新型冠狀病毒肺炎疫情下中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的思考*

李菁，張弛，項(xiàng)瓊，林麗珠

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，長沙 410007；3.武漢大學(xué)人民醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430060；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣州 510405)

腫瘤患者免疫力低下，是新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)易感人群。COVID-19疫情進(jìn)展迅速，使患者產(chǎn)生恐慌，情緒低落，嚴(yán)重影響腫瘤患者正?？拱┲委煛９P者對(duì)COVID-19疫情下中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤進(jìn)行探討。

1 對(duì)COVID-19的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)傳染性極強(qiáng)，以呼吸道飛沫和密切接觸為主要傳播途徑。臨床癥狀以乏力、發(fā)熱、干咳、呼吸困難、腹瀉等為主，或表現(xiàn)為無癥狀[1]。嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、多臟器功能衰竭死亡。中醫(yī)認(rèn)為，COVID-19屬于“濕毒疫”范疇，是疫癘之邪夾“濕”傷肺而及于全身[2]?！稖夭l辨》曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁……”。專家發(fā)現(xiàn)已確診患者大都舌體偏胖大，有齒痕，厚膩苔多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舌苔少、干、偏黃的特點(diǎn)。故“濕毒”是病理基礎(chǔ)，“夾雜燥邪”是病理特點(diǎn)[3]。中醫(yī)防治疫病歷史悠久，如清代葉天士的《溫?zé)嵴摗贰蔷贤ǖ摹稖夭l辨》、明末清初的吳又可的《瘟疫論》等，多次證實(shí)療效獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。全國不同地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)和實(shí)際病情等情況進(jìn)行辨證論治，全程介入COVID-19的防控。如丁曉娟等[4]應(yīng)用清肺透邪扶正方聯(lián)合西藥治療COVID-19對(duì)比單純西藥治療，可能通過上調(diào)“抗病毒”和下調(diào)“促炎”因子發(fā)揮作用，有效緩解發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸悶氣促等癥狀，促進(jìn)肺部病灶吸收，改善氧合。

2 腫瘤患者是COVID-19易感人群

腫瘤患者易感SARS-CoV-2，危險(xiǎn)因素包括年齡、病情、合并癥、免疫力、營養(yǎng)狀況、藥物使用、氣候環(huán)境等。腫瘤患者普遍免疫力較差，營養(yǎng)狀況欠佳，而免疫紊亂是COVID-19患者重癥化發(fā)展的重要因素，研究動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CD+4、CD+8水平，有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療[5]?！读~刀》最新研究證實(shí)癌癥患者具有更高的感染和感染后嚴(yán)重事件風(fēng)險(xiǎn)，高齡是嚴(yán)重事件的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素，癌癥患者疾病惡化更迅速[6]?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！蹦[瘤患者久病體衰，正氣虛羸，衛(wèi)外不固，更易受戾氣毒邪侵襲，留滯不去而氣機(jī)不暢，久之氣血郁閉、臟氣衰憊。故中醫(yī)理論認(rèn)為正虛邪盛、陰陽失衡是腫瘤發(fā)生發(fā)展的根本原因。扶正抗癌法在腫瘤防治中具有重要意義，應(yīng)貫穿腫瘤防治的全過程，是中醫(yī)腫瘤免疫治療的具體表現(xiàn)[7]。故惡性腫瘤患者處于免疫力低下狀態(tài)，抗病力較差，是COVID-19的易感人群之一。

