血糖波動(dòng)分型對(duì)糖尿病健康教育的啟示

陳琦軍，任躍忠，何曉雯

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

血糖監(jiān)測(cè)在糖尿病教育和管理中至關(guān)重要，是評(píng)估糖尿病血糖控制水平的重要手段之一。目前能連續(xù)、全面、可靠的反映全天血糖信息的動(dòng)態(tài)血糖技術(shù)已日趨成熟，能實(shí)時(shí)反映血糖波動(dòng)狀況。自2012年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)更新了《中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》［1］以來(lái)，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用已有規(guī)范可循，但動(dòng)態(tài)血糖報(bào)告的內(nèi)容和格式還各不相同，沒(méi)有統(tǒng)一。動(dòng)態(tài)血糖報(bào)告仍以數(shù)據(jù)為主，缺乏糖尿病患者血糖波動(dòng)特點(diǎn)的個(gè)體化描述，不利于針對(duì)血糖波動(dòng)特點(diǎn)開(kāi)展個(gè)體化糖尿病健康教育。本研究遵循臨床實(shí)用性原則，參照既往研究，采用動(dòng)態(tài)血糖正常參考值對(duì)血糖波動(dòng)進(jìn)行分型。通過(guò)對(duì)134例糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行嘗試性分型，比較胰島素治療組和非胰島素治療組的血糖波動(dòng)分型情況，歸納不同分型的臨床特點(diǎn)，指導(dǎo)糖尿病治療和健康教育。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 用便利抽樣法選取2003年～2012年本院內(nèi)分泌代謝科134例糖尿病患者動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)及胰島素治療情況。134例監(jiān)測(cè)結(jié)果均符合動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)規(guī)范［1］要求，監(jiān)測(cè)結(jié)果完整、準(zhǔn)確、有效。

1.2 分型方法 遵循臨床實(shí)用性原則，參照既往研究［1－4］，采用動(dòng)態(tài)血糖正常參考值［4］對(duì)血糖波動(dòng)進(jìn)行分型。首先分為基礎(chǔ)高血糖型、日間血糖波動(dòng)型、日內(nèi)血糖波動(dòng)型3個(gè)主型，然后針對(duì)日內(nèi)血糖波動(dòng)型進(jìn)一步分為夜間低血糖型、空腹高血糖型、餐時(shí)血糖波動(dòng)型3個(gè)亞型，見(jiàn)圖1。對(duì)于不符合上述分型的監(jiān)測(cè)結(jié)果，由于血糖波動(dòng)范圍都比較小，接近于血糖波動(dòng)正常參考范圍，視為正常血糖波動(dòng)，是控制糖尿病血糖波動(dòng)所追求的目標(biāo)。

圖1 動(dòng)態(tài)血糖波動(dòng)分型圖

1.3 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 方 法 采 用Excel 2013 及CGMS Software3.0計(jì)算動(dòng)態(tài)血糖主要參數(shù)，包括24h平均血糖（24hMBG）、血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、日間血糖平均絕對(duì)差（MODD）、最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）、平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）、低血糖指數(shù)（LBGI）、高血糖指數(shù)（HBGI）。計(jì)算方法參考既往研究［4］。根據(jù)患者在動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)過(guò)程中是否行胰島素治療分為胰島素治療組與非胰島素治療組，計(jì)算兩組血糖波動(dòng)類(lèi)型構(gòu)成情況，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)各變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布者以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

2 結(jié) 果

134例患者中胰島素治療81例，非胰島素治療53例，兩組患者血糖波動(dòng)類(lèi)型構(gòu)成情況見(jiàn)表1。77例餐時(shí)血糖波動(dòng)型中有31例表現(xiàn)為餐后高血糖、41例為餐前低血糖合并餐后高血糖、5例為餐前低血糖，單純餐后高血糖組與餐前低血糖合并餐后高血糖組動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)比較見(jiàn)表2。

表1 血糖波動(dòng)類(lèi)型構(gòu)成情況 例（%）

表2 單純餐后高血糖組與餐前低血糖合并餐后高血糖組動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)比較 mmol／L

3 討 論

3.1 血糖波動(dòng)分型的可行性 目前已有越來(lái)越多的研究認(rèn)識(shí)到血糖波動(dòng)與糖尿病預(yù)后相關(guān)［5－6］，合理的血糖控制有助于減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）監(jiān)測(cè)的主要目的在于發(fā)現(xiàn)糖尿病個(gè)體血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，指導(dǎo)個(gè)體化的降糖治療和教育。CGMS 主要適用于1型糖尿病、需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病以及血糖波動(dòng)大、低血糖頻發(fā)的患者、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠的患者［1］。評(píng)價(jià)血糖波動(dòng)的動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)日益受到重視［7］，動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)正常參考值也已得到了確立［4］。但動(dòng)態(tài)血糖報(bào)告尚未得到規(guī)范，血糖波動(dòng)間的差異尚缺乏類(lèi)似于動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓的細(xì)分研究。動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)正常參考值的確立，使血糖波動(dòng)分型有據(jù)可循。進(jìn)一步的臨床血糖波動(dòng)細(xì)分研究，也迫切需要有可參考的血糖波動(dòng)分型規(guī)范給予指導(dǎo)。

3.2 血糖波動(dòng)的主要類(lèi)型是餐時(shí)血糖波動(dòng) 本研究根據(jù)臨床降糖藥物調(diào)整和糖尿病健康教育的需要，將動(dòng)態(tài)血糖波動(dòng)正常參考值運(yùn)用于血糖波動(dòng)分型中。分型后發(fā)現(xiàn)，胰島素治療組和非胰島素治療組在血糖波動(dòng)類(lèi)型構(gòu)成上未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05），但發(fā)現(xiàn)餐時(shí)血糖波動(dòng)是血糖波動(dòng)的主要類(lèi)型，餐后高血糖在糖尿病血糖波動(dòng)中占有主要地位。本研究還發(fā)現(xiàn)餐前低血糖往往易合并餐后高血糖，該現(xiàn)象值得臨床重視，這可能與餐前低血糖后的保護(hù)性進(jìn)食和低血糖應(yīng)激導(dǎo)致餐后血糖升高有關(guān)；或?yàn)榻档筒秃蟾哐沁^(guò)度使用降糖藥物而引起下一餐餐前發(fā)生低血糖。結(jié)果顯示，餐前低血糖合并餐后高血糖組的24hMBG 小于單純餐后高血糖組（P＜0.05），單純看24h 平均血糖會(huì)造成血糖控制良好的錯(cuò)覺(jué)而忽視血糖波動(dòng)的存在；動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)中的LBGI、HBGI則能很好的反映糖尿病患者餐前低血糖風(fēng)險(xiǎn)和餐后高血糖風(fēng)險(xiǎn)的存在（P＜0.05）；SD、MAGE、LAGE 指標(biāo)并未體現(xiàn)出兩組間血糖波動(dòng)的差異，這可能與SD、MAGE指標(biāo)主要用于反映24h 內(nèi)總的血糖波動(dòng)程度，而對(duì)餐時(shí)血糖波動(dòng)這一特定時(shí)段的血糖波動(dòng)反應(yīng)不敏感，而LAGE 又僅代表最大血糖波動(dòng)幅度，不能代表餐時(shí)血糖波動(dòng)的特點(diǎn)。

3.3 血糖波動(dòng)分型對(duì)健康教育的啟示

3.3.1 基礎(chǔ)高血糖型的特點(diǎn)和健康教育 基礎(chǔ)高血糖型的特點(diǎn)為全天持續(xù)血糖升高。首先宜評(píng)估患者的能量攝入水平，可根據(jù)理想體重和體力勞動(dòng)程度估計(jì)，每日所需要的總熱量＝理想體重×每公斤體重需要的熱量［8］。對(duì)于攝入不足的患者，由于其基礎(chǔ)血糖升高是體內(nèi)胰島素分泌不足、分解代謝亢進(jìn)引起糖異生增加所致，此類(lèi)患者不宜過(guò)分控制飲食，指導(dǎo)患者在配合胰島素治療的同時(shí)保證進(jìn)食量，以維持機(jī)體能量的供應(yīng)，避免體重的消耗性下降。對(duì)于攝入過(guò)多的糖尿病患者講解基礎(chǔ)血糖升高的可能原因：脂肪類(lèi)食物比重過(guò)大致總熱量超標(biāo)，脂肪的熱卡含量較高，吸收緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，容易通過(guò)糖異生作用轉(zhuǎn)化為葡萄糖，引起血糖持續(xù)升高，同時(shí)脂肪攝入過(guò)多還會(huì)引起體內(nèi)游離脂肪酸水平升高，影響機(jī)體胰島素敏感性，胰島素降糖作用減弱；睡前加餐過(guò)量，導(dǎo)致夜間血糖水平的升高而引起第2天的清晨空腹血糖升高，最終導(dǎo)致整體基礎(chǔ)血糖水平升高。有氧運(yùn)動(dòng)不足，使肌肉胰島素敏感性下降，體內(nèi)多余的葡萄糖既不能被消耗也不能轉(zhuǎn)化為糖原，導(dǎo)致基礎(chǔ)血糖升高。健康教育重點(diǎn)為控制總熱卡，降低脂肪類(lèi)食物的比例，在食物烹飪方面應(yīng)該少用煎炸，多用清蒸、涼拌、水煮等清淡的烹飪方法，避免睡前加餐過(guò)量，如果睡前有饑餓感，建議進(jìn)食富含膳食纖維的粗糧，既可以增加飽腹感，又可以控制熱卡的攝入；多進(jìn)行適宜的有氧運(yùn)動(dòng)，如太極拳、慢跑等；待基礎(chǔ)高血糖糾正，轉(zhuǎn)為餐時(shí)血糖異常時(shí)再行餐前短效胰島素劑量調(diào)整，同時(shí)評(píng)估三餐碳水化合物攝入水平及加餐問(wèn)題。

3.3.2日間血糖波動(dòng)型的特點(diǎn)和健康教育日間血糖波動(dòng)型的特點(diǎn)是每日間患者血糖波動(dòng)差異大，無(wú)明顯規(guī)律可循，多由于飲食、運(yùn)動(dòng)不規(guī)律或胰島素注射不規(guī)范引起。先評(píng)估患者每日飲食、運(yùn)動(dòng)是否規(guī)律，胰島素注射是否準(zhǔn)確規(guī)范。針對(duì)每日飲食、運(yùn)動(dòng)不規(guī)律的患者，幫助患者找出飲食、運(yùn)動(dòng)不規(guī)律的原因，并且根據(jù)患者生活、工作需求制定個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)方案，向患者闡明規(guī)律飲食和運(yùn)動(dòng)的重要性，提高飲食、運(yùn)動(dòng)方案的合理性和依從性。對(duì)胰島素注射不規(guī)范的患者，通過(guò)講解、示范胰島素注射，讓患者模擬操作練習(xí)等方法，使患者掌握正確的胰島素注射方法，以保證注射劑量的準(zhǔn)確性。日間血糖波動(dòng)應(yīng)先于日內(nèi)血糖波動(dòng)加以糾正。

3.3.3日內(nèi)血糖波動(dòng)型特點(diǎn)和健康教育日內(nèi)血糖波動(dòng)型特點(diǎn)為一日內(nèi)血糖狀況隨時(shí)間及進(jìn)餐情況而變化，日間差異不明顯，日間有規(guī)律可循。日內(nèi)血糖波動(dòng)可表現(xiàn)在夜間、清晨空腹及三餐時(shí)。評(píng)估患者三餐進(jìn)食間隔、三餐熱卡分配是否恰當(dāng)、是否存在不規(guī)律加餐等因素，同時(shí)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)量是否恰當(dāng)。夜間低血糖型的特點(diǎn)為夜間存在隱匿性的低血糖導(dǎo)致血糖升高的蘇木杰（somogyi）現(xiàn)象，評(píng)估肝臟糖代謝功能及糾正睡前胰島素注射過(guò)量等影響夜間血糖波動(dòng)的因素，重視夜間護(hù)理巡視和夜間血糖監(jiān)測(cè)，注意及時(shí)調(diào)低基礎(chǔ)胰島素用量或胰島素泵基礎(chǔ)量?？崭垢哐切偷奶攸c(diǎn)為升糖激素引起的晨峰高血糖現(xiàn)象或夜間加餐、失眠、睡眠呼吸暫停等導(dǎo)致的夜間基礎(chǔ)血糖升高而引起的晨間空腹高血糖，注意把握胰島素注射的時(shí)機(jī)，采取先于晨峰高血糖發(fā)生之前注射或糾正夜間影響血糖波動(dòng)的相關(guān)因素。日內(nèi)血糖波動(dòng)的糾正應(yīng)根據(jù)“先低后高”的原則，先糾正低血糖，再糾正高血糖，調(diào)節(jié)餐前短效胰島素劑量或胰島素泵餐前量，2型糖尿病患者還可聯(lián)合使用α－糖苷酶抑制劑，延緩葡萄糖吸收；對(duì)于夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的老年患者可采取夜間加餐的方式防范低血糖的發(fā)生，放寬血糖控制要求。

3.4 健康教育是一個(gè)持續(xù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程 由于血糖波動(dòng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，血糖波動(dòng)的特點(diǎn)會(huì)隨著多種因素而改變，故血糖波動(dòng)分型也是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。比如基礎(chǔ)高血糖型經(jīng)過(guò)健康教育和治療，整體血糖水平改善后，其血糖波動(dòng)會(huì)表現(xiàn)為餐時(shí)血糖波動(dòng)主，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，按餐時(shí)血糖波動(dòng)型的特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的健康教育。又如夜間低血糖型的患者，如果為避免夜間低血糖而過(guò)度加餐，總熱卡沒(méi)有有效控制，則有可能表現(xiàn)為基礎(chǔ)高血糖型。還有一些血糖控制比較平穩(wěn)的患者，由于意外事件的發(fā)生，如失眠、牙痛、腹瀉、精神緊張、生活不規(guī)律等，則有可能表現(xiàn)為日間血糖波動(dòng)型。所以臨床應(yīng)及時(shí)根據(jù)血糖波動(dòng)類(lèi)型的變化而相應(yīng)調(diào)整治療方案和健康教育方案。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2012年版）［J］.中華糖尿病雜志，2012，4（10）：582－590.

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［7］周健，賈偉平.血糖波動(dòng)的評(píng)估方法及研究進(jìn)展［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26（3）：261－264.

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