胃左動(dòng)脈栓塞減肥

操焱焱， 熊 付，梁 斌， 熊 斌，梁惠民， 鄭傳勝

全球流行肥胖是一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題，在成年人中有 39%超重（24≤BMI＜30）、13%肥胖（BMI≥30）［1］。 每年肥胖導(dǎo)致的死亡人數(shù)高達(dá) 280 萬(wàn)，成為僅次于吸煙的第二大危險(xiǎn)因素。與肥胖相關(guān)的并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致壽命顯著縮短，也給衛(wèi)生服務(wù)帶來(lái)重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最新一項(xiàng)研究表明，肥胖與26種疾病均有因果關(guān)系，其中與2型糖尿病、高血壓及骨關(guān)節(jié)病等關(guān)系最為密切［2］。目前臨床上控制體重主要有5種方式：改善生活方式（低熱量攝入和鍛煉）、藥物控制、內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)治療和介入栓塞胃左動(dòng)脈治療。其中前4種應(yīng)用較早，但由于療效不佳或者并發(fā)癥較為嚴(yán)重而并未取得十分滿意的效果［3］。因此在外科手術(shù)與其他3種治療方式之間存在著一個(gè)鴻溝，亟需創(chuàng)傷很小的新治療方式來(lái)填補(bǔ)［1，3］。 栓塞胃左動(dòng)脈減肥，作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)，是具有潛力的一種減肥方式。本文對(duì)胃左動(dòng)脈栓塞減肥的最新研究進(jìn)展進(jìn)行了歸納分析。

1 胃左動(dòng)脈栓塞減肥的生理學(xué)及解剖學(xué)基礎(chǔ)

胃左動(dòng)脈栓塞減肥，通過(guò)微導(dǎo)管超選至胃底部供血血管，主要是胃左動(dòng)脈和少數(shù)胃網(wǎng)膜動(dòng)脈，再經(jīng)導(dǎo)管注射栓塞劑后導(dǎo)致胃底部細(xì)胞缺血甚至壞死，從而減少ghrelin激素的分泌進(jìn)而減輕體重。盡管目前發(fā)現(xiàn)有超過(guò)40種激素與限制飲食相關(guān)，但僅 ghrelin這一種激素與增加食物攝入相關(guān)［4］。Ghrelin是由28個(gè)氨基酸組成的肽類激素，90%以上由胃底部的P/D1細(xì)胞分泌［5-6］，通過(guò)血液循環(huán)與下丘腦相關(guān)受體結(jié)合后，刺激產(chǎn)生神經(jīng)肽Y和Agouti-相關(guān)蛋白并與下丘腦其他神經(jīng)核團(tuán)作用后增加食欲［7］。血液中g(shù)hrelin水平在空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)升高，進(jìn)食后則快速降低。但對(duì)于肥胖者，進(jìn)食并不能有效抑制血液中g(shù)hrelin水平，餐后的飽腹感因此減弱，進(jìn)而導(dǎo)致過(guò)度飲食［7］。抑制ghrelin水平也能通過(guò)控制能量平衡而降低心血管系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)［8］。正是由于這些獨(dú)特作用，ghrelin被作為了減輕體重的靶點(diǎn)，盡管抑制ghrelin分泌的研究有過(guò)報(bào)道，但尚未應(yīng)用于臨床。

胃左動(dòng)脈起自腹腔干，是胃底部分泌ghrelin的細(xì)胞的主要供血?jiǎng)用}，并且胃底部的供血情況在DSA下很容易分辨，從而為胃左動(dòng)脈的介入栓塞提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)［9］。栓塞胃左動(dòng)脈治療出血的歷史已有40余年，現(xiàn)已成為治療胃底部出血的基本方法之一，該手術(shù)的安全性及有效性得到了臨床實(shí)踐的普遍認(rèn)可［10-11］。

