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    周惠芳辨治薄型子宮內(nèi)膜不孕癥經(jīng)驗擷粹

    2020-02-14 20:47:56王小蘭
    江蘇中醫(yī)藥 2020年5期
    關(guān)鍵詞:薄型月經(jīng)周期腎虛

    王小蘭

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京210029)

    指導(dǎo):周惠芳

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于薄型子宮內(nèi)膜的定義尚未明確,一般認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜(thin endometrium)是指黃體中期(相當(dāng)于排卵后6~10 d左右)子宮內(nèi)膜厚度<7 mm,臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常,但月經(jīng)量過少(<30 mL)[1]。當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<6 mm,低于能夠獲得妊娠的閾值時,妊娠的幾率急劇降低[2]。子宮內(nèi)膜過薄可由諸多因素引起,其中反復(fù)宮腔操作是最常見的,如人工流產(chǎn)手術(shù)、婦科宮腔鏡手術(shù)等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損而不增厚;又或因長期口服避孕藥、宮腔感染、各種壓力等,致雌激素分泌不足,而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜生長受限。研究表明,子宮內(nèi)膜過薄還可影響子宮內(nèi)膜容受性,其主要因?qū)m腔內(nèi)氧分壓過高,當(dāng)子宮內(nèi)膜過薄時,植入的受精卵會因此極靠近螺旋動脈,導(dǎo)致氧分壓升高,不利于受精卵發(fā)育,也使自然流產(chǎn)風(fēng)險增加[3]。近年輔助生殖技術(shù)水平不斷提高,但薄型子宮內(nèi)膜仍是臨床胚胎移植失敗以及妊娠率下降的主要原因之一,同時也是導(dǎo)致不孕及閉經(jīng)等的重要影響因素,給患者及其家人帶來極大的心理壓力。對于薄型子宮內(nèi)膜的治療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般是采用補(bǔ)充雌激素、擴(kuò)血管以改善局部循環(huán)等,臨床療效不佳,而中醫(yī)學(xué)以整體觀念、辨證論治為主要理論體系,臨證隨癥加減,對薄型子宮內(nèi)膜的療效肯定,且副作用少,具有一定的優(yōu)勢。

    在中醫(yī)古醫(yī)籍中并無薄型子宮內(nèi)膜這一記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬“月經(jīng)過少”“不孕癥”“閉經(jīng)”等范疇。導(dǎo)師周惠芳教授從事中醫(yī)婦科臨床、科研及教學(xué)工作已30余載,臨床經(jīng)驗豐富,師從國醫(yī)大師夏桂成教授,秉承其學(xué)術(shù)思想,在“心(腦)-腎-子宮軸”和“調(diào)周”理論指導(dǎo)下,將補(bǔ)腎調(diào)周法靈活運用于臨證,對薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的診治見解獨到,現(xiàn)將周教授診療本病經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)特點

    1.1 腎虛精虧為發(fā)病之本 人之盛衰,皆源于腎,腎為先天之本、元氣之根、沖任之本,腎通過經(jīng)絡(luò)與胞宮密切相聯(lián),影響著女性一生經(jīng)帶胎產(chǎn)乳等生理功能?!陡登嘀髋啤分杏涊d“經(jīng)水出諸腎,腎中水足則經(jīng)水多,腎中水虧則經(jīng)水少”,腎藏先天之精,可見月經(jīng)量的多少是腎水狀況的驗證,女子受此精水而滋生潤澤。經(jīng)亦云:“腎氣充盛,女子二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子?!本?,腎精可化氣生血,下蓄胞宮,沖脈之血旺盛,任脈之氣暢通,而月經(jīng)可正常按時來潮,子宮則攝精成孕。腎之精氣,是促進(jìn)和維持人體生殖機(jī)能、生長發(fā)育的基礎(chǔ)物質(zhì),腎陰滋養(yǎng)可促進(jìn)卵泡的發(fā)育,子宮內(nèi)膜生長,而成熟卵泡的排出則有賴腎陽的鼓舞。因此子宮的正常生理功能由腎藏精功能所決定。