3 COVID-19疫情對(duì)中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生的挑戰(zhàn)

3.1腫瘤患者感染SARS-CoV-2后鑒別困難 COVID-19疫情期間腫瘤患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀，需鑒別是否感染SARS-CoV-2，增加診斷難度。尤其肺癌或肺轉(zhuǎn)移性癌患者，可表現(xiàn)為阻塞性肺炎、癌性淋巴炎、胸腔積液等；化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞減少；放療后的放射性肺炎等，均可導(dǎo)致患者發(fā)熱、咳嗽咯痰、呼吸困難等呼吸道癥狀。胸腹部CT、腫瘤標(biāo)志物、既往治療史可協(xié)助進(jìn)行鑒別診斷。其他病毒性肺炎(如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等)，曲霉菌感染，結(jié)核感染等引起的各類肺部感染，應(yīng)及時(shí)查找病原學(xué)證據(jù)并給予針對(duì)性抗感染治療。腫瘤患者在接受免疫檢查點(diǎn)抑制藥[主要為程序性細(xì)胞死亡蛋白1(PD-1)、程序性細(xì)胞死亡蛋白配體1(PD-L1)抑制藥]治療后，部分患者出現(xiàn)免疫性肺炎等[8]。全球首次發(fā)表的COVID-19死亡患者穿刺病理結(jié)果證實(shí)COVID-19的肺部病理表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷和肺透明膜形成，高度促炎性CCR4+、CCR6+、Th17細(xì)胞增加，提示肺部嚴(yán)重的免疫損傷[9]。這與部分腫瘤患者使用免疫抑制藥后出現(xiàn)免疫相關(guān)損傷類似。

中醫(yī)四診合參，將COVID-19臨床分型分為輕型、普通型、重型和危重型[10]。此病證屬“濕毒疫”范疇，病位在肺，波及脾胃，以“疫”邪為根本，“濕毒”為重要特征[11]，可夾寒濕侵襲人體，與四時(shí)溫病有別，非熱象偏重，是具有強(qiáng)烈傳染性的疾病。而腫瘤大多以正虛為本，痰濕、瘀血、氣滯、熱毒等多因素誘發(fā)腫瘤的發(fā)生。故通過中醫(yī)辨證論治，仔細(xì)分析腫瘤癥候，較COVID-19相比易鑒別。總體說，疫情期間腫瘤患者出現(xiàn)呼吸道等癥狀時(shí)，首先盡快排除SARS-CoV-2的感染，參考流行病學(xué)史，發(fā)病前14 d內(nèi)是否曾接觸COVID-19患者，或病例報(bào)告社區(qū)的旅行居住史，完善核酸和CT檢測(cè)。

3.2腫瘤患者抗癌治療的選擇 COVID-19疫情嚴(yán)重影響腫瘤患者按期治療的計(jì)劃，患者和家屬擔(dān)心病毒感染和腫瘤惡化的雙重風(fēng)險(xiǎn)。目前正處于特殊疫情期間，應(yīng)加強(qiáng)傳染病防護(hù)，仔細(xì)詢問有無疫區(qū)接觸史和發(fā)熱史。根據(jù)患者所在區(qū)域、環(huán)境的危險(xiǎn)級(jí)別、病情的輕重緩急，結(jié)合腫瘤類型及臨床分期，患者治療意愿等因素，醫(yī)患雙方共同商議選擇治療時(shí)機(jī)和治療方案。

3.2.1普通腫瘤患者抗癌治療 COVID-19疫情期間，對(duì)于普通腫瘤手術(shù)患者，需評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于病情暫時(shí)穩(wěn)定的患者建議選擇限期手術(shù)，盡量減少患者在醫(yī)院的暴露時(shí)間，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)急重癥或合并并發(fā)癥需要急診手術(shù)患者，盡快排除COVID-19及疑似情況，規(guī)避醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格做好防護(hù)措施，在確?；颊邍中g(shù)期安全前提下再開展手術(shù)治療。非手術(shù)治療患者應(yīng)做好患者分層優(yōu)化，選擇合理個(gè)體化治療方案，以采用方便、安全、低劑量、長間隔周期為原則[12]。對(duì)于特殊疑難病例，可通過線上會(huì)診，或應(yīng)用醫(yī)聯(lián)體等形式協(xié)助制定治療方案。最新專家共識(shí)指出[13]可適當(dāng)延長術(shù)后輔助治療時(shí)間間隔或口服化療方案替代。居家服藥的患者應(yīng)注意給藥劑量，密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，必要時(shí)提前干預(yù)。對(duì)于高齡、合并基礎(chǔ)病多的患者，可暫時(shí)以對(duì)癥治療為主，待免疫狀態(tài)恢復(fù)后進(jìn)行抗癌治療。對(duì)于常規(guī)復(fù)查腫瘤患者，在不影響疾病預(yù)后的前提下可延緩復(fù)查時(shí)間。