2 介入減肥的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

動(dòng)物研究證實(shí)，栓塞胃左動(dòng)脈能顯著降低血液中g(shù)hrelin水平，進(jìn)而降低實(shí)驗(yàn)兔、豬或犬的體重，或者抑制處于生長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)動(dòng)物體重的增加［12-21］。進(jìn)一步組化分析表明，栓塞胃左動(dòng)脈能顯著減少胃底部ghrelin分泌細(xì)胞的數(shù)量［12］。雖然部分研究中g(shù)hrelin水平在實(shí)驗(yàn)后期有上升趨勢(shì)，但總體體重增長(zhǎng)仍然被顯著抑制［13，19］。造影結(jié)果表明 ghrelin水平的上升可能與胃底部血供部分恢復(fù)有關(guān)，當(dāng)然這也為再次介入栓塞治療提供了部分理論依據(jù)［15］。Ghrelin水平上升的另一種可能的原因是其他部位的ghrelin分泌增加［15］，但這種可能性較小，因?yàn)橛醒芯勘砻髌渌课坏?ghrelin分泌細(xì)胞并沒(méi)有顯著變化［14，18］。術(shù)后胃鏡和病理顯示，胃左動(dòng)脈栓塞可能會(huì)引起輕度的胃炎或潰瘍，但無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［12，15-18］。 其中胃潰瘍的發(fā)生部位主要位于胃體部而非栓塞的靶部位胃底部，很可能是由于誤栓引起［16］。胃底部一般僅出現(xiàn)缺血改變或微小潰瘍的輕度不良反應(yīng)［12，16］。

3 介入減肥的臨床試驗(yàn)

2014年Gunn等［22］首先報(bào)道了19例平均BMI為30.3出血患者的胃左動(dòng)脈栓塞治療，與28例其他腹腔干動(dòng)脈栓塞的出血患者相比，隨訪早期體重顯著降低了7.3%。當(dāng)然，由于該研究納入了部分惡性腫瘤患者，結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生偏倚。隨后另外2個(gè)分別納入了 21例（平均 BMI：29.9）和 19例（平均BMI：30.0）無(wú)其他惡性疾病的出血患者的胃左動(dòng)脈介入栓塞治療的研究顯示，前者在12個(gè)月的隨訪過(guò)程中，患者體重較術(shù)前平均減少17.5%（16.3kg），后者在 1.5 個(gè)月體重平均減少 6.4%（5.6kg）［23-24］。

在既往安全性和有效性研究的基礎(chǔ)上，學(xué)者們積極開展了胃左動(dòng)脈栓塞減肥的臨床研究。迄今已有 7 項(xiàng)相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道［1，6，25-29］，其中 3 項(xiàng)為 NCT注冊(cè)試驗(yàn)［11，25-26］。該系列研究一共納入62名受試者，平均年齡為36.8～48歲，平均BMI為28.9～52，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為 3［11，25-26］24個(gè)月。 納入的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)主要包括：體重的改變、外周血ghrelin水平的變化，外周血leptin、HbA1c水平的變化和生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查等。部分研究在術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性使用了質(zhì)子泵抑制劑（PPI），或聯(lián)合硫糖鋁，以減輕可能出現(xiàn)的并發(fā)癥［11，26-27］。 在栓塞治療過(guò)程中，栓塞劑選擇 300～500 μm 微球的比例最高［1，25-27，29］，其次為 300～500 μm及 500～700 μm PVA［11，28］。 在 Elens等［1］的研究中，因第1例肥胖者使用300～500 μm微球誤栓后出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥，于是對(duì)其余肥胖者采用了500～700 μm微球進(jìn)行栓塞。但該研究者表示，綜合考慮后對(duì)接下來(lái)進(jìn)行胃左動(dòng)脈栓塞時(shí)仍然會(huì)首選300～500 μm微球。研究結(jié)果表明，介入栓塞胃底供血?jiǎng)用}后，與術(shù)前體重相比，術(shù)后體重減輕平均達(dá)8.1%～17%（4.7～22 kg），文獻(xiàn)中記錄的體重減輕最多者達(dá)31.5 kg［11］。 由于隨訪時(shí)間不一致，ghrelin 水平變化較大，在術(shù)后第6個(gè)月時(shí)血液ghrelin水平較術(shù)前變化范圍在上升5.3%和下降31.9%之間。其中在一項(xiàng)隨訪了24個(gè)月的研究中，第6、12、20～24個(gè)月的ghrelin水平分別下降了 29%、36%和 21%［29］。盡管在這些研究后期ghrelin水平有上升趨勢(shì)，但依然明顯低于術(shù)前水平。部分研究中納入了2型糖尿病患者，血糖監(jiān)測(cè)顯示HbA1c水平在介入栓塞術(shù)后明顯下降［25，27］。隨訪 6 個(gè)月 leptin 水平下降了 4.3%～24.1%。leptin由白色脂肪組織分泌，其外周血濃度與體脂水平正相關(guān)。在一項(xiàng)納入了20名肥胖者、隨訪12個(gè)月的研究中，介入栓塞胃左動(dòng)脈后血液中總膽固醇和LDL顯著下降，HDL顯著上升［27］。接受生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查的患者表示，介入減肥術(shù)后生活質(zhì)量的不同方面有著不同程度的提升［25-27］。