    若先天稟賦不足,腎精虧虛,氣血生化無源,血海未能充盈,則天癸不能如期而至;或者后天因素,反復(fù)的宮腔操作如人工流產(chǎn)手術(shù)、婦科宮腔鏡手術(shù)、不規(guī)范服用避孕藥、盆腔炎感染等,皆會耗氣傷津,腎失封藏生精之功能,腎氣漸虛,沖任虛耗,氣血虧損,子宮內(nèi)膜為有形之物,精血所化,腎虛則精血無以下達(dá)濡養(yǎng)胞宮,胞脈未充盈,子宮內(nèi)膜過薄,臨證表現(xiàn)為月經(jīng)過少,甚至停經(jīng)、閉經(jīng),內(nèi)膜無以生長,土壤不肥沃,卵子難以發(fā)育成熟而順利排出,胚胎無以著床而難受孕[4],類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“子宮內(nèi)膜容受性”這一說法。因此,周教授在臨床診治薄型子宮內(nèi)膜不孕癥尤其重視腎虛精虧這一發(fā)病之本。

    1.2 胞脈瘀阻為病機(jī)關(guān)鍵 周教授臨證強(qiáng)調(diào)“心(腦)-腎-子宮軸”之學(xué)說,認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜不孕癥以腎虛精虧、胞脈瘀阻、肝失疏泄為病機(jī),其中胞脈瘀阻為病機(jī)關(guān)鍵。《靈樞·五音五味》記載“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也”,婦女經(jīng)孕產(chǎn)乳以血為用,氣行則血行,相互為用,血脈流通,臟腑得以濡養(yǎng)則功能正常[5]27。若腎虛精虧,可通過多種途經(jīng)而致血瘀,如:腎氣虧虛,血滯成瘀;腎陰耗傷,血燥成瘀;腎陽不足,血凝成瘀。婦人經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈,離經(jīng)之血留滯沖任、胞宮;或感染邪毒,邪氣與血相搏結(jié),瘀阻胞中;或情志所傷,氣機(jī)郁結(jié),氣滯血瘀;或氣虛運血無力而致瘀,或手術(shù)留瘀等,均使胞脈不暢,脈道不利,陰血未能順利下注胞宮,子宮內(nèi)膜失于濡養(yǎng),氤氳之候腎氣未充,則孕卵難以著床而無子也[5]28。瘀血是發(fā)病的致病因素,亦是病理產(chǎn)物,血液淤積不行,各臟腑組織功能未能正常進(jìn)行,久則五臟六腑無以歸養(yǎng)于腎,腎中之精無以生長,而腎虛精虧無以化生元陰元陽,無以熏蒸五臟六腑之氣化,因此血瘀加劇。環(huán)環(huán)相扣,愈虛愈瘀,愈瘀愈虛[6]。

    陳修園曰:“婦人之病,多起于郁,諸郁不離乎肝”,“婦人無子……皆由內(nèi)七情之傷?!迸右愿螢橄忍?,肝體陰而用陽,性喜舒暢而惡抑郁,七情內(nèi)傷則肝失條達(dá),肝氣郁結(jié),疏泄失常,沖任氣機(jī)不暢,則經(jīng)水不調(diào),子宮內(nèi)膜無以生長,難以受孕。故本病的病機(jī)雖為腎虛精虧,胞脈瘀阻,但亦不可忽視肝的作用。

    2 分期辨證論治

    胞宮為奇恒之腑,人體內(nèi)陰、血、精的變化能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長及其功能的維持。在治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥中,周教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎調(diào)周理論,即調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律,順應(yīng)月經(jīng)周期不同時期的陰陽消長轉(zhuǎn)化和氣血盈虧,并結(jié)合現(xiàn)代女性內(nèi)分泌生殖特點及病機(jī)特點,以滋陰活血、補(bǔ)腎調(diào)周為大法。

