國醫(yī)大師鄒燕勤從咽論治IgA腎病臨證擷菁

高 坤 易 嵐 張穎煜 陳彥霖 沈佳麗 周恩超

（1.江蘇省中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，鄒燕勤國醫(yī)大師傳承工作室，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）

IgA腎病是指以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球病，光鏡下可表現(xiàn)為多種病理類型，以反復(fù)血尿伴不同程度蛋白尿、高血壓、腎功能損害為臨床特點(diǎn)。數(shù)據(jù)顯示，我國IgA腎病的發(fā)病率占原發(fā)性腎小球疾病的35%～40%[1]。目前IgA腎病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，缺乏針對(duì)性/特異性治療，激素、免疫抑制治療存在爭議。IgA腎病根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿血”“水腫”“腎勞”等范疇。國醫(yī)大師鄒燕勤教授師承其父——孟河名醫(yī)鄒云翔教授，繼承創(chuàng)新，在辨證論治IgA腎病方面具有較深造詣。她指出咽喉是經(jīng)脈循行交會(huì)之處，與腎在臟腑經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上緊密相連，IgA腎病與咽密切相關(guān)，上呼吸道感染是IgA腎病病情波動(dòng)的重要因素，臨床多從咽論治IgA腎病，收效滿意[2]?，F(xiàn)將鄒老辨治經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 咽與IgA腎病密切相關(guān)

咽喉是經(jīng)脈循行交會(huì)之處，與五臟六腑關(guān)系密切。鄒老認(rèn)為IgA腎病中咽與腎密切相關(guān)，咽喉與腎在臟腑經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)上緊密相連，《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈……其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨?！鳖櫴莱巍动冡t(yī)大全》云“凡喉痛者，皆少陰之病”，“腎水不能潮潤咽喉，故其病也”。鄒老認(rèn)為咽證常為IgA腎病標(biāo)證，病在肺衛(wèi)。IgA腎病出現(xiàn)咽喉腫痛的同時(shí)常伴隨血尿，鄒老認(rèn)為此乃毒邪盤踞咽喉，日久循經(jīng)沿氣血之道下行，滲入腎絡(luò)所致，腎絡(luò)受損，熱迫血行。IgA是體內(nèi)最豐富的免疫球蛋白之一，參與了呼吸和消化道的黏膜免疫防御，可歸屬于中醫(yī)衛(wèi)氣范疇?！秲?nèi)經(jīng)》謂衛(wèi)氣：“常從足少陰之分間，行五臟六腑”。腎氣不足，衛(wèi)外之功亦薄弱。IgA異常反映了先天腎氣在IgA腎病發(fā)病中的重要作用。

2 利咽扶正治療IgA腎病

鄒老認(rèn)為IgA腎病發(fā)病先天與腎，后天與肺脾相關(guān)，強(qiáng)調(diào)在辨證論治中關(guān)注肺脾腎的變化，重視尿、咽、舌、腫的辨證。咽喉一有異常，下焦腎即不安，鄒老臨證對(duì)每個(gè)患者皆細(xì)察咽部，治療時(shí)常取《素問》“下病上治”之法，重視清利咽喉，使得咽喉一利，腎乃得安。鄒老臨證擅從咽論治本病，多采用清熱利咽或養(yǎng)陰利咽，并隨證配合調(diào)脾、治腎、補(bǔ)肺等法。實(shí)證以起病急、咽紅腫痛為辨證要點(diǎn)，其中發(fā)熱、乳蛾腫大明顯為熱毒熾盛，病機(jī)為邪熱搏結(jié)咽喉。治以疏風(fēng)泄熱、清熱利咽。臨床上鄒老多用金銀花、連翹、射干、牛蒡子等以清熱利咽；熱毒較重者，多配伍山梔、黃芩、紫花地丁、蒲公英等以解毒利咽。虛證以病情遷延、咽部暗紅、腫痛不明顯為辨證要點(diǎn)。病機(jī)為虛火灼咽。治以補(bǔ)益肺腎、養(yǎng)陰利咽。多予玄參、麥冬、沙參、蘆根、百合等以養(yǎng)陰利咽。脾胃虛寒者慎用。

