醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化發(fā)展

繩慧峰，許 蘋(píng)，邰路德，楊偉鵬，張從昕

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院，合肥 233000;3.海軍后勤部衛(wèi)生局，北京 100038)

安全文化的定義起源于1986年切諾貝爾事故，后來(lái)，國(guó)際核安全組織將安全文化定義為“存在于單位和個(gè)人中的種種素質(zhì)和態(tài)度的總和，它建立一種超越一切之上的觀念?！?003年Singer[1]首次將安全文化引入衛(wèi)生領(lǐng)域，同時(shí)指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)中應(yīng)包含安全文化建設(shè)內(nèi)容，并初步對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的患者安全文化內(nèi)涵進(jìn)行歸納，特別是合作與錯(cuò)誤的上報(bào)，上報(bào)情況的獎(jiǎng)懲，被責(zé)備和感到羞愧等問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化發(fā)展現(xiàn)狀的分析，深入查找存在的矛盾問(wèn)題，探討患者安全文化今后的發(fā)展趨勢(shì)及需要關(guān)注的問(wèn)題。

1 國(guó)外研究現(xiàn)狀

當(dāng)前國(guó)外患者安全文化的研究，重點(diǎn)包括安全文化理論研究、患者安全實(shí)證措施研究、利用測(cè)評(píng)工具調(diào)查研究等方面。

1.1 安全文化政策理論研究1998年Reason[2]首次提出安全文化的表現(xiàn)主要有以下5個(gè)特征。①信息暢通、②隨時(shí)警惕、③公正、④靈活、⑤不斷學(xué)習(xí)。之后，Aron[3]在2006年又對(duì)安全文化特征進(jìn)行歸納，認(rèn)為主要包含4個(gè)基本特征。①報(bào)告文化、②公平文化、③彈性文化、④學(xué)習(xí)文化。2009年，Christine[11]提出患者安全文化概念，認(rèn)為患者安全文化包含公正、領(lǐng)導(dǎo)、學(xué)習(xí)、循證、交流、合作以及以患者為中心等七個(gè)要素。盡管每個(gè)研究者對(duì)安全文化提出的內(nèi)涵定義略有區(qū)別，卻都包含學(xué)習(xí)、領(lǐng)導(dǎo)和交流等，充分體現(xiàn)患者安全文化在醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)中的重要作用。2005年美國(guó)國(guó)會(huì)出版《病人安全與質(zhì)量改進(jìn)法案》，鼓勵(lì)成立患者安全組織，并要求安全隱患案例上報(bào)和實(shí)施信息共享。2008年美國(guó)衛(wèi)生部頒布《病人安全法規(guī)2009》，提出不良事件上報(bào)協(xié)作框架，建立預(yù)警干預(yù)系統(tǒng)。

1.2 患者安全實(shí)證措施研究美國(guó)Frankel博士率先提出[4],醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者深入臨床一線與醫(yī)務(wù)人員共同討論患者安全問(wèn)題,能夠較好地防范醫(yī)療安全隱患。Frankel等[5]利用前瞻性的研究，發(fā)現(xiàn)科室的安全活動(dòng)開(kāi)展,可以讓醫(yī)務(wù)工作人員消除患者安全中存在的危險(xiǎn)因素。Pronovost[6]通過(guò)CUSP(Comprehousive Unit-based Safety Program)的8個(gè)步驟在ICU里進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn), 證明CUSP能夠很好地提高患者安全，較好地減少用藥錯(cuò)誤、縮短患者住院時(shí)間以及有效地阻止護(hù)士的流失。