3.2.2腫瘤合并COVID-19患者的治療 惡性腫瘤患者一旦發(fā)生COVID-19感染，癥狀重，死亡率高，因此是重點(diǎn)預(yù)防感染的對(duì)象。尤其是接受抗癌治療的肺癌患者，如出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸道癥狀，更需要重點(diǎn)鑒別診斷，評(píng)估COVID-19感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]。一旦腫瘤患者疑似或者確診COVID-19，中醫(yī)認(rèn)為“急則治其標(biāo)”，必須先暫?？拱┲委?，立即收入定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房接受COVID-19相關(guān)診治。根據(jù)病情輕重緩急，綜合患者臨床表現(xiàn)和感染程度等進(jìn)行分層治療。對(duì)于COVID-19輕中癥的腫瘤患者，抗腫瘤治療可以待COVID-19治愈，生命體征平穩(wěn)，免疫力恢復(fù)后再結(jié)合具體情況處理。重癥患者以高齡、基礎(chǔ)疾病多為主，病情復(fù)雜遷延，應(yīng)盡可能以挽救生命為前提，努力提高治愈率，降低病死率，為未來的抗腫瘤治療爭取可能的機(jī)會(huì)。中醫(yī)藥參與治療COVID-19，普通型患者可改善癥狀，縮短病程；合并腫瘤的重型、危重型患者能防止病情惡化；恢復(fù)期患者可促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腫瘤患者免疫功能，激發(fā)機(jī)體自身防御抗病能力，達(dá)到祛邪與扶正固本相結(jié)合[15]。

3.3COVID-19疫情下中醫(yī)防控惡性腫瘤理念 探索COVID-19疫情背景下中醫(yī)藥防治腫瘤的切入點(diǎn)，明確各階段中醫(yī)防控的重點(diǎn)，如何發(fā)揮中醫(yī)藥防治腫瘤優(yōu)勢(shì)，是值得中醫(yī)腫瘤科醫(yī)師深思的問題。根據(jù)病因、病性、病位進(jìn)行辨證施治，將中醫(yī)整體辨證與西醫(yī)微觀辨病有機(jī)結(jié)合，堅(jiān)持融匯中西、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同增效，建立精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療腫瘤新模式。早期手術(shù)根治腫瘤，保持術(shù)后長期生存是最理想的狀態(tài)，但術(shù)后抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和圍手術(shù)期并發(fā)癥影響著患者術(shù)后康復(fù)。韓鵬等[16]報(bào)道1例肺癌圍手術(shù)期合并COVID-19患者，術(shù)后首次發(fā)熱(10～17 d)，CT表現(xiàn)為病毒肺改變，但早期CT表現(xiàn)為陰性改變，繼而導(dǎo)致多名醫(yī)護(hù)人員感染，由此可見提高自我防護(hù)，及早對(duì)腫瘤患者宣教，加強(qiáng)抗癌治療期間的隔離工作的必要性。

腫瘤不同分期、不同治療階段表現(xiàn)出不同的中醫(yī)證候、證型，臨證需靈活辨證、精準(zhǔn)施治，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提高遠(yuǎn)期生存率。疫情期間腫瘤患者的中醫(yī)治療以“固本清源”為原則，治以固護(hù)正氣為主，在辨病辨證基礎(chǔ)上扶正與祛邪并舉，內(nèi)外同治提高免疫力，減輕癥狀和痛苦，提高生活質(zhì)量，以達(dá)“陰平陽秘”的狀態(tài)，從源頭上增加對(duì)癌毒及疫毒的抵抗力[17]。筆者認(rèn)為，對(duì)于疫情期間無法按期行抗癌治療，或晚期姑息治療的腫瘤患者，可進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。比如口服表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)能改善晚期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者的臨床結(jié)局，積極采取措施干預(yù)藥物不良反應(yīng)。EGFR-TKI常見不良反應(yīng)是藥疹。中醫(yī)認(rèn)為治宜養(yǎng)陰潤燥、扶其本虛，再根據(jù)病邪的不同階段以宣肺、清熱、涼血、化瘀，內(nèi)服以經(jīng)驗(yàn)方加減荊防四物湯化裁，隨證加減，并結(jié)合消疹止癢湯外洗，有效提高臨床療效[18]。

