淺談醫(yī)院病案管理的信息化建設(shè)

朱俊珺

【摘要】近年來(lái)，隨著我國(guó)信息化建設(shè)發(fā)展，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)患者病案的信息化管理，通過(guò)病情檢查以及措施分析，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)了對(duì)疾病的分析以及診斷，結(jié)合治療的病情分析以及疾病治療，病案管理是對(duì)病患病歷資料的有效整理。在電子化的變化下，醫(yī)院病案管理變的簡(jiǎn)易化以及數(shù)字化，能夠幫助醫(yī)院各個(gè)部門以及科室共享患者信息。幫助患者及時(shí)治療疾病，簡(jiǎn)化醫(yī)療就診流程。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 ?病案管理 ?醫(yī)院

病歷檔案是反應(yīng)患者健康狀況的重要資料，其也是對(duì)患者病情主觀描述以及客觀檢查的重要依據(jù)和結(jié)果。結(jié)合醫(yī)務(wù)人員以及患者對(duì)病情的研究檢測(cè)分析，對(duì)應(yīng)的病歷檔案管理主要任務(wù)是將所有的病歷信息進(jìn)行裝訂、回收以及編號(hào)歸檔。結(jié)合信息化技術(shù)的運(yùn)用，對(duì)應(yīng)的病例處理方式是通過(guò)電子數(shù)據(jù)分析，加強(qiáng)電子數(shù)據(jù)庫(kù)和資料庫(kù)的管理，對(duì)應(yīng)的患者以及醫(yī)護(hù)人員也可以通過(guò)對(duì)應(yīng)的醫(yī)院管理信息權(quán)限，進(jìn)行病情分析以及檔案查詢，按照循證醫(yī)學(xué)方式，幫助患者就診。

一、分析病歷檔案管理的作用和價(jià)值

結(jié)合其運(yùn)行范圍，其主要分為以下幾點(diǎn)作用。

（一）醫(yī)學(xué)研究

病歷檔案是所有病例信息的匯總，醫(yī)院的護(hù)理人員可以結(jié)合病歷檔案，加強(qiáng)臨床教學(xué)研究以及臨床流行病學(xué)研究。根據(jù)疾病案例的多樣性，可以讓疾病案例作為教學(xué)研究以及醫(yī)學(xué)辨析的案例，通過(guò)分析整個(gè)醫(yī)療治療的過(guò)程，可以有效研究患者疾病影響因素，結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析以及對(duì)比觀察等，最終分析疾病發(fā)生的因素，了解患者疾病發(fā)生規(guī)律，并找出最合適的治療方案。

（二）醫(yī)藥證明

醫(yī)院是一個(gè)救死扶傷的機(jī)構(gòu)，但是結(jié)合患者的疾病的嚴(yán)重程度，很多醫(yī)生也回天乏術(shù)。面對(duì)這醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故以及對(duì)應(yīng)的醫(yī)療意外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)拿出有效的證據(jù)，表示一切是自己不可控的。患者的疾病嚴(yán)重，醫(yī)院不能過(guò)對(duì)其進(jìn)行治療。因此，醫(yī)學(xué)病歷檔案成為了患者就診的證據(jù)。這些資料都包含了醫(yī)院治療的信息，也是患者以及家屬自行決定的結(jié)果。其可以證明醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)性、具有嚴(yán)格的法律效應(yīng)，對(duì)于處理醫(yī)患糾紛以及對(duì)應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng)建設(shè)有重要的價(jià)值意義。

二、對(duì)于醫(yī)院信息化管理實(shí)施的方案研究

（一）做好病例收集登記

傳統(tǒng)的病歷登記都是采用常規(guī)化的紙質(zhì)文檔方式。而現(xiàn)代化病案多是采用電子化的方式，病患的所有信息都是可以和身份賬號(hào)碼以及患者的姓名，戶口對(duì)應(yīng)。專業(yè)的信息錄入人員通過(guò)將所有的信息進(jìn)行整理，并收集分析患者姓名以及年齡、職業(yè)以及工作單位以及對(duì)應(yīng)的電話等處理方式?？梢詫?shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的登記和處理，并為后期的治療奠定基礎(chǔ)。

（二）做好信息分類

在信息化數(shù)據(jù)的處理背景下，數(shù)據(jù)的收集和整理都需要建立在一定的環(huán)境下，對(duì)應(yīng)的門診部以及醫(yī)藥部門需要將患者病歷整理，分類，并按照一定順序進(jìn)行整理。首先，做好一體化病例分析，將所有的病記錄按照時(shí)間先后順序進(jìn)行歸檔，并按照基礎(chǔ)的入院就診信息將患者的入院、疾病診斷以及后期護(hù)理進(jìn)行對(duì)應(yīng)的分類歸檔。其次，根據(jù)病例的類型進(jìn)行對(duì)應(yīng)的分類管理，并結(jié)合疾病的來(lái)源和資料進(jìn)行有效的處理，按照疾病的來(lái)源以及就診方式進(jìn)行對(duì)應(yīng)的分類 處理。