    周教授秉承國醫(yī)大師夏桂成學(xué)術(shù)思想,將月經(jīng)周期分為4 期論治,即行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期[7]。尤重經(jīng)后期,此期陰長陽消,血??仗摚}未充,沖任氣血不足,屬于陰長奠基階段,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)月經(jīng)周期之卵泡期,是子宮內(nèi)膜顯著增殖時期,當(dāng)藏而不瀉,消中有長,重在復(fù)陰,治以滋陰活血、益腎填精,滋陰為主,血海得充、陰精充盛、氣血暢通,子宮內(nèi)膜增長,方用二甲地黃湯加減,藥如醋龜甲、山茱萸、熟地黃、當(dāng)歸、女貞子、丹皮、丹參等[8]。諸藥配伍,促進(jìn)卵泡發(fā)育,雌激素水平上升,子宮內(nèi)膜得以增厚,研究發(fā)現(xiàn)桑寄生、巴戟天、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂等藥物也可增加子宮內(nèi)膜厚度,提高體內(nèi)雌激素水平,增加子宮內(nèi)膜容受性[9]。經(jīng)間排卵期,重陰必陽,陰盛陽始動的氤氳之候,治當(dāng)補(bǔ)腎活血促進(jìn)陰陽轉(zhuǎn)化,腎陽鼓動,排出精卵,促進(jìn)內(nèi)膜順利轉(zhuǎn)化,方選“益腎促排湯”加減。經(jīng)前期陽長陰消,相當(dāng)于黃體期,前期充足之陰,才能保證此期陽長至重陽,該期為孕卵著床的重要時期,重在補(bǔ)腎助陽維持黃體功能,治當(dāng)以溫腎助陽、固藏氣血、固護(hù)胎元,方選助孕湯加減,藥用菟絲子、淫羊藿、山茱萸、續(xù)斷、鹿角片、熟地黃等。諸藥合用,溫補(bǔ)腎陽為主,增強(qiáng)黃體功能,維持該期子宮內(nèi)膜分泌改變,利于受精卵著床,還可促進(jìn)保胎作用,預(yù)防先兆流產(chǎn)[8]。若本周期未孕,經(jīng)血按時來潮,轉(zhuǎn)為行經(jīng)期,重陽轉(zhuǎn)陰,血室正開,當(dāng)瀉而不藏,由滿而溢,排出經(jīng)血淤濁等陳舊物質(zhì),祛瘀生新,意味著本次月經(jīng)周期的結(jié)束,標(biāo)志著新一月經(jīng)周期的開始,如此周而復(fù)始。此期一般不單獨服藥。

    腎虛精虧,瘀阻胞脈,可見這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜患者局部血流較緩慢、血供較差相吻合[10]。中醫(yī)界已基本達(dá)成共識認(rèn)為腎虛是薄型子宮內(nèi)膜產(chǎn)生的主要病因,因此當(dāng)下中醫(yī)總以滋陰補(bǔ)腎活血為治療大法。有研究表明:補(bǔ)腎活血中藥可降低子宮動脈血流阻力,改善子宮血流灌注量,從而使子宮內(nèi)膜容受性提高[11]。劉艷紅等[12]通過臨床觀察認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合芬嗎通可以在一定程度上改善腎陰虛型薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者的子宮內(nèi)膜厚度、類型、血流等,降低子宮動脈搏動指數(shù)和阻力指數(shù),從而提高妊娠率。

    3 注重心理疏導(dǎo)