鄒老清咽常選用冬凌草、玄參、麥冬、射干、桔梗、金銀花等，尤擅用冬凌草。冬凌草，又名冰凌草、延命草和彩花草，味甘苦，性微寒，具有清熱解毒、消腫散結(jié)、利咽止痛之功效。其主要化學(xué)成分為二萜類化合物、黃酮、多糖、三萜及揮發(fā)性成分，藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)其具有抗腫瘤、抗炎等活性[3]，臨床研究也證實(shí)冬凌草水提物治療慢性咽炎安全有效[4]。此外，鄒老對(duì)于咽部疾患多選用玄參、麥冬二味。《本草綱目》云玄參“滋陰降火，解斑毒，利咽喉，通小便血滯”。《本草擇要綱目》云麥冬“為補(bǔ)髓通腎氣，滑澤肌體之對(duì)劑也”。鄒老認(rèn)為，玄參涼血利咽、養(yǎng)陰瀉火，麥冬補(bǔ)肺腎之陰而生津潤燥，二者相輔，上下既濟(jì)，金水相生，對(duì)腎病外感者有良效。

3 典型病例

案1.丁某，男，22歲。2018年9月20日初診。

患者1月前因感冒發(fā)現(xiàn)尿檢異常，腎穿刺病理示局灶增生型IgA腎病。2018年9月7日尿檢：隱血（++），蛋白（+）。24 h尿蛋白定量：0.82 g。咽稍癢，咽紅，時(shí)有干咳，尿沫少許，二便調(diào)，舌紅、苔少，脈細(xì)。辨證屬肺腎同病。治以清咽益腎滲利。處方：

冬凌草10 g，玄參10 g，麥冬15 g，射干10 g，金銀花10 g，太子參15 g，生黃芪20 g，生地黃10 g，山萸肉10 g，石斛20 g，制僵蠶20 g，牛蒡子15 g，黃蜀葵花30 g，石韋30 g，貓爪草10 g，蟬蛻6 g，白花蛇舌草15 g，白茅根30 g，仙鶴草30 g，薺菜花20 g，車前草20 g，丹參15 g，赤芍15 g，生甘草5 g。28劑，每日1劑，水煎分早晚2次服。

10月18日二診：尿蛋白（+），尿隱血（+）。咽紅，不痛，無明顯尿沫，稍感腰酸，舌質(zhì)淡紅、苔黃，脈細(xì)。治以補(bǔ)腎清利，兼以和絡(luò)清咽。在前方的基礎(chǔ)上去麥冬、石斛、蟬蛻、白花蛇舌草、車前草，加女貞子15 g、旱蓮草15 g、小槐花15 g、水牛角15 g、續(xù)斷10 g、桑寄生15 g，28劑。

11月21日三 診：尿隱 血（++），尿 蛋白（-）。24 h蛋白定量：0.19 g。納食可，大便略干，小便淡黃，無腰酸，咽紅，舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈細(xì)。前方去續(xù)斷、桑寄生，加當(dāng)歸10 g。續(xù)服28劑以鞏固。

按語：本例因發(fā)熱咽痛起病，咽部紅痛，辨證總屬肺腎同病，治宜清熱利咽、益腎清利。一診舌紅苔少，時(shí)有干咳，有陰傷，以冬凌草、玄參、麥冬、射干、金銀花利咽，生黃芪、太子參、生地黃、山萸肉、石斛益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎，制僵蠶、牛蒡子、黃蜀葵花、石韋、貓爪草、蟬蛻、白花蛇舌草、白茅根、仙鶴草、薺菜花、車前草、丹參、赤芍祛風(fēng)清利、解毒活絡(luò)。二診舌苔轉(zhuǎn)黃，去養(yǎng)陰之麥冬、石斛，加女貞子、旱蓮草、小槐花清利，加水牛角清熱涼血解毒；有腰酸加續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎；尿蛋白減少，去蟬蛻、白花蛇舌草、車前草。三診腰酸已無，去補(bǔ)腎之續(xù)斷、桑寄生；大便稍干，加當(dāng)歸潤腸。IgA腎病易于耗氣傷陰，整個(gè)病程鄒老使用生黃芪、太子參、生地黃、山萸肉以益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎，即鄒氏“保腎氣”思想的體現(xiàn)。同時(shí)運(yùn)用僵蠶、牛蒡子、黃蜀葵花、石韋、貓爪草、白茅根、仙鶴草、薺菜花等清利之品治療血尿、蛋白尿。因藥證合拍，故收效滿意。