1.3 利用測(cè)評(píng)工具進(jìn)行調(diào)查研究國(guó)外大部分研究機(jī)構(gòu)于2000年便開(kāi)始進(jìn)行患者安全文化測(cè)評(píng)工具的研究。當(dāng)前，國(guó)外已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全文化測(cè)評(píng)工具一共有14個(gè)[7]，其中美國(guó)7個(gè):Stanford Patient Safety Culture Survey Instrument、Patient Safety Climate in Healtheare Organizations Survey(PSCHO) 、Safety Attitudes Questionnaire(SAQ)、Veterans Health Administration(VHA)Hospital Survey on Patient Safety Culture、Attitudes and Practices of Patient Safety Survey(APPSS)、Parental-reported hospital safety climate、Just Culture Assessment Tool、Safety Culture Questionnaire for General Practice(SCOPE)。英國(guó)2個(gè)：Manchester Patient Safety Assessment Framework(MaPSAF)、Teamwork and Safety Climate Survey。日本1個(gè)：Patient Safety Climate Scale in Japan。澳大利亞1個(gè)：Queensland Patient Safety Culture Survey。荷蘭1個(gè)：Hospital Survey on Patient Safety Culture(HSOPSC)。德國(guó)1個(gè)：Frankfurt Patient Safety Climate Questionnaire for General Practices(FraSik)。當(dāng)前，發(fā)展較為成熟、應(yīng)用比較廣泛的測(cè)評(píng)工具主要有：醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問(wèn)卷(HSOPSC)、安全態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷(SAQ)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全氛圍調(diào)查表(PSCHO)、曼徹斯特框架(MaPSaF)。

2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也越來(lái)越關(guān)注患者安全文化，但相比國(guó)外研究情況起步較晚，主要包括：醫(yī)院安全文化的政策實(shí)施和研究、安全文化量表的引進(jìn)和應(yīng)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查研究。

2.1 醫(yī)院安全文化政策研究和實(shí)施自2004年第一屆WHO“患者安全世界聯(lián)盟大會(huì)”在上海召開(kāi)以后，患者安全文化問(wèn)題逐漸引起各級(jí)政府高度重視，衛(wèi)生部在2005—2007年期間，開(kāi)展“以患者為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院安全管理年活動(dòng)。2007年我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與“全球患者安全倡議活動(dòng)”。同年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)擬定《2007年患者安全目標(biāo)》。2004年韓光曙、王秀芳[8]等介紹醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全文化的概念和內(nèi)涵,并提出醫(yī)院安全文化的6個(gè)要素,論述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全文化與患者安全之間的關(guān)系。2007年蔡志波[9]等開(kāi)始倡導(dǎo)無(wú)懲罰差錯(cuò)事故報(bào)告制度，并分析其與患者安全文化建設(shè)的關(guān)系。2007年余震[10]分析關(guān)于醫(yī)院安全管理的新理念。

2.2 患者安全文化量表引進(jìn)和應(yīng)用我國(guó)患者安全文化量表研究開(kāi)始較晚，直到2008年，陳方蕾[11]等首次從國(guó)外引入安全態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷(SAQ)，同時(shí)對(duì)護(hù)理人員的患者安全文化的評(píng)價(jià)進(jìn)行研究。肖清平[12]對(duì)英文版護(hù)理院患者安全文化測(cè)評(píng)量表(NHSOPSC)進(jìn)行改進(jìn)，并形成中文版的有關(guān)護(hù)理患者安全文化測(cè)評(píng)量表(NHSOPSC)，該量表是目前國(guó)內(nèi)測(cè)評(píng)護(hù)理方面等有關(guān)內(nèi)容的患者安全文化的工具之一。黃光琴[13]采用安全態(tài)度問(wèn)卷(SAQ)ICU的版本和有關(guān)監(jiān)護(hù)室安全文化的管理量表這兩個(gè)量表，通過(guò)研究調(diào)整，形成我國(guó)ICU患者安全文化測(cè)評(píng)量表，來(lái)評(píng)價(jià)有關(guān)ICU患者的安全文化氛圍。黃宵[14]等學(xué)者利用國(guó)外已經(jīng)發(fā)表的量表，采取專(zhuān)家訪談法，編制有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全文化水平量表，可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者安全文化水平，進(jìn)行科學(xué)的測(cè)量。姜賀、許璧瑜[15]等學(xué)者在前人研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深入研究并研發(fā)出關(guān)于患者安全文化的測(cè)評(píng)工具，能對(duì)我國(guó)三甲醫(yī)院的特定人群患者的安全文化現(xiàn)狀，進(jìn)行分析研究。目前，結(jié)合我國(guó)自身實(shí)際，設(shè)計(jì)適合自己的調(diào)查問(wèn)卷，已經(jīng)成為我國(guó)研究的熱點(diǎn)及趨勢(shì)之一。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)自行設(shè)計(jì)的患者安全文化測(cè)量的測(cè)評(píng)工具共5個(gè)，分別是福州護(hù)士患者安全文化測(cè)評(píng)問(wèn)卷、醫(yī)院患者安全文化測(cè)評(píng)量表、上海護(hù)士患者安全文化測(cè)評(píng)問(wèn)卷、患者安全文化與安全績(jī)效相關(guān)性問(wèn)卷、公立醫(yī)院患者安全文化影響因素量表。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定人群調(diào)查研究在患者安全文化建設(shè)方面，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者主要研究集中于醫(yī)院安全文化現(xiàn)狀以及相應(yīng)的對(duì)策研究等方面，如蔡美玉等[16]對(duì)上海浦東地區(qū)的七家綜合醫(yī)院的1 000多名員工進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查研究；2014年梁爽[17]對(duì)北京市三級(jí)綜合醫(yī)院2 212名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；魯超等[18]對(duì)安徽省某三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的患者安全文化現(xiàn)狀的研究。在患者安全文化問(wèn)卷調(diào)查方面，國(guó)內(nèi)主要研究醫(yī)院護(hù)士對(duì)患者安全文化的認(rèn)知以及相關(guān)因素，如2011年姜賀等人[19]對(duì)臨床護(hù)理人員的患者安全文化現(xiàn)狀的調(diào)查研究；2012年向家艮使用中文的HSOPSC對(duì)廣州市七所三甲綜合醫(yī)院535名護(hù)理人員進(jìn)行的患者安全文化的測(cè)評(píng)[20]；2017年張晶晶等[21]學(xué)者調(diào)查南昌市二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的護(hù)理人員對(duì)患者安全文化認(rèn)知的現(xiàn)狀，在患者安全文化應(yīng)用方面，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要研究患者安全文化在護(hù)理管理、手術(shù)室和培訓(xùn)教育的應(yīng)用，如2015年崔妙玲[22]等研究護(hù)理人員進(jìn)行患者安全培訓(xùn)的應(yīng)用與效果。2017年林黎君[23]等研究患者安全文化在護(hù)理管理中的應(yīng)用。

3 我國(guó)患者安全文化發(fā)展存在的問(wèn)題

3.1 患者安全文化測(cè)評(píng)研究還不夠全面伴隨對(duì)患者安全文化的逐漸認(rèn)識(shí)，開(kāi)始越來(lái)越重視患者安全文化的研究，但是關(guān)于患者安全文化的測(cè)評(píng)大部分仍?xún)H限于單一行為，如護(hù)理人員醫(yī)院安全文化自評(píng)量表、老年住院患者安全危險(xiǎn)因素測(cè)評(píng)表、家庭病床患者安全評(píng)價(jià)指標(biāo)、患者參與患者安全管理調(diào)查等，都因?yàn)槿狈孟到y(tǒng)的工具對(duì)安全文化的認(rèn)知進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，也難以對(duì)患者安全文化做更為細(xì)致深入的研究。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理預(yù)警機(jī)制還未有效形成我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)機(jī)制研究還處于起步階段，相關(guān)法律法規(guī)還不夠健全，對(duì)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防、管理和控制還沒(méi)有形成統(tǒng)一規(guī)范，很多學(xué)者的相關(guān)研究還停留在宏觀的理論層面[24]。另外，還沒(méi)有像國(guó)外一樣建立全國(guó)性的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，多數(shù)醫(yī)院醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)或不良事件上報(bào)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而傳統(tǒng)的“臨床醫(yī)技科室-職能管理部門(mén)-院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)”行政要求的上報(bào)流程，使上級(jí)管理部門(mén)很難準(zhǔn)確完整地獲取數(shù)據(jù)，也無(wú)法準(zhǔn)確地從大數(shù)據(jù)中分析風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律。

3.3 患者安全文化相關(guān)性研究比較薄弱近年來(lái)，患者安全文化的關(guān)系性研究成為學(xué)者的關(guān)注方向，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，并且主要集中在護(hù)理相關(guān)的關(guān)系性研究，如陳參參等人[25]探討患者安全文化感知與護(hù)理實(shí)踐環(huán)境間的正相關(guān)性。孫虹等人[26]探討ICU 護(hù)士的患者安全文化與心理的正相關(guān)性。胡洪琳等人[27]探討ICU 護(hù)士的同情心以及對(duì)患者安全文化認(rèn)知水平的影響等。但是患者安全文化和全體醫(yī)務(wù)人員整體相關(guān)聯(lián)的研究鮮有報(bào)道。

3.4 醫(yī)院安全文化管理制度還不完善傳統(tǒng)醫(yī)院重效益講收益的發(fā)展理念還需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，醫(yī)院安全文化的地位還非常被動(dòng)，在安全管理制度設(shè)計(jì)上，還缺乏系統(tǒng)的頂層設(shè)計(jì)，管理職責(zé)不明確、責(zé)任不清晰的現(xiàn)象還比較普遍。在安全管理制度落實(shí)上，管理渠道不夠通暢，內(nèi)耗較為嚴(yán)重，執(zhí)行力低下的現(xiàn)象還比較突出。總的來(lái)說(shuō)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院安全文化管理制度，還沒(méi)有形成一個(gè)健全的、完善的、系統(tǒng)的管理體系,對(duì)各種制度規(guī)范的有效性也缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。

4 加強(qiáng)醫(yī)院安全文化建設(shè)的幾點(diǎn)意見(jiàn)

4.1 更新醫(yī)院管理理念 打造安全文化氛圍堅(jiān)持把醫(yī)院安全文化，納入醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力和長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略目標(biāo)，及時(shí)改變傳統(tǒng)的醫(yī)院安全防控方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊甙踩珵橹行牡膶W(xué)習(xí)模式，不斷改善醫(yī)療流程缺陷，阻斷患者利益損害路徑，提高安全防范預(yù)警能力，始終堅(jiān)持“以病人安全為中心”的服務(wù)理念，努力營(yíng)造人人關(guān)心、人人支持、人人參與的醫(yī)院患者安全文化氛圍。

4.2 加強(qiáng)安全文化相關(guān)性研究 拓展安全文化外延國(guó)內(nèi)患者安全文化研究起步較晚，對(duì)患者安全文化的研究，缺乏系統(tǒng)設(shè)計(jì)，難以形成綜合效用。加強(qiáng)患者安全文化相關(guān)性研究，積極研究探討醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作績(jī)效、員工滿意度、醫(yī)療質(zhì)量、員工幸福感之間相關(guān)性，為下一步制定患者安全文化規(guī)章制度提供有效的科學(xué)依據(jù)。

4.3 營(yíng)造差錯(cuò)非懲罰性文化氛圍 提高不良事件上報(bào)頻率積極提倡建立一種無(wú)懲罰性的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)變過(guò)時(shí)的“責(zé)備與羞辱”文化，客觀地分析錯(cuò)誤形成的原因，避免以后犯同樣的錯(cuò)誤，是提高和改善醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要途徑。要通過(guò)創(chuàng)建新型醫(yī)院安全文化氛圍，不斷提高醫(yī)院不良事件上報(bào)頻率，堅(jiān)持從不良事件教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，營(yíng)造勇于從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)的氛圍。一方面，針對(duì)害怕責(zé)備文化，建立上報(bào)免責(zé)的上報(bào)文化和公平擔(dān)責(zé)的正義文化。另一方面，針對(duì)報(bào)告系統(tǒng)不完善，建立信息共享的溝通文化和及時(shí)系統(tǒng)整改的學(xué)習(xí)及分享文化[28]。

4.4 建立雙向溝通機(jī)制 營(yíng)造和諧醫(yī)患環(huán)境醫(yī)務(wù)人員在做好自我監(jiān)管的同時(shí)，也要鼓勵(lì)患者參與到醫(yī)療缺陷的監(jiān)督中來(lái)，積極參與醫(yī)療缺陷的辨識(shí)和核查，及時(shí)記錄醫(yī)患溝通的全過(guò)程。要通過(guò)和諧的醫(yī)患合作，來(lái)不斷增強(qiáng)雙方互信意識(shí)，促進(jìn)雙方有效溝通。要建立急危重患者談話制度，積極開(kāi)展患者安全教育，提升患者安全知識(shí)。制定一套科學(xué)的、完善的、符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)患溝通評(píng)價(jià)體系。要通過(guò)體現(xiàn)對(duì)患者的重視，讓患者共同參與醫(yī)療決策，逐步轉(zhuǎn)向以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)保障理念，不斷營(yíng)造和諧的醫(yī)患環(huán)境。