    七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度等皆會致病。人體是以五臟為中心的有機(jī)整體,故正常情志活動的產(chǎn)生與五臟精氣充盛及氣血運行的暢達(dá)密切相關(guān)。心藏神,可主宰調(diào)控心理活動,而肝主疏泄,暢達(dá)氣機(jī),在情志活動的調(diào)節(jié)、保持心情舒暢方面均發(fā)揮關(guān)鍵作用。故在診治過程中周教授注重心理疏導(dǎo),幫助患者消除緊張憂慮情緒,保持良好心態(tài),以便更好地配合治療。臨床此類患者多有反復(fù)流產(chǎn)或者宮腔操作史,囑其務(wù)必采取工具避孕,減少不必要的流產(chǎn)、宮腔操作次數(shù)。且現(xiàn)代人多有熬夜習(xí)慣(常零點后入睡),中醫(yī)認(rèn)為23點子時屬肝,經(jīng)云“人臥則血歸于肝”,熬夜容易影響肝藏血,而腎陰精不生,內(nèi)膜無以滋養(yǎng),因此周教授常囑咐患者須22∶30前入寐,保持心情舒暢,飲食清淡,適當(dāng)運動,規(guī)律生活,改掉不良習(xí)慣,取得事半功倍的效果。

    4 驗案舉隅

    朱某,女,31歲,職員。2018年9月7日初診。

    主訴:月經(jīng)量少4年,未避孕未孕1年余。既往史:患者2013、2014年因意外妊娠先后行2次人工流產(chǎn)術(shù),月經(jīng)史:既往月經(jīng)規(guī)律,14歲初潮,5/28~30 d。末次人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)量明顯減少,約平素一半,色暗紅,夾有少許血塊,行經(jīng)腰酸,偶痛經(jīng),經(jīng)前無明顯不適。末次月經(jīng):2018年8月29日,量色質(zhì)如常。否認(rèn)其他病史。2018年7月28日月經(jīng)第3天查性激素:雌二醇(E2)26 ng/L,促黃體生成素(LH)5.08 mIU/mL,卵泡刺激素(FSH)5.22 mIU/mL,孕酮(P)0.57 ng/mL。初診婦檢未見異常,予陰道B超示:子宮內(nèi)膜厚度4.8 mm;子宮、雙側(cè)卵巢未見異常。左側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)(AFC):6~7枚;右側(cè)卵巢AFC:7~8枚,卵泡大小10 mm×12 mm??滔拢涸陆?jīng)周期第10天,帶下量少,無陰癢異味,腰酸隱隱,怕冷,平素?zé)┰暌着?,納可,寐遲(零點后),多夢,二便調(diào)。舌暗紅、苔薄,脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷:不孕癥;西醫(yī)診斷:繼發(fā)性不孕。辨為腎虛精虧、氣滯血瘀證。予滋陰助陽,行氣化瘀中藥序貫治療。處方:

    熟地黃10 g,酒當(dāng)歸10 g,白芍10 g,山藥10 g,山萸肉10 g,菟絲子15 g,續(xù)斷10 g,茯苓10 g,柴胡6 g,丹參10 g,丹皮10 g,川芎10 g,紅花10 g,鉤藤10 g(后下),煅龍齒20 g(先煎)。5劑,日1劑,早晚煎服。同時予戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)1 mg口服,1次/d,促進(jìn)卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜增長。并囑咐患者可多食用豆制品、海參等,注意飲食作息規(guī)律,不能熬夜,加強(qiáng)運動。

    9月12日二診:月經(jīng)周期第15天,可見少量蛋清拉絲樣帶下,情緒時而煩躁,夜寐較前改善,二便調(diào)。舌紅、苔薄,脈細(xì)。陰道B超示:內(nèi)膜厚度5.7 mm,右側(cè)卵泡大小14 mm×16 mm,遂予補(bǔ)腎促排湯促進(jìn)排卵,調(diào)氣活血,在原方基礎(chǔ)上加用活血通絡(luò)、溫陽健脾之藥:路路通10 g、桂枝10 g、雞血藤15 g、鹿角片10 g、紫石英20 g(先煎)、炒白術(shù)10 g,減熟地黃、柴胡、茯苓,白芍易赤芍,以利清熱涼血、散瘀促排。5劑,日1劑,早晚煎服,囑其繼續(xù)B超監(jiān)測卵泡,指導(dǎo)性生活。

