趙振昌教授從臟腑論治功能性水腫經(jīng)驗(yàn)拾萃

劉 佳，張守琳

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

功能性水腫屬中醫(yī)“水腫”范疇，是一種發(fā)病原因不明的水腫，臨床應(yīng)用利尿劑后水腫可減輕或消失，但停藥后多有反復(fù)，目前尚無根治的藥物。臨床表現(xiàn)為水液泛溢肌膚所致目窠、四肢，乃至全身浮腫。該好發(fā)于中年女性，多與勞累、情志、飲食等因素相關(guān)。

歷代醫(yī)家對于水腫的病機(jī)病位都有各自的見解，《素問·陰陽別論》指出：“三陰結(jié)謂之水?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗费浴肮势浔驹谀I，其標(biāo)在肺……腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也?！薄夺t(yī)門法律·水腫》曰：“水病以肺脾腎為三綱?！闭J(rèn)為肺居上焦，為水之上源，有通調(diào)水道的作用；脾主中焦，有運(yùn)化水谷精微和水濕的功能，為水之堤防；腎主下焦，職司蒸化開闔，三者共同完成水液吸收、運(yùn)行、排泄的整個(gè)過程?！毒霸廊珪つ[脹篇》云“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎：水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”認(rèn)為水腫與肺脾腎三臟密切相關(guān)。

近年來，許多學(xué)者對中醫(yī)藥治療功能性水腫進(jìn)行了深入的研究，結(jié)果顯示，中醫(yī)藥治療本病效果較好[1-5]。趙振昌教授是國內(nèi)著名中醫(yī)腎病科專家，在教學(xué)、醫(yī)療第一線工作六十余載，是長春中醫(yī)藥大學(xué)腎病科的創(chuàng)始人之一，在功能性水腫的治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。趙振昌老師認(rèn)為，功能性水腫的病位在肝、脾、腎，病性屬虛實(shí)夾雜。肝氣旺盛，木克脾土，或久病勞倦傷脾，致使脾失運(yùn)化，腎失開合，最終導(dǎo)致膀胱氣化失司，水液停聚，泛溢肌膚，而成水腫。水不能自行，需依賴氣之運(yùn)動，故水腫一證，是全身氣化功出現(xiàn)能障礙的臨床表現(xiàn)。從水液運(yùn)化的角度來講，水液運(yùn)化，賴氣以動，臟腑氣機(jī)的升降出入推動水液的運(yùn)化，所以水腫的發(fā)生與臟腑有關(guān)系。筆者有幸長期師從趙振昌老師學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)將趙振昌教授治療功能性水腫的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從肝論治

《金匱要略心典》言：“肝喜沖逆而主疏泄，水液隨之上下?！备沃魇栊?，能調(diào)暢三焦的氣機(jī)，促進(jìn)上、中、下三焦調(diào)節(jié)水液代謝的機(jī)能，三焦氣機(jī)通暢則五臟元真通暢。如肝氣郁滯，則肝疏泄不利，水液無以上下,代謝失常，留滯于內(nèi)，聚水成腫。

患者蘇某，女，43 歲，于2019 年2 月12 日因“雙下肢浮腫2 個(gè)月，加重7 d”就診?；颊? 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，未予重視及治療。7 天前雙下肢浮腫加重，遂到我院門診就診?；颊攥F(xiàn)雙下肢浮腫，手脹，口苦，急躁易怒，脅肋脹痛，納少，失眠多夢，小便黃，大便黏，2 日1 行，舌苔黃膩，脈弦滑。查體：血壓示120/75 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），心率每分鐘80 次，雙下肢輕度水腫，理化檢查均未見異常。中醫(yī)診斷為水腫病，治以疏肝解郁，清熱利濕為主。藥用：柴胡15 g，黃芩15 g，木香10 g，香附10 g，檳榔10 g，枳殼15 g，當(dāng)歸20 g，沉香15 g，醋延胡索10 g，生白芍30 g，川芎15 g，郁金20 g，大黃3 g，生姜10 g，炙甘草10 g，每日1 劑，水煎服。二診：上方連服5 劑，自覺雙下肢浮腫、脅肋脹痛減輕。原方加茵陳15 g，薏苡仁30 g，再服5 劑。三診：諸癥明顯減輕，舌苔薄黃，脈滑，囑患者放松心情，守方再進(jìn)5 劑，身體漸復(fù)。半年后隨訪，患者未再復(fù)發(fā)。