胃左動(dòng)脈栓塞術(shù)后的并發(fā)癥主要包括上腹部不適、惡心、輕度胃炎、微小無(wú)癥狀性潰瘍，對(duì)癥支持治療如服用 PPI后均緩解治愈［11，23，25，28］。 出現(xiàn) 1例亞臨床胰腺炎，表現(xiàn)為脂肪酶水平輕度升高，對(duì)癥治療2 d后恢復(fù)正常出院［27-28］。另外出現(xiàn)1例可能因誤栓而導(dǎo)致的胃穿孔，患者術(shù)后1個(gè)月康復(fù)［1］。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

介入減肥手術(shù)平均操作時(shí)間大約為 30 min［11，25-27］，一般患者術(shù)后4 h即可流質(zhì)飲食，12 h即可正常進(jìn)食［25］。 患者住院時(shí)間一般 0～3 d，大多 1～2 d 出院［26-28］。

另外，有2例肥胖者在接受胃左動(dòng)脈栓塞治療后再次成功地接受了手術(shù)治療，因此某些學(xué)者對(duì)于介入栓塞治療后影響胃底部血供而導(dǎo)致患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)的焦慮在一定程度上顯得反應(yīng)過(guò)度［30］。1例非乙醇性脂肪性肝病進(jìn)展為肝癌的患者，由于肥胖而不適合肝移植。在改善生活方式減肥失敗后采取了介入栓塞胃左動(dòng)脈減肥，BMI在6個(gè)月內(nèi)由42降至36，從而順利納入肝移植患者名單中。在此期間也順利接受了 TACE 治療［31］。

FDA認(rèn)為體重減輕5%是藥物或設(shè)備治療有效的基準(zhǔn)［32］，并且研究表明體重減輕5%～10%能有效降低心血管疾病及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)［27，33］。在胃左動(dòng)脈栓塞減肥的臨床研究中，超重或肥胖者體重減輕達(dá)8.1%～17%，符合FDA的有效標(biāo)準(zhǔn)，并改善了患者血脂、血糖水平和生活質(zhì)量。

介入栓塞胃左動(dòng)脈減肥的優(yōu)勢(shì)在于：①胃左動(dòng)脈栓塞減肥至少在短期內(nèi)能夠取得較好的療效；②胃左動(dòng)脈栓塞屬于微創(chuàng)干預(yù)，減肥安全性較高，且操作簡(jiǎn)便。因此，在療效和并發(fā)癥的權(quán)衡中介入減肥至少在短期內(nèi)取得了較好的平衡。未來(lái)仍有研究空間：①胃左動(dòng)脈栓塞減肥的長(zhǎng)期療效及并發(fā)癥的觀察結(jié)果；②鑒于目前研究中的受試者都只接受了一次介入手術(shù)，對(duì)于一次干預(yù)后療效不滿意者，二次或多次介入栓塞治療的必要性和可行性有待進(jìn)一步確定。