    9 月17日三診:患者癥狀明顯改善,夜寐安,排卵后重陰必陽,進(jìn)入經(jīng)前期陽長陰消,促進(jìn)胚胎著床,予以補(bǔ)腎助孕方溫補(bǔ)腎陽、調(diào)周助孕,在初診方基礎(chǔ)上加用溫腎陽健脾之藥:鹿角片10 g、龜甲10 g、紫石英20 g(先煎)、淫羊藿10 g、炒白術(shù)10 g、炮姜5 g,減去活血通絡(luò)藥:酒當(dāng)歸、丹參、丹皮、川芎、紅花。10 劑,日1劑,早晚煎服。再配以西藥地屈孕酮以增強(qiáng)黃體功能,月經(jīng)來潮停服藥物。

    采用以上滋陰補(bǔ)腎調(diào)周的中藥序貫療法治療3個月經(jīng)周期后,患者復(fù)查E2上升顯著,子宮內(nèi)膜厚度、卵泡發(fā)育情況等皆有所改善。2019年1月16日來診,月經(jīng)未按期來潮,查血HCG 20 801 mIU/mL,B超示宮內(nèi)早孕,可見卵黃囊,未見明顯胚芽,予以益腎安胎方治療。處方:阿膠10 g,菟絲子10 g,續(xù)斷10 g,杜仲10 g,桑寄生10 g,苧麻根10 g,紫蘇梗10 g,淮山藥15 g,黃芩10 g,砂仁6 g(后下),黨參15 g。隨訪3個月無明顯不適,胎兒成形,宮內(nèi)胎心搏動良好。

    按:《素問·上古天真論》指出:“四七,筋骨堅,發(fā)長極,身體盛壯;五七,陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮?!北景富颊吣暧馑钠撸澨?,沖任失固,胞脈瘀阻,心(腦)-腎-子宮生殖軸功能失調(diào)?;颊叱踉\時為經(jīng)后中后期,治療上重滋腎陰,補(bǔ)腎活血,方選歸芍地黃湯加減,張景岳言“善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”,故滋陰方中加入菟絲子、續(xù)斷等助陽之品,為經(jīng)間期重陰必陽奠定基礎(chǔ)。經(jīng)間排卵期,可見蛋清拉絲樣帶下,陰道B超示卵泡直徑15 mm左右,治以補(bǔ)腎活血促排,方用補(bǔ)腎促排湯,加用活血通絡(luò)之品;經(jīng)前期補(bǔ)腎助孕為主,加入血肉有情之品如龜甲、鹿角等滋陰養(yǎng)血溫陽,白芍養(yǎng)血柔肝,山茱萸、淫羊藿、紫石英補(bǔ)腎助陽,茯苓、白術(shù)、山藥、炮姜溫陽健脾,配伍柴胡疏肝解郁,鉤藤、煅龍齒寧心安神,再加以心理疏導(dǎo),改變不良生活方式,則諸癥得解。如此滋陰補(bǔ)腎調(diào)周法序貫治療,使精血旺盛,血海充盈,氣血調(diào)和,故能有子。

    5 結(jié)語

    隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,人工輔助生殖技術(shù)不斷成熟,然而子宮內(nèi)膜過薄而引起不孕或者移植失敗仍是影響臨床妊娠率的關(guān)鍵環(huán)節(jié),中醫(yī)學(xué)以整體觀念、辨證論治為理論基礎(chǔ),臨證隨癥加減,靈活運用中藥,副作用少,取得較好效果,大大改善子宮內(nèi)膜狀況,提高臨床妊娠率,值得臨床做進(jìn)一步研究。

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