案2.程某，男，35歲。2017年6月1日初診。

患者3年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白，血肌酐149 μmol/L，腎穿刺病理診斷為“IgA腎病系膜增生性腎小球腎炎伴硬化”。晨起腰酸，咽略紅有不適感，時(shí)泛酸，大便日行2～3次，溏薄，夜尿2次，舌苔黃，脈細(xì)滑。尿常規(guī)陰性，腎功能：血尿素氮10.9 mmol/L、血肌酐288.5 μmol/L、血尿酸612 μmol/L。治擬健脾益腎、和絡(luò)清咽滲利，兼泄?jié)峤舛?。處方?/p>

生黃芪30 g，太子參15 g，炒白術(shù)10 g，生薏苡仁30 g，茯苓神（各）30 g，續(xù)斷15 g，槲寄生15 g，牛蒡子10 g，黃蜀葵花30 g，石韋20 g，冬凌草10 g，茵陳30 g，土茯苓30 g，生蒲黃30 g（包），丹參20 g，赤芍15 g，紅花10 g，五靈脂30 g，制大黃12 g，車前子30 g，玉米須30 g，萆薢20 g，瓦楞子40 g。28劑，每日1劑，水煎分早晚2次服。同時(shí)予氨氯地平控制血壓。

8月2日二診：尿蛋白（+ -），血尿素氮8.1 mmol/L，血肌酐211.0 μmol/L，血尿酸621 μmol/L。腰酸乏力好轉(zhuǎn)，夜尿1～2次伴泡沫，大便成形，日行1次，咽紅不適，舌苔黃，脈細(xì)。原方土茯苓改為50 g、制大黃改為20 g，加紫蘇葉30 g、玄參10 g、菟絲子15 g、金銀花10 g、白花蛇舌草30 g。28劑，常法煎服。

9月28日三診：尿蛋白（+ -）。血肌酐182.6 μmol/L、血尿素氮9.4 mmol/L、血尿酸630 μmol/L。晨起腰酸，需清咽，大便日行1次，夜尿2～3次，舌質(zhì)淡紅、苔黃，脈細(xì)。上方加菟絲子15 g、制狗脊20 g，28劑，常法煎服。同時(shí)予非布司他控制尿酸、氨氯地平控制血壓。

按語：本例為IgA腎病腎功能不全，便溏，總屬脾腎不足、兼有咽證，治以健脾益腎泄?jié)?、清利咽喉。以生黃芪、太子參、炒白術(shù)、生薏苡仁、茯苓、茯神、續(xù)斷、槲寄生健脾益腎；牛蒡子、黃蜀葵花、石韋、茵陳、車前子、玉米須清利濕熱；冬凌草利咽；生蒲黃、丹參、赤芍、紅花、五靈脂、土茯苓、制大黃、萆薢等活血泄?jié)?；瓦楞子抑酸。二診時(shí)大便成形，脾虛改善，故土茯苓、制大黃加量，并加紫蘇葉、玄參、菟絲子、金銀花、白花蛇舌草等以增強(qiáng)利咽解毒功效。三診時(shí)有腰酸，加菟絲子、制狗脊以強(qiáng)腎。因藥證合拍，則收佳效。

4 結(jié)語

鄒老認(rèn)為IgA腎病與肺脾腎三臟密切相關(guān)，多從肺脾腎論治。咽喉與IgA腎病相關(guān)，從咽辨治IgA腎病能減少病情波動(dòng)，緩解尿檢異常。利咽分清熱利咽和養(yǎng)陰利咽，整個(gè)治療過程利咽、調(diào)脾、治腎、補(bǔ)肺四法辨證綜合運(yùn)用?；A(chǔ)研究提示清利類中藥在清熱利濕的同時(shí)，能夠發(fā)揮抗炎、抗氧化等作用以保護(hù)腎臟細(xì)胞[5]。今后，我們將通過現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)闡明利咽中藥治療IgA腎病的機(jī)制，以進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，更好地傳承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥。