從“脾虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)”探討健脾清熱活血方分期論治潰瘍性結(jié)腸炎的關(guān)鍵問題*

★ 符小聰 張濤 邱燕婷 陳良榮 陳小芬 徐卓妮（1.江門市五邑中醫(yī)院脾胃病科 廣東 江門 59000；.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院消化科 南寧 50001；.賀州市中醫(yī)醫(yī)院消化科 廣西 賀州 54800）

據(jù)近10年流行病學(xué)資料分析，潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）發(fā)病率在4.5～7.0/10萬，多分布在長三角、珠三角及京津冀經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)，其臨床癥狀以解黏液膿血便、腹痛及腹瀉為主［1-2]。顯然，UC已成為消化科的常見病、疑難病之一，嚴(yán)重影響人民的生存質(zhì)量［3]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其癥狀歸屬于“久痢”范疇，多從濕熱論治，用藥多偏苦寒，易于耗傷胃氣，亦不符合UC分期、分時的發(fā)病規(guī)律。筆者在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，參考UC的臨床分期，從證候的實際情況分析，提出“脾虛為本”是UC發(fā)病關(guān)鍵，“濕熱瘀毒為標(biāo)”是UC反復(fù)的重要病理因素，臨證之時，強調(diào)“健脾益氣，清熱化濕，活血祛瘀”為治療UC的基本大法［4-5]，誠所謂“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”。

1 基于證候特點，探討UC發(fā)病規(guī)律及其病機演變

證是指疾病發(fā)展到某一階段的綜合概括。證候變化是中醫(yī)真實世界研究中必須正視的問題。從UC的病機分析，該病屬于“以虛為本，虛實夾雜”，無論單純的清熱解毒“當(dāng)下之”，或單純的補中益氣“當(dāng)補之”，均不符合UC的發(fā)病規(guī)律，因此臨床辨治須根據(jù)UC的發(fā)病規(guī)律、病機演變，找出最佳的治療大法。可以肯定，如果抓住“證候”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展研究，經(jīng)過辨證論治的醫(yī)療實踐，與真實世界研究的核心思想相契合，就有可能帶動中醫(yī)理論、臨床療效、證候本質(zhì)研究的進(jìn)展［6]。

1.1 “脾虛為本”是UC的發(fā)病關(guān)鍵UC的病位雖在大腸（廣腸），但其本在脾腎。《景岳全書·卷之二十四·雜證謨·痢疾·論里急后重》記載：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本則不在廣腸，而在脾腎?！逼楹筇熘?，位于中焦，居膈之下，與胃相表里，主運化水液和水谷精微，統(tǒng)攝血液，喜燥惡濕，脾氣健旺則吸收、轉(zhuǎn)輸水精，調(diào)節(jié)水液代謝的功能得以運行。精氣輸于脾，上歸于肺，使“水精四布，五經(jīng)并行”。李東垣認(rèn)為：“若飲食一傷，起居不時，損其胃氣，而上升精華之氣即下降，是為飧泄，久則太陰傳少陰而為腸澼?！币蝻嬍呈д{(diào)，起居不時，勞逸失度，外感六淫或久病體虛等導(dǎo)致脾虛，脾氣功能失常，不能運化水谷精微則“水谷不化，泄瀉注下，腹脅虛滿，腸鳴癘痛，及腸胃濕毒，下如豆汁，或下瘀血，日夜無度”。

張景岳認(rèn)為“泄瀉之本，無不由于脾胃”?？梢姳静≈苑磸?fù)發(fā)作，其關(guān)鍵在于脾虛。脾主升清，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹。”且“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾虛濕盛，失其健運，升降失調(diào)則氣血壅滯，則成腹痛、腹脹、大便黏滯不爽。素體脾虛，運化無力，致分清泌濁功能失調(diào)，則下痢、便則完谷不化；脾陽受損則久瀉不愈，腹痛腸鳴，大便清稀，少氣懶言，食少納差，舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕，苔白潤，脈沉細(xì)；或脾失于溫煦，運化水濕功能失司，則成濕熱內(nèi)蘊，“濕熱下注大腸”則久瀉久利；脾虛則聚濕成痰，痰隨氣而升無處不至，日久阻塞經(jīng)絡(luò)，化為瘀血，痰瘀互結(jié)，損傷腸絡(luò)，發(fā)為里急后重，利下赤白膿血，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

顯然，臨證之時，抓住“脾虛”的關(guān)鍵之處，遣方用藥必須顧護(hù)脾胃，誘導(dǎo)UC的緩解，所謂“諸有病者，求諸于脾胃”［7]。

1.2 “濕熱瘀毒為標(biāo)”貫穿疾病始終是UC反復(fù)的主要原因《沈氏尊生書》載：“大抵痢之瘍根，皆由濕蒸熱壅，以至氣血凝滯，漸至腸胃之病。”從發(fā)病季節(jié)上，本病好發(fā)于夏秋季節(jié)。夏秋之際，暑濕穢濁，疫毒熾盛，人長期處于濕熱熏蒸之中，加之起居失宜、疲于勞作，濕熱疫毒侵襲腸道，氣血與濕熱之邪搏結(jié)于腸絡(luò)，化為膿血，臨床表現(xiàn)多為濕熱型痢疾?！皾瘛薄盁帷薄梆觥薄岸尽?既是病理產(chǎn)物，又是重要致病因素，其邪留于體內(nèi)，沒有得到徹底根除，每遇外感或內(nèi)傷的誘因而復(fù)發(fā)，如“邪氣或動或靜，其痢乍發(fā)乍止”。濕盛可致脾虛，脾虛也可生濕，二者往往互為因果?！皾駝賱t濡瀉”，濕邪內(nèi)盛，脾氣功能受阻，水液運化失調(diào)，痰濕內(nèi)生，進(jìn)一步加重脾虛，則大便溏瀉?！夺t(yī)學(xué)心悟·第三卷·痢疾》指出：“良由積熱在中，或為外感風(fēng)寒所閉，或為飲食生冷所遏，以致火氣不得舒伸，逼迫于下，里急后重也。”因飲食不潔或嗜食肥甘厚味者，失脾胃受傷，停滯不化，濕熱內(nèi)蘊，釀濕生痰，加之內(nèi)外濕熱交蒸，則易發(fā)為濕熱痢及疫毒痢。

“痢以脂血傷敗，病在下焦”。如《類證治裁·痢證》所云，“證由胃腑濕蒸熱雍，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，并入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯》中載：“腹肚作瀉，久不愈者，必瘀血為本?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸胺蚰c澼者，為水谷與血?！睗駸醿?nèi)蘊日久，郁而化熱，脂膜血絡(luò)受傷，血行瘀滯?！锻馀_秘要》：“病源傷寒病若表實里虛，熱氣乘虛而入，攻于腸胃，則下黃赤汁，若溫毒氣盛，則腹痛壯熱，下膿血如魚腦，或如爛肉汁，若寒毒入胃，則腹?jié)M身熱下清谷?！?濕熱內(nèi)蘊腸腑，傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受傷，血瘀不行，久則便下膿血，赤白相間；病久則后天運化無源，先天充養(yǎng)不及，則中氣下陷，故而出現(xiàn)里急后重。小便短赤，舌紅、苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，均為濕熱瘀毒之象。痰濁血瘀久郁成毒，肉腐血敗而成癰瘍，可見大腸黏膜潰爛。

濕熱瘀毒兼夾而至，如以油澆火，必成燎原之勢。濕性趨下，黏膩重著，膠固難解，必致發(fā)復(fù)，初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，應(yīng)用清熱化濕，配合活血祛瘀之法，“邪去則正安”［8-9]。

2 根據(jù)UC活動期與緩解期規(guī)律探討分期論治

筆者以“脾虛為本，濕熱瘀毒為標(biāo)”病機理論為指導(dǎo)，臨床治療時采用“健脾清熱活血”之法，治療上宜標(biāo)本兼顧，急則治其標(biāo)，緩則治其本，以清熱除濕、活血化瘀為大法，后期兼顧脾腎。治療上當(dāng)遵守“發(fā)時治標(biāo)，平時治本”的基本原則，提出分期分時論治UC，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥在臨床治療UC中的辨證論治思想，個體化診療的優(yōu)勢［10]。

2.1 活動期UC活動期患者多以濕熱傷正多見，治療以清熱化濕為主，活血化瘀為輔，佐以健脾益氣之藥。癥狀多見痢下鮮紫膿血，肛門灼熱，小便短赤，納差，腹脹，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?！吨T病源候論·卷八》云：“此由熱毒傷于腸胃，故下膿血如魚腦，或如爛肉汁，壯熱而腹痛，此濕毒氣盛故也?！睗駸嵯伦⒑箨?，則肛門灼熱；熱移膀胱，則小便短赤?！督饏T要略·嘔吐噦下利》：“下利脈數(shù)而渴者，今自愈。設(shè)不差，并圊膿血，以有熱故也。” 根據(jù)劉完素“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除” 之經(jīng)驗，臨證常加用廣木香、檳榔、青皮等。《丹溪心法·痢病》認(rèn)為“痢赤屬血，血屬氣”，便膿血則常加用紅藤、白芍、三七、地榆等活血化瘀藥，活血不傷血，止血不留瘀，共奏化濕解毒、調(diào)氣行血之功。

2.2 緩解期UC緩解期患者以脾虛邪戀多見，治療以健脾益氣為主，化濕逐瘀為輔。癥狀多見腹部隱痛，納差，瀉下不爽，大便呈紫黑色兼夾黏凍樣物質(zhì)，且反復(fù)發(fā)作，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈沉細(xì)澀。治療上強調(diào)化瘀通滯不傷正，加以行氣化痰消積導(dǎo)滯之品，達(dá)到標(biāo)本兼治，去瘀生新之效。后期調(diào)以參苓白術(shù)散、香砂六君子丸等，顧護(hù)脾胃，使消中有補、補中有消、補氣消瘀，后天脾胃得健，則轉(zhuǎn)輸和散精功能得以運行，升清降濁有序。

3 典型病例

余某，女，49歲，職員。2017年6月9日初診。主訴：解黏液血便3年，加重1月余。訴3年前曾在廣州市某醫(yī)院確診“UC，初發(fā)型，活動期，E2”，規(guī)范服用美沙拉嗪近6個月后癥狀完全消失，不間斷服用中藥（具體不詳）。近半年來因工作勞碌，飲食欠均衡，間斷出現(xiàn)血便，未引起重視，自以為是痔瘡發(fā)作。近1月來頻繁出現(xiàn)解血便，大便稀爛，與鮮血混合一起，每次量約100g，每日2～4次不等，伴腹部脹痛及有少量黏液，偶有里急后重，無頭暈、乏力，無胸悶、心悸、氣促，無大汗淋漓，無口渴、惡心嘔吐、反酸噯氣及畏寒發(fā)熱等不適，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查。鏡檢提示：直腸、乙狀結(jié)腸黏膜彌漫充血、水腫，伴有點片狀糜爛，病理示直腸、乙狀結(jié)腸黏膜慢性炎癥改變，伴有隱窩膿腫，符合潰瘍性結(jié)腸炎、活動期、E1表現(xiàn)。

中醫(yī)四診資料：患者癥見解黏液血便，質(zhì)稀爛，伴腹部脹痛，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩邊有齒痕，脈細(xì)滑略數(shù)。屬中醫(yī)“痢疾”范疇，證屬脾虛濕熱。緣由患者素體虧虛，飲食不節(jié)、勞逸失常，脾胃受損，脾失健運，濕邪內(nèi)郁，導(dǎo)致濕熱毒邪壅結(jié)大腸，腸道氣機不暢，血脈瘀阻，脂絡(luò)受損，腐敗成膿、血溢脈外，繼而出現(xiàn)瀉下赤白膿血或純下鮮血，舌脈均為脾虛濕熱之征象。治法：健脾化濕、清熱活血。處方：馬齒莧30g，炒槐花15g，白芍12g，黃芪20g，茯神10g，黨參12g，炙甘草5g，地榆炭12g，川芎12g，漏蘆12g，白及6g，當(dāng)歸6g，雞冠花8g，黃連2g。7劑（農(nóng)本方顆粒劑）。水沖服，每日1劑，分兩次服。

2017年6月16日二診：患者訴仍解少許黏液血便，大便不成形，次數(shù)減少，日行2～3次，腹脹較前減輕，舌暗淡，苔薄黃，脈滑略數(shù)。處方：原方去雞冠花、黃連，繼續(xù)服用14劑。

2017年6月30日三診：患者服上藥后癥狀明顯改善，無明顯黏液膿血便，大便已基本成形，日行1～2次，無腹脹腹痛，精神睡眠尚可，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白微膩，脈濡數(shù)。處方：炙甘草12g，干姜8g，地榆炭15g，秦皮10g，陳皮12g，炒薏苡仁30g，黨參12g，木香8g，炒白術(shù)15g，黃連4g，炒白扁豆12g，山藥30g，大棗15g，茯苓12g。囑患者再服藥半個月，食療補脾益氣，注意調(diào)攝精神，保持情緒舒暢，避免精神刺激。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

按語：《圣濟總錄·休息痢》云：“腸中宿夾痼滯，每遇飲食不節(jié)，停飲不消，即乍瘥乍發(fā)，故取為休息痢?！北净颊邔儆谳p度初發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎，主要因家庭壓力增加，加之飲食不慎，損傷脾胃，活動期脾虛濕戀，運化失健，導(dǎo)致濕濁中阻?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》認(rèn)為“濕盛則飧泄”，濕氣積濁成熱，熱壅血瘀成毒，最終形成濁毒內(nèi)蘊，傷及腸壁脈絡(luò)，使之氣血瘀滯，血敗肉腐，而見痢下赤白黏液。牢牢抓住以脾虛為本，濕、熱、瘀、毒為標(biāo)的病因病機樞紐，健脾清熱活血方藥加減治療。緩解期屬于脾虛濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎，清濕熱化瘀血的同時，加以調(diào)養(yǎng)脾胃固其本，標(biāo)本兼治，去邪不傷正，補脾不留邪，使魄門之通糟粕的功能開闔有司。