可歸屬“痹病”“尿血”“癃閉”“關(guān)格”“痿證”等范疇。宋代陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》中首提“三因?qū)W說(shuō)”,認(rèn)為疾病的發(fā)生有外因、內(nèi)因及不內(nèi)外因:外因主要為六淫、瘟疫、時(shí)氣之邪,內(nèi)因主要指七情,不內(nèi)外因則包括飲食勞逸、跌仆金刃、蟲(chóng)獸所傷等。那么,在病因?qū)W上我們認(rèn)為橫紋肌溶解癥有內(nèi)因、外因,也有不內(nèi)外因的作用,六淫之濕邪最易傷脾,七情傷脾,飲食所傷、勞倦失度均可損傷脾胃,導(dǎo)致脾胃虛損、運(yùn)化失常。一方面脾胃受損,水谷失于運(yùn)化,氣血化生不足,肌肉失于濡養(yǎng),肢體肌肉功能失職,可見(jiàn)患者肢體倦怠、乏力、肌肉痿弱不用;肌肉失于榮養(yǎng),不榮則痛,見(jiàn)肢體疼痛,這一過(guò)程主要與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所證實(shí)的脾虛所致肌肉有氧代謝供能系統(tǒng)、磷酸原供能系統(tǒng)、糖酵解供能系統(tǒng)、能源物質(zhì)的改變相關(guān)。另一方面,脾之運(yùn)化水濕、升清降濁功能失常,水液失于布散,聚于體內(nèi),久則脾病及腎,影響腎之開(kāi)闔,臨床可見(jiàn)電解質(zhì)紊亂、少尿,甚至急性腎功能衰竭,這一過(guò)程相當(dāng)于肌紅蛋白釋放入血,經(jīng)過(guò)腎臟的濾過(guò),肌紅蛋白堵塞腎小管引起急性腎損傷;脾氣虛衰,血液失于統(tǒng)攝、溢于脈外,見(jiàn)濃茶色或醬油色尿,這一過(guò)程相當(dāng)于肌紅蛋白釋放入血,經(jīng)過(guò)腎臟的濾過(guò),使血、尿肌紅蛋白濃度升高;“血為氣之母,氣為血之帥”,氣虛則推動(dòng)血液運(yùn)行無(wú)力,氣虛血瘀,不通則痛,可見(jiàn)肌肉疼痛,嚴(yán)重則見(jiàn)DIC的發(fā)生,這一過(guò)程相當(dāng)于肌體內(nèi)肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶等物質(zhì)蓄積導(dǎo)致的肌痛等;更多側(cè)重于“濕濁”“瘀血”等病理產(chǎn)物的堆積。綜上所述,橫紋肌溶解典型三聯(lián)征之肌痛、肌無(wú)力、醬油色尿或濃茶色尿,及急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥的病理機(jī)制與脾之運(yùn)化、脾主升、脾主統(tǒng)血的功能密切相關(guān),其中脾氣虧虛為根本,病理因素為濕濁、瘀血,因此脾虛濕瘀為其基本病機(jī)。治療上當(dāng)以益氣健脾為主,佐以利濕祛濁、和絡(luò)止痛。

    3 病案舉隅

    陶某,男,50歲,南京人。2019年7月2日初診。

    患者因長(zhǎng)跑后出現(xiàn)四肢疼痛、乏力伴醬油色尿3周來(lái)診。癥見(jiàn):四肢酸楚,疼痛,體倦乏力,尿如醬油色,食少,夜寐尚可,大便日行1次,舌淡紅、苔薄黃微膩,脈弦細(xì)。查心肌酶譜:肌酸激酶11 978 U/L,CK同工酶354 U/L;血肌紅蛋白7 786 ng/mL;腎功能:肌酐32.2 μmmol/L,尿素5.6 mmol/L;肝功能:谷草轉(zhuǎn)氨酶1 413 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶659 U/L;尿常規(guī):尿蛋白(+++),紅細(xì)胞計(jì)數(shù)19.9/μL。中醫(yī)診斷:痿證(脾虛濕瘀證);西醫(yī)診斷:橫紋肌溶解癥。西醫(yī)治以積極水化、抗氧化治療。中醫(yī)治以益氣健脾,通絡(luò)利濕;方用補(bǔ)中益氣湯、黃芪桂枝五物湯及四妙散加減。處方:

    生黃芪30 g,淮山藥15 g,云茯苓15 g,炒白術(shù)15 g,炙甘草6 g,酒當(dāng)歸12 g,北柴胡6 g,赤白芍(各)15 g,川桂枝6 g,懷牛膝15 g,粉葛根20 g,薏苡仁15 g,制蒼術(shù)6 g,川黃柏10 g。7劑,日1劑,水煎,分早晚2次服。

    7月10日二診:尿色轉(zhuǎn)清,四肢酸楚疼痛較前改善,體倦乏力同前,食少,夜寐尚可,大便日行1次,舌淡紅、苔薄黃微膩,脈弦細(xì)。查心肌酶譜:肌酸激酶6 483 U/L,CK同 工 酶263 U/L;血 肌 紅 蛋 白4 673 ng/mL;肝功能:谷草轉(zhuǎn)氨酶657 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶324 U/L;尿常規(guī):尿蛋白(++),紅細(xì)胞計(jì)數(shù)19.9/μL。效不更方,守前方繼服7劑,服法同前。

    7月18日三診:尿色清,四肢酸楚疼痛不顯,體倦乏力好轉(zhuǎn),納食轉(zhuǎn)佳,夜寐尚可,大便日行1次,舌淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)。復(fù)查心肌酶譜:肌酸激酶457 U/L,CK同工酶67 U/L;血肌紅蛋白586 ng/mL;肝功能:谷草轉(zhuǎn)氨酶66 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶48 U/L;尿常規(guī):尿蛋白陰性,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8.7/μL。后囑堅(jiān)持口服參苓白術(shù)丸1月余。

    按語(yǔ):方中重用生黃芪,合淮山藥、云茯苓、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾,少佐柴胡、粉葛根奏升陽(yáng)益氣之功;川黃柏、薏苡仁、制蒼術(shù)清熱利濕;酒當(dāng)歸、赤白芍養(yǎng)血和血;川桂枝、懷牛膝通經(jīng)和絡(luò);芍藥與甘草合用疏經(jīng)和絡(luò)止痛。全方共奏益氣健脾、利濕祛濁、通絡(luò)止痛之功,因藥證合拍,故收良效。

    4 結(jié)語(yǔ)

    橫紋肌溶解綜合征起病急,病情變化迅速,盡早診治對(duì)疾病的預(yù)后關(guān)系重大,中醫(yī)病因常為六淫之邪、飲食不潔、勞逸失度損傷脾胃,脾運(yùn)失常,肌肉失養(yǎng),濕瘀內(nèi)阻而發(fā)本病,治療當(dāng)益氣健脾、利濕祛濁、和絡(luò)止痛,同時(shí)注意預(yù)防調(diào)護(hù),應(yīng)做到飲食有節(jié),勞逸適度。

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