3.4COVID-19疫情下腫瘤全程管理 臨床治療實(shí)踐中，各大醫(yī)院鼓勵(lì)腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、超聲科、中醫(yī)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作(multiple disciplinary team,MDT)聯(lián)合討論，提出綜合治療方案，對(duì)腫瘤患者進(jìn)行個(gè)體化、規(guī)范化治療。但由于三甲醫(yī)院長期床位緊張，專家門診時(shí)間有限，如何對(duì)患者院外進(jìn)行延伸規(guī)范管理是面臨的難題。COVID-19疫情下，單純?cè)簝?nèi)管理模式已嚴(yán)重受限，因此基于規(guī)范化診療過程提倡多學(xué)科合作，并對(duì)診治過程進(jìn)行全程管理是趨勢(shì)。所謂全程管理是以患者為中心，從腫瘤治療、體能恢復(fù)、心理康復(fù)、飲食調(diào)護(hù)等多方面入手，貫穿腫瘤診斷到康復(fù)的全過程。需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)緊密配合，體現(xiàn)了一種新的治療理念和策略[19]?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)推動(dòng)下的線上平臺(tái)，如微信、QQ群管理，醫(yī)院在線問診，遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診，以及網(wǎng)絡(luò)電話預(yù)約平臺(tái)，院際互動(dòng)和隨訪下沉基層醫(yī)院等措施，均有效為COVID-19疫情下醫(yī)患互動(dòng)和腫瘤患者全程管理提供創(chuàng)新模式，明顯減輕患者反復(fù)就診負(fù)擔(dān)，緩解因疫情耽誤治療和降低感染COVID-19的雙重風(fēng)險(xiǎn)。如丁罡團(tuán)隊(duì)通過探索互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及智能手機(jī)平臺(tái)，對(duì)癌痛等癥狀進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)患者住院、轉(zhuǎn)診、出院各階段的無縫隙癌痛管理，建立預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理、隨訪、康復(fù)六位一體的區(qū)域性腫瘤防治體系[20]。

筆者認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合腫瘤全程管理模式更適合COVID-19疫情的腫瘤患者管理。對(duì)于已確診的腫瘤患者，可根據(jù)圍手術(shù)期、輔助治療前、隨訪期、姑息治療期分類，在COVID-19疫情下借助互聯(lián)網(wǎng)建立線上線下聯(lián)動(dòng)，進(jìn)行整體性、持續(xù)性、全面協(xié)調(diào)的治療。中醫(yī)提倡“身心同治”，屬于全程管理的重要組成部分。腫瘤患者的心理健康狀況影響著后續(xù)的治療手段和病情的預(yù)后。面對(duì)突發(fā)COVID-19疫情，不同人群均會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、挫敗、無助等情緒[21]，負(fù)性心理情緒更容易加速腫瘤患者病情進(jìn)展。疫情期間通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)給予專業(yè)指導(dǎo)腫瘤患者居家防護(hù)，并動(dòng)態(tài)關(guān)注患者的心理狀況和內(nèi)心訴求，及時(shí)溝通交流，鼓勵(lì)患者信心，減輕恐慌情緒，更容易提高患者依從性和臨床療效。比如戴口罩、勤洗手是預(yù)防病毒傳播的有效手段之一，保持室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生和空氣流通，減少外出和乘坐公共交通，避開人流聚集的地方，加強(qiáng)公共區(qū)域消毒處理等。

