淺議新形勢下公立醫(yī)院如何加強預算管理

羅小蘭

摘要：隨著國家供給側結構改革的不斷推進、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化，公立醫(yī)院綜合改革的實施，政府會計制度的落地，醫(yī)院面臨著多重挑戰(zhàn)，發(fā)展模式需要由數量型向質量型、速度型向效益型、粗放型向精細型進行轉變，公立醫(yī)院通過應用一套科學的預算管理體系，對公立醫(yī)院進行全面預算管理，提高醫(yī)院精細化管理水平、降低運營成本，進而調動醫(yī)務人員積極性、提高醫(yī)療服務質量水平。

關鍵詞：綜合改革;政府會計制度;全面預算

一、為深入推進公立醫(yī)院綜合改革，公立醫(yī)院須實行全面預算管理

公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)改的“重頭戲”，加強公立醫(yī)院財務預算管理又是公立醫(yī)院改革的重要組成部分。為深入推進我國公立醫(yī)院體制機制綜合改革，2015年財政部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局根據《中華人民共和國預算法》《醫(yī)院財務制度》《醫(yī)院會計制度》和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關政策要求，聯(lián)合出臺了《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》，明確財務和預算管理是公立醫(yī)院經濟工作的核心。公立醫(yī)院以公益性建設管理的要求為導向，建立健全并有效實施現(xiàn)代醫(yī)院財務管理制度將預算管理做好、做實，切實發(fā)揮資金使用效益，為改革不斷深入奠定基石。加強公立醫(yī)院財務管理，推進全面預算管理，規(guī)范公立醫(yī)院收支運行管理，強化預算約束性，提高公共資源利用效益水平。

根據該指導意見，公立醫(yī)院需要實行全面預算管理，強化預算控制約束管理。所有收入支出業(yè)務必須全部納入預算管理。醫(yī)院是全面預算編制、執(zhí)行、決算編制的責任主體，以所在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、資源配置標準、本醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度重點工作目標等為依據，綜合考慮最近幾年收支情況、價格政策改革調整等因素，按照有關預算管理規(guī)定，編制醫(yī)院三年發(fā)展規(guī)劃和年度預算報告，不得編制赤字預算。

二、政府會計制度落地實施，公立醫(yī)院全面預算管理不再流于形式

公立醫(yī)院在遵循政府會計制度的同時、又要遵循《醫(yī)院補充規(guī)定》，設置既能滿足政府會計體系下的預算會計“雙體系”要求，又要兼顧醫(yī)院自身的預算管理目標。目前大多數醫(yī)院的預算管理僅僅為了滿足各級檢查要求，較粗地編制部分財務預算，缺少資本預算及現(xiàn)金流量預算管理的主動性，實際上并沒有建立一套權責發(fā)生制與收付實現(xiàn)制的雙核算基礎上的全面預算管理體系。醫(yī)院實施政府會計制度，要求財務會計與預算會計并行，以權責發(fā)生制與收付實現(xiàn)制為基礎，編制財務報表與決算報表，這就迫使公立醫(yī)院必須加強全面預算管理，既要編制財務預算，也要編制資本預算及現(xiàn)金流預算，以滿足不同信息使用者的需求。

三、公立醫(yī)院預算管理現(xiàn)狀

2012年《醫(yī)院財務制度》要求醫(yī)院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，規(guī)定醫(yī)院所有收支應全部納入預算管理。2015年《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》要求，到2016年12月，所有公立醫(yī)院要建立并實行全面預算管理制度;2018年12月，全面預算管理制度得到進一步完善，預算約束作用加強。

隨著財政部各項制度的出臺，越來越多的公立醫(yī)院開始重視預算，通過建立健全預算制度，加強預算管理工作，但同時仍存在一些問題，使預算管理沒有充分發(fā)揮其應有的作用。

（一）單位主要領導不夠重視

盡管國家在不斷強調預算工作的重要性，但部分公立醫(yī)院的主要領導仍未能給予足夠的重視，沒有認識到預算管理的重要性，沒有意識到預算管理是可以為醫(yī)院創(chuàng)造價值的。由于預算管理缺乏主要領導的支出，財務部門布置預算難度重重，其他業(yè)務部門不積極參與，預算編制缺乏部門之間的有效配合和支持，預算僅僅只是財務預算，與醫(yī)院業(yè)務脫節(jié)，未能達到醫(yī)院業(yè)務與財務相融合，使醫(yī)院的業(yè)務的特點不能在財務預算中得到充分的反映。

（二）預算管理未能與醫(yī)院長期戰(zhàn)略相結合

目前醫(yī)院預算大多數為年度預算，財務人員以會計報表的形式，以歷史收支數及預計的增減幅度測算下一年度預算數，預算編制脫離綜合醫(yī)院改革任務、醫(yī)院的長期戰(zhàn)略定位、發(fā)展目標。

（三）缺乏標準規(guī)范化的預算流程

醫(yī)院按照制度規(guī)定建立預算管理制度，但缺乏規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)化的預算管理操作流程、管理辦法，使得預算管理松散，控制環(huán)節(jié)隨意性較大。

