流氣化濕法治療濕秘

徐 藝 錢 洲 王 錦

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

便秘是臨床常見之癥，表現為排便次數減少，或大便干結難解，或質雖不堅而排便不暢。便秘的西醫(yī)治療主要以通便藥對癥處理為主，雖一時有效，但長期使用效果會逐漸降低，且停藥后容易復發(fā)?！侗忝刂嗅t(yī)診療專家共識意見（2017）》[1]將便秘分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘，臨床辨治多從虛實寒熱分而辨之，取得一定效果。隨著時代變化，時人多外感濕邪、肥甘填脘、久坐少動、勞倦失常，筆者體會到如今便秘者大便并非堅硬難解，而是黏滯不爽，排便不暢，便后有不盡感，多因濕邪阻滯，屬“濕秘”范疇，單以通下之法或以虛實寒熱辨之效果不顯。《素問·至真要大論》“太陰司天，濕淫所勝……大便難”，提出便秘可因濕邪阻滯，氣機不暢而致[2]，《重訂嚴氏濟生方·大便門·秘結論治》中更是明確提出“濕秘”之名[3]。所謂流氣化濕，即是運用輕宣之品，流暢三焦氣機，進而化解濕邪，清凈三焦。筆者臨證時對于濕秘患者常采用流氣化濕之法治之，頗有成效。茲就運用流氣化濕法治療濕秘之體會與同道分享。

1 濕犯三焦，滯而為秘

肥甘厚味，酒食填脘，濕邪內生，壅滯腸道，大腸傳導失司，功能失常，而致濕秘。濕邪可由外感，或自內而生，內外合邪，彌漫三焦。在上則迷蒙肺臟，宣降失司；在中則阻滯脾胃，升降失常；在下則困遏腎臟，溫化無權。

1.1 濕犯于上，肺失宣降 肺居上焦，主氣司呼吸，其與大腸相表里，有宣發(fā)肅降之功用。一方面，肺主宣發(fā)，布散津液，濡潤諸臟，使腸腑得以濡潤；另一方面，肺主肅降，大腸傳導之性依托于肺臟肅降之功。肺主一身之氣，宣發(fā)肅降可調節(jié)氣機運行。六腑以通為用，六腑通降以氣機順暢為要。若濕邪上犯肺臟，勢必影響其宣發(fā)肅降之功效。宣發(fā)無力，津液失其布散，臟腑無以濡養(yǎng)；肅降失司，糟粕之物無以下傳，發(fā)為秘結。

1.2 濕阻在中，脾失運化 脾胃居中焦，脾主運化，胃主受納，脾氣主升，胃氣主降。一方面脾胃運化飲食水谷，精華之物布散為用，糟粕之物方能下傳至腸腑；另一方面脾胃位居中焦，上承心肺，下接肝腎，為氣機升降運行之樞紐。濕邪困阻中焦，脾胃功能失常，飲食水谷無所化，大腸無糟粕以變化出焉；濕邪易阻滯氣機，氣之升降無序，影響腸腑通降之機，大便遂結。

1.3 濕注于下，腎失溫化 腎主二便，大腸傳導糟粕依賴于腎臟的氣化與溫煦功能。腎氣充沛，氣化有常，大腸傳導有力；腎陽充足，腸腑得以溫煦，無寒凝之弊。濕邪下注，侵損腎氣，腎臟氣化失司，大腸傳導無力；濕邪困遏陽氣，腎臟溫化無權，濕與糟粕合而為滯，阻于腸腑，大便滯而不爽。

2 流氣化濕，藥用輕靈

流氣化濕，也稱宣氣化濕，葉天士最善用之，其言“如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動之品可耳”[4]。流氣化濕即運用輕清流動、性味平淡之品，宣通三焦氣滯，分消三焦?jié)駸?，以治療濕熱或濕溫之法。吳鞠通《溫病條辨》制定了本法代表方三仁湯[5]。杏仁宣發(fā)肺氣，蔻仁調暢中焦，薏苡仁疏導下焦，半夏、厚樸苦辛溫化，滑石、白通草、竹葉淡滲利濕。本方集宣上、暢中、滲下諸法，調暢氣機，使?jié)裥皬娜狗窒?/p>