按：此例患者，證屬肝郁氣滯夾濕熱型，為肝失疏泄而致水停下焦，故當(dāng)先治其肝。肝主疏泄，促進(jìn)氣機(jī)升降出入。人體的各種生理活動，包括呼吸、飲食的消化、水液的代謝、血液的運(yùn)行以及生殖功能等，都依賴于氣的推動，受肝主疏泄功能的調(diào)節(jié)。肝的疏泄功能不及，氣機(jī)郁結(jié)，氣血不暢而見脅肋脹痛等癥，故予木香、郁金、醋延胡索行氣解郁止痛，柴胡、枳殼、香附疏肝理氣。人體津液的輸布代謝，有賴于氣的升降出入運(yùn)動，氣行則血行，氣滯則血瘀；氣行則水行，氣滯則水停，故肝主疏泄的生理功能失常，氣機(jī)阻滯則水停，而見雙下肢浮腫。故予檳榔、枳殼行氣化水，生白芍、川芎養(yǎng)血活血，加黃芩、大黃清熱利濕，共奏疏肝解郁，清熱利濕之功?！案沃魇栊埂?，可以條達(dá)臟腑氣機(jī)，使全身氣機(jī)升降出入疏通暢達(dá)，使水液得以正常的運(yùn)化。

2 從脾論治

《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿皆屬于脾?！薄鹅`樞·客邪篇》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”《靈樞·營衛(wèi)生會篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)。”《溫病條辨·治血論》指出：“蓋治水者，不治水而治氣?！笨梢姎狻⒀?、水屬于一體，同出一源，由后天脾胃所生化。

患者王某，女，57 歲，于2018 年12 月23 日因“雙下肢浮腫2 年，加重2 天”就診?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，自行服用玉米須水后緩解，2 天前雙下肢浮腫加重，遂到我院門診就診。診見雙下肢浮腫，乏力，胃脘冷痛，口多黏涎，納少，眠差，小便可，大便黏，舌苔白膩，脈沉細(xì)無力。查體：血壓示140/85 mm Hg，心率每分鐘65次，雙下肢輕度水腫，理化檢查均未見異常。中醫(yī)診斷為水腫病，治以益氣健脾利水為主。藥用：黨參20 g，茯苓30 g，蒼術(shù)20 g，炒白術(shù)30 g，黃芪30 g，山茱萸20 g，牛膝20 g，干姜15 g，益母草30 g，茯苓皮30 g，大腹皮20 g，桑白皮30 g，玉米須60 g，生姜皮15 g，陳皮15 g，每日1 劑，水煎服。二診：上方連服7 劑，自覺雙下肢浮腫減輕。原方黃芪加至50 g，再服5 劑。三診：雙下肢浮腫、乏力明顯減輕，舌苔薄白，脈沉，囑患者守方再進(jìn)5劑，身體漸復(fù)。3 個(gè)月后隨訪，患者未再復(fù)發(fā)。

按：《景岳全書·腫脹篇》中指出：“故凡病水者，水即身中之血?dú)?，但其為邪為正，總在化與不化?！贝死颊?，證屬中虛寒濕型，中醫(yī)治病，注重辨證，注意整體功能的調(diào)整。趙振昌老師認(rèn)為此例為脾虛寒濕內(nèi)蘊(yùn)累及腎臟所致，當(dāng)先治其脾胃。脾主運(yùn)化，既主運(yùn)化水谷又主運(yùn)化水液，代謝后的水液及某些廢物，需經(jīng)過脾轉(zhuǎn)輸而至肺、腎，通過肺、腎的氣化作用，化為汗、尿等排出體外，以維持人體水液代謝的平衡。脾位于人體的中焦，在水液代謝中起著重要的樞紐作用，因此，只有脾氣強(qiáng)健，水液得以正常的運(yùn)化，方能防止水液在體內(nèi)不正常的停滯。如果脾氣虛，運(yùn)化水液功能減退，則水液代謝障礙，多余的水液停滯于局部，則可產(chǎn)生痰飲、濕濁、水腫等病變，這就是脾虛水腫發(fā)生的機(jī)制。故此例用益氣健脾利水之方治療，以黨參、黃芪、炒白術(shù)益氣健脾，干姜溫中散寒，茯苓皮、大腹皮、桑白皮、陳皮、生姜皮利水消腫，共奏益氣健脾利水之功。脾胃位于中焦，是氣機(jī)升降之樞，脾胃功能健旺，水谷得以正常的消化吸收，化生為精、氣、血、津液，水液得以正常的輸布，病體方得以恢復(fù)。