科學(xué)合理的膳食，保持營養(yǎng)平衡對(duì)于預(yù)防新型冠狀病毒感染，促進(jìn)腫瘤患者康復(fù)極為關(guān)鍵?！鹅`樞·五味》“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，腎病禁甘，肺病禁苦”?？梢娭嗅t(yī)因“證”施“忌”的重要性。比如服用中藥期間，需細(xì)嚼慢咽、三餐定時(shí)，合理補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素、新鮮果蔬，控油鹽、戒煙酒，限制生冷、燒烤、腌制、煎炸的肉食等。但總體來說，腫瘤患者忌口原則需遵循個(gè)體化兼顧時(shí)效性，強(qiáng)調(diào)適當(dāng)合理的忌口[22]。藥食同源也體現(xiàn)中醫(yī)特色，借助食療提高機(jī)體免疫力的基礎(chǔ)上，再積極進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。如黨參黃芪燉雞湯是廣東名肴，有健脾胃、補(bǔ)氣血，提高免疫力，對(duì)預(yù)防病毒感染有一定作用。

根據(jù)湖南冬春季節(jié)濕潤寒冷氣候和COVID-19“濕毒夾燥”[3]的特征，筆者所屬湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推出中醫(yī)預(yù)防方“時(shí)行感冒方”系列，對(duì)有效預(yù)防新型冠狀病毒感染具有一定指導(dǎo)作用。對(duì)于體虛的腫瘤患者亦較為適用，以提升正氣、扶正祛邪。

時(shí)行感冒1號(hào)方

治法：調(diào)和營衛(wèi)、益氣固表、芳香化濁。

方藥：黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，蒼術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，葛根15 g，干姜10 g，甘草10 g，大棗 10 g。

煎服法：每日1劑，水煎250 mL，分2次服，早晚各1次，連用3 d。

適應(yīng)證：適合易感體虛人群及高危人群。

時(shí)行感冒2號(hào)方

治法：疏風(fēng)清熱。

方藥：銀花15 g，連翹10 g，桑葉10 g，菊花10 g，桔梗10 g，牛蒡子10 g，竹葉5 g，蘆根30 g，薄荷3 g，甘草5 g。

適應(yīng)證：時(shí)行感冒發(fā)病初期，發(fā)熱、或未發(fā)熱、或寒熱不明顯，或伴有干咳、乏力等癥狀者(輕癥)。

煎服法：第1天，第2天可每日1或2劑，水煎250 mL，分3或4次服用，視病情改善后可予每日1劑，每日分2次服用。

時(shí)行感冒3號(hào)方

治法：解表清里、燥濕化痰。

適應(yīng)證：疾病進(jìn)展期，體溫≥38.5 ℃，或伴惡寒、身痛、無汗，或伴有咳嗽、咯痰等癥狀者(中重癥)。

方藥：炙麻黃10 g，杏仁10 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，生石膏15 g，防風(fēng)10 g，貫眾10 g，甘草10 g。

煎服法：第1、第2天可每日1或2劑，水煎250 mL，分3或4次服用，視病情改善后可予每日1劑，每日分2次服用。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“上工治未病，不治已病，此之謂也”。中醫(yī)治未病內(nèi)涵豐富，“時(shí)行感冒方系列”對(duì)腫瘤患者預(yù)防COVID-19具有指導(dǎo)作用。羅丹等[23]認(rèn)為其涵義包括對(duì)高危人群、疑似患者的“未病先防”、重癥患者糖皮質(zhì)激素使用的“既病防變”、重癥患者的“瘥后防復(fù)”。包括使用中藥湯劑、中藥熏蒸、穴位貼敷、針灸療法、穴位按摩、耳穴壓豆等。八段錦功法、太極拳、導(dǎo)引術(shù)等健身功法簡單易學(xué)，尤其對(duì)于肺癌術(shù)后，保護(hù)殘存肺功能，促進(jìn)恢復(fù)期心肺功能康復(fù)等方面有明顯促進(jìn)作用。

綜上所述，惡性腫瘤的綜合治療和全程管理是保障患者實(shí)現(xiàn)最佳臨床獲益和長期生存的重要策略。