筆者認為，流氣化濕法雖是前賢用以治療濕熱或濕溫之法，但本法以去除濕邪為主，故亦為治療濕邪之大法。臨床可運用流氣化濕之法，取三仁湯分消濕邪、藥用靈動的理念，古方新用，即藥用輕清流動、微苦微辛之品，在健脾的基礎上，宣上焦肺氣，調中焦升降，疏下焦之滯，調理三焦氣機以化濕邪。在濕秘治療中誠如王孟英[6]所言：“人身之氣貴流行，百病皆由愆滯，設如此義，則平易之藥，清淡之方，每可以愈重證?！?/p>

3 流氣除濕秘，不拘一法

濕邪致秘，因人素體陰陽偏勝之差異，可表現為實證之候，或為寒濕之秘，或為濕熱之秘，亦可表現為虛實夾雜，多為陽虛夾寒濕，或陰虛夾濕熱之證，臨證當分而治之。

3.1 流氣化濕，佐以溫通（主治寒濕秘） 寒濕便秘，濕與寒合邪，濕性黏滯易阻滯氣機，寒性收引拘急，臨床表現為大便黏滯不爽，即大便質地不硬，卻異常難解，伴腹脹、腹痛、得溫則舒、舌苔白膩或厚膩。臨證遇此，筆者常用三仁湯合平胃散之意，藥用杏、蔻、薏三仁，宣上、暢中、滲下；用厚樸苦溫之性，一則苦可燥濕，二則溫可散寒，以消腹脹痞滿之苦；用橘皮以流通氣機，氣行則濕化；用蒼術辛香健脾以和脾胃，增除濕之功；用茯苓甘淡利濕，健脾則濕無以化。尋病探源，此證患者平素多喜食生冷瓜果，或久居水邊，陽氣被遏致寒濕內生。筆者多囑患者節(jié)飲食、慎起居、忌貪凉，可配合針灸，針刺大腸背俞穴、募穴及下合穴為主，灸神闕、關元，得效較佳。

3.2 流氣化濕，助以清利（主治濕熱秘） 濕熱便秘，濕郁化熱，濕熱交織，腑氣不降，腸道運化失司，臨床表現為大便質黏臭穢或欲便不出，肛門灼熱感。此證患者除便秘外還會具有相對典型的濕熱體質表現，如濕熱中阻而燒心反酸，熱灼津傷而口干口苦，分泌旺盛，眼眵偏多，汗質黏且易沾染衣物，舌紅苔黃膩。筆者常遣三仁湯原方，遵“六腑以通為用”之旨，分解濕熱，使清陽得生，濁陰得降，濕去熱孤則易消解，濕熱去則大便出焉。臨證根據患者主要伴隨癥狀以作增損，如口中異味較重者加藿香、佩蘭以芳香化濕；濕熱阻遏胸中氣機而胸中悶窒者常加梔子、豆豉，用其微苦微辛清利濕熱，以通氣機。

3.3 流化寒濕，溫振陽氣（主治陽虛夾寒濕秘） 陽虛兼夾寒濕的便秘患者相比寒濕便秘的患者更為多見。一方面，陽氣主溫煦、氣化，陽氣虛則陰氣盛，寒濕內生；另一方面，寒濕之邪皆為陰邪，最易損傷陽氣，故寒濕日久多兼陽虛。臨床表現為便意頻頻，排出困難，伴腹中冷痛、面色?白、腰膝酸冷等全身表現。此類便秘患者若只用流氣化濕、通陽散寒之法，效果常常不盡人意，因一味流氣化濕，常會使虛衰的陽氣更受摧殘，辛散固可散寒濕，亦可傷陽氣，故陽虛夾寒濕致秘常使用流氣化濕之法參合溫陽之藥。臨證遇此，筆者常用三仁湯合厚樸溫中湯化裁。用干姜以溫振中焦陽氣，用厚樸下氣除脹，用橘皮以行氣燥濕，用蔻仁以暢中化濕，參入杏仁宣肺、枇杷葉肅肺以調上焦氣機，治法重在流通上中二焦，下病取上。

3.4 流化濕熱，少佐滋潤（主治陰虛夾濕熱秘） 陰虛兼夾濕熱之證為濕秘中最難治者，清化濕熱則傷陰液，滋陰又易生濕。臨床表現為久無便意，黏滯不爽，伴口干飲水不多、午后低熱、食少乏力、舌質干紅、脈浮細數。此類便秘患者最當權衡用藥，當以流氣化濕參少許滋陰之品，筆者以三仁湯合增液湯加減。首先，祛濕不可過燥，如厚樸、蒼術之品不可用，當用性味平和之品，如薏苡仁、茯苓、白扁豆除濕而不燥；其次，流氣之品不可過辛過溫，陳皮、木香不可用之，當選杏仁、枇杷葉輕清流動之品；最后，養(yǎng)陰不可滋膩，熟地之類斷不可用，蘆根、天花粉、生地黃可稍選用之。

4 病案舉隅

張某，女，36歲。2018年7月10日初診。

主訴：大便難解2月余。患者2月來大便難解，日行1～2次，每次需半小時以上方可排出，大便黏軟，味臭，解后仍有不盡之感，伴有腹脹，排便后緩解，平素喜食肥甘甜膩。觀患者中等偏胖體型，面色黃，油光浮現，聞其口中異味頗重，舌紅苔黃膩，脈偏滑。中醫(yī)診斷為濕秘（大腸濕熱證），治當流氣化濕，助以清利，方用三仁湯加減。處方：

太子參10 g，茯苓12 g，生白術10 g，炒枳實10 g，苦杏仁10 g，白蔻仁5 g，薏苡仁30 g，厚樸10 g，陳皮6 g，紫菀10 g，炙甘草4 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

7月24日復診：訴服藥后大便已較之前易解，續(xù)服7劑以固療效。

按：本案患者平素喜食肥甘甜膩，內生濕邪，彌漫三焦，阻礙氣機，濕邪日久，與熱搏結，蘊結腸道，腸腑通降失司，故見大便難解，質黏軟，味臭，又有面露油光、口有異味等濕熱證候表現，結合舌紅苔黃膩，脈偏滑，屬濕秘中的濕熱便秘。治以三仁湯加減健脾助運，流氣化濕。方中太子參、茯苓健脾助運，生白術、炒枳實合“枳術丸”之意消積治痞，苦杏仁、紫菀宣發(fā)肺氣，白蔻仁、陳皮調暢中焦，薏苡仁疏導下焦，厚樸下氣燥濕，炙甘草調和諸藥。全方共奏調暢三焦氣機，濕熱分消之功。

5 結語

濕秘一病臨床越來越多見，多因脾胃失健，濕邪彌漫，氣機升降失常所致，若僅以通下之法治之易耗傷正氣，變生他證。筆者認為流氣化濕一法，詞精意妙，取三仁湯之組方理念，振脾胃陽氣以運藥力，以輕清流動之藥，透達表分，通導里濁，變靜為動，宣上、暢中、滲下，重視氣機變化，臨床治療濕秘效如桴鼓，依據寒濕、濕熱等兼夾證候的不同隨證加減，多能病隨藥減，柳暗花明。筆者認為流氣化濕法雖為治療濕熱、濕溫常用之法，除治療濕秘之外，亦可拓展為治療濕邪為病之大法。故臨證辨治之時，切忌故步自封、墨守成規(guī)，應順應疾病譜變化，結合經典，古方新用，開拓創(chuàng)新。