（三）對(duì)信息加工處理

患者原始的病歷檔單是患者疾病信息，醫(yī)護(hù)人員的用藥以及護(hù)理信息也是對(duì)病歷檔案的加工和記錄。結(jié)合對(duì)應(yīng)的加工手段以及電子產(chǎn)品分析，對(duì)應(yīng)的患者應(yīng)當(dāng)將所有的病歷信息以及治療進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理，且電子檔案也是信息加工處理的有效載體。目前， 我國(guó)醫(yī)院對(duì)病歷信息加工管理方式主要由病例內(nèi)容分析，以及對(duì)應(yīng)的疾病診斷以及對(duì)應(yīng)的操作分析。因?yàn)橛?jì)算機(jī)運(yùn)行方式以及設(shè)備使用較為特殊，整個(gè)病例電子化的運(yùn)行還需要一定磨合期。

（四）對(duì)病例檔案的保管

病歷檔案保管也是檔案建設(shè)和管理的重點(diǎn)任務(wù)，在現(xiàn)代化建設(shè)背景下，很多醫(yī)院都采取了條形碼+計(jì)算機(jī)管理的方式，以提升整個(gè)病歷檔案管理的有效性。在病歷檔案管理的過(guò)程中，也要注意檔案管理的質(zhì)量以及病例的內(nèi)容，結(jié)合病例質(zhì)量管理以及對(duì)應(yīng)的規(guī)劃評(píng)估，對(duì)應(yīng)的醫(yī)院?jiǎn)挝恍枰訌?qiáng)對(duì)所有的病例信息的分類以及歸檔，整個(gè)病歷檔案管理的質(zhì)量都應(yīng)當(dāng)由經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的病歷信息管理人員進(jìn)行培訓(xùn)以及指導(dǎo)。結(jié)合我國(guó)病例質(zhì)量監(jiān)督以及案例管理分析，醫(yī)院的質(zhì)量監(jiān)控以及目標(biāo)管理和對(duì)應(yīng)的科學(xué)質(zhì)量還沒有建成，整個(gè)檔案管理體系以及運(yùn)行環(huán)境還有待提升。

（五）對(duì)于病理服務(wù)分析

結(jié)合病歷檔案運(yùn)行環(huán)境分析，對(duì)應(yīng)的病歷檔案服務(wù)分為了兩類，一種是被動(dòng)性的信息錄入，主要由門診、急診以及對(duì)應(yīng)的住院醫(yī)療信息。另一種是主動(dòng)性服務(wù)，通過(guò)主動(dòng)性服務(wù)方式為醫(yī)務(wù)人員通報(bào)對(duì)應(yīng)的病例處理信息，如主動(dòng)地向醫(yī)務(wù)

人員通報(bào)存儲(chǔ)的病種信息、管理信息、協(xié)助醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理人員設(shè)計(jì)研究方案，利用專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)查詢研究數(shù)據(jù)、摘錄數(shù)據(jù)和處理數(shù)據(jù)等。病案資料的社會(huì)性利用在近年來(lái)有較大的發(fā)展，首先是患者的流動(dòng)性大，需要持醫(yī)療文件轉(zhuǎn)診;其次是醫(yī)保部門的審核，需要患者提供病案復(fù)印件。這些使用都是法律法規(guī)允許的醫(yī)院應(yīng)予提供。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，我國(guó)正處于從病案管理階段過(guò)渡到病案信息管理階段。傳統(tǒng)的病歷登記都是采用常規(guī)化的紙質(zhì)文檔方式。而現(xiàn)代化病案多是采用電子化的方式，病患的所有信息都是可以和身份賬號(hào)碼以及患者的姓名，戶口對(duì)應(yīng)。大部分地區(qū)的病案管理手段落后，方法陳舊，內(nèi)容簡(jiǎn)單，目標(biāo)較低。少數(shù)醫(yī)院的病案管理已走向精細(xì)化、數(shù)字化、信息化的軌道病歷檔案的作用不僅是傳統(tǒng)的醫(yī)療研究，它的作用得到擴(kuò)展、延伸。病案還存在著豐富的信息有待開發(fā)。病案信息還可以與其他管理信息結(jié)合，發(fā)揮更大的信息作用。

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