3 從腎論治

腎主水和氣化，其主水功能有賴于腎主命門之火的“氣化”作用。水液的氣化作用依賴于腎的氣化，體內(nèi)的水液代謝是在腎陰、腎陽平衡協(xié)調(diào)下完成的，若體內(nèi)陰陽動態(tài)平衡失調(diào)，則發(fā)為水腫。過勞腎精虧耗，腎氣內(nèi)伐，會導(dǎo)致腎臟陰陽失調(diào)。陰陽互根，是指二者相互依存，相互依賴，任何一方都不能脫離另一方而單獨(dú)存在。腎精受損，無陰則陽無以化，腎陽不足，不能化氣行水，膀胱氣化失常，開合不利，亦可發(fā)為水腫。

患者趙某，男，52 歲，于2018 年12 月20 日初診。自述近2 年來乏力、困倦，活動后則胸悶、氣短，腰痛，怕冷，晨起眼瞼、顏面部浮腫，下午下肢腫脹加重，時(shí)有心悸，失眠，小便不利，夜尿5～6 次，大便不成形。診見舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：血壓156/95 mm Hg，心率每分鐘75 次，雙下肢輕度水腫，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)理化檢查均未見異常。患者曾服用過中藥治療，也服用過雙氫克脲噻片等藥物，均未見明顯療效。服藥時(shí)浮腫消退，停藥復(fù)發(fā)。根據(jù)上述癥狀及舌苔、脈象，中醫(yī)診斷為水腫病，證屬腎陽不足，水氣不行。治以溫腎助陽，利水消腫為主。藥用：熟地黃20 g，山藥30 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g，鹽澤瀉15 g，黑順片10 g，桂枝12 g，車前子20 g，牛膝20 g，黃芪30 g，炒白術(shù)30 g，肉桂10 g，金櫻子30 g，芡實(shí)30 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，每日1 劑，水煎服。二診：上方連服5 劑，自覺腰痛、怕冷、浮腫減輕。上方黃芪加至50 g，黑順片加至15 g，囑其再服7 劑。三診：藥后諸癥明顯減輕，浮腫也逐漸消退。囑其守方再服5 劑，藥后諸癥全部消失。半年后隨訪，患者未再復(fù)發(fā)。

按：《素問·逆調(diào)論》說：“腎者水臟，主津液?！薄澳I主水”主要表現(xiàn)在腎的氣化作用對全身津液代謝的促進(jìn)作用。人體內(nèi)的水液，必須在陽氣的蒸化下，像霧露一樣輸布于周身，起滋潤濡養(yǎng)的作用。而代謝后的水液，也要經(jīng)過氣化，才能化為汗、尿等排泄于外。腎的氣化失常，導(dǎo)致膀胱氣化不利，尿液生成排泄障礙，故出現(xiàn)小便不利；腎陽不足，故夜尿次數(shù)多；腎的陰陽失調(diào)，水液代謝障礙，則形成水腫。方中用附子溫腎助陽而消陰翳；肉桂溫腎補(bǔ)火，助膀胱氣化；澤瀉、車前子利水滲濕，合桂枝、附子溫陽利水，標(biāo)本兼治；茯苓、山藥益氣健脾，補(bǔ)土制水；熟地黃滋腎填精，可奏“陰中求陽”之功，又制桂附之溫燥；牛膝益肝腎而滑利下行，牡丹皮寒涼清泄。諸藥合用，共奏溫腎助陽，利水消腫之效。

4 小結(jié)

功能性水腫病情復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作，趙振昌教授結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，遵經(jīng)而不拘泥于經(jīng)，對功能性水腫形成了獨(dú)到的認(rèn)識，提出了從臟腑論治功能性水腫的的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為其病位在于肝、脾、腎，臨床辨證應(yīng)抓住疾病的主要矛盾，方可效如桴鼓。肝失疏泄，氣的升降失常，脾失運(yùn)化，腎陽失于溫煦，均影響水液代謝，使水液停留于肌膚發(fā)為水腫，故應(yīng)從臟腑論治，以疏肝理氣、益氣健脾、溫腎利水為法，經(jīng)過對臨床病例的分析，證實(shí)其為行之有效的辨治方法，值得臨床推廣和進(jìn)一步研究。