（四）預算執(zhí)行力不強，缺乏有效的績效考核

一方面，由于管理者對預算管理意識淡薄，往往只重視醫(yī)院收支預算的編制工作，而忽視了預算執(zhí)行結果的分析與考核，對預算執(zhí)行異常情況未能及時進行分析，也沒有查明原因并找到有效的解決辦法，導致預算執(zhí)行力不強。另一方面，由于缺乏科學有效的績效考核制度，沒有將預算考核與獎懲掛鉤，業(yè)務部門對預算執(zhí)行的積極性較低，預算報告得不到其他科室的認可和重視，導致預算的執(zhí)行力受到阻礙。

（五）預算信息化不夠

目前各醫(yī)院的日常財務核算處理工作大都實現(xiàn)了電子信息化，但由于公立醫(yī)院全面預算管理實施時間較短，市場上沒有符合醫(yī)療行業(yè)的成熟的預算管理軟件。部分醫(yī)院即使有醫(yī)院預算管理軟件，也僅是財務信息系統(tǒng)中的一個模塊，不夠完整和成熟，存在較多問題，如預算系統(tǒng)無法與其他醫(yī)療、資產等業(yè)務系統(tǒng)進行數據的互聯(lián)互通，職能部門在預算的申報、審批、下達等溝通中手工化程度高，效率偏低，并且不能做到預算在業(yè)務系統(tǒng)的前置。

四、如何完善醫(yī)院預算管理工作

（一）提高預算意識，完善預算管理制度

財務部門加強與醫(yī)院主要領導的溝通，使其轉變觀念，意識到隨著醫(yī)改的不斷深化，公立醫(yī)院面臨著多重運營壓力，全面預算管理的有效實施可以提高運營管理效率，提高精細化管理水平，促進醫(yī)院健康穩(wěn)步地發(fā)展。以政府會計制度改革為契機，結合實際工作中遇到的新情況與新問題，在健全透明預算制度、強化預算支出約束的基礎上，吸納各層面對預算反饋、執(zhí)行、考評等方面提出的建議與要求，加大全員參與預算全過程的力度，進一步完善公立醫(yī)院全面預算管理制度、預算工作制度、預算管理責任制。

（二）建立院內項目庫，有效銜接預算管理與戰(zhàn)略管理

為提高預算編制與資源配置的科學性、計劃性、有效性，完善醫(yī)院預算管理機制，醫(yī)院建立并規(guī)范完善項目庫管理流程，將全院所有支出項目納入項目庫管理范圍，通過三年滾動動態(tài)管理，優(yōu)化跨年度預算平衡機制，破除年度收支預算的局限與短視，強化預算前置管理作用，有機銜接醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃。

（三）選用科學的預算編制方法，完善預算編制基礎

預算的編制方法有很多種，主要包括固定預算法、零基預算法、彈性預算法、增量預算法和滾動預算法等。做好預算編制工作的前提是根據醫(yī)院的業(yè)務實際情況選用多種編制方法，例如固定資產折舊、物業(yè)費、工資等可選用固定預算法，衛(wèi)生材料費用、藥品費、績效工資等成本費用可選用彈性預算法，零星費用開支可選用零基預算法。

（四）預算工作流程制度標準化、規(guī)范化

在梳理預算管理相關業(yè)務工作流程的基礎上，進一步完善預算編制、審批、執(zhí)行、調整、決算、監(jiān)督、考核獎懲等處理流程，重點加大預算項目庫的建設工作，對專項性、經常性的醫(yī)院項目，制定統(tǒng)一的項目申報表單、申報指南，建立健全醫(yī)院內部項目編制的規(guī)范體系。

（五）加強預算控制，提高預算執(zhí)行透明度

加強預算系統(tǒng)的建設和應用，通過設置無預算或超預算預警控制環(huán)節(jié)，有力保障預算編制的細化，有效提高預算執(zhí)行率。每季度末財務部門向各預算責任部門反饋執(zhí)行情況，同時要求各部門編制預算使用進度計劃;每年度末預算責任部門還需對項目完成情況進行預算績效自評。通過多種舉措加強財務部門與各預算責任部門之間的溝通，提高預算執(zhí)行透明度，體現(xiàn)預算的剛性約束。

（六）建立預算績效評價體系，提高預算資金使用效益

預算績效與財務績效、工作績效息息相關相關，因此公立醫(yī)院須建立多維度的預算績效評價體系，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和預算管理框架的平衡。完善的預算績效考核制度內容主要包括：預算考核時間、考核對象以及范圍、考核遵循原則、考核指標及其分值和權重、具體考核辦法的制定等等。

（七）優(yōu)化醫(yī)院預算信息化系統(tǒng)

由于醫(yī)院預算在編制、執(zhí)行、分析、考核等過程中涉及醫(yī)院多個部門，并且業(yè)務流程多，數據量龐大復雜，醫(yī)院信息化程度的高低直接決定醫(yī)院能否真正實現(xiàn)全面預算管理，因此全面預算管理的有效實施依賴于信息化系統(tǒng)的支撐，醫(yī)院需要加大預算信息系統(tǒng)及其他業(yè)務信息系統(tǒng)的投入。

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