★ 張兵 劉金星(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 濟(jì)南 250355;2.山東省中醫(yī)院 濟(jì)南 250011)
多囊卵巢綜合征(pcos)是臨床較常見的婦科內(nèi)分泌疾病,以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣?,常伴有胰島素抵抗和肥胖[1],臨床常變現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡、黑棘皮癥等。該病在育齡期婦女中的發(fā)病率為5%~10%,占無排卵型不孕癥患者的30%~60%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療因多囊卵巢綜合征所致不孕癥的患者多采用促排卵的方法,誘發(fā)排卵時易發(fā)生多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征等不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)中沒有多囊卵巢綜合征的相關(guān)記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn),將其歸為“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇。導(dǎo)師劉金星教授從事婦科臨床教學(xué)研究多年,在婦科相關(guān)致病因素中,尤其注意腎虛的致病作用,擅長從腎論治多囊卵巢綜合征合并不孕癥的患者,導(dǎo)師認(rèn)為各種因素導(dǎo)致的腎虛,是引起女性不孕的主要原因。
《素問·上過天真論》曰:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長。二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?!蹦I藏精,主生殖。腎為先天之本,元氣之根,陰陽之宅,故有“經(jīng)水出諸腎”之說。腎氣充盛,天癸按期而至,任通沖盛,陰陽相合,故能有子。在月經(jīng)的產(chǎn)生與孕育的機(jī)制中,腎發(fā)揮著主導(dǎo)作用。
《靈樞·海論》曰:“腦為髓之海?!薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰:“腎生骨髓?!蹦I對腦及神經(jīng)系統(tǒng)具有與下丘腦相類似的調(diào)節(jié)功能。天癸是促進(jìn)月經(jīng)產(chǎn)生的重要物質(zhì),與垂體分泌的促性腺激素的作用類似。沖任二脈作用于胞宮使月經(jīng)來潮,卵巢分泌的性激素作用于子宮,使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化。由此可見,中醫(yī)學(xué)的“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的月經(jīng)機(jī)制與西醫(yī)學(xué)的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”的作用環(huán)路相對應(yīng)[3]。若腎氣虧虛,天癸不能按時而至,沖任虧損,氣血失調(diào),則月經(jīng)紊亂?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為若高水平LH 持續(xù)刺激卵巢產(chǎn)生過量雌激素,會造成低水平FSH,卵巢內(nèi)小卵泡停止發(fā)育,進(jìn)一步形成雄激素過多,持續(xù)無排卵的惡性循環(huán),導(dǎo)致卵巢出現(xiàn)多囊樣改變。
2.1 經(jīng)后期(卵泡發(fā)育期) 經(jīng)水適凈,血??仗?,卵泡處于發(fā)育階段,機(jī)體呈現(xiàn)陰長的動態(tài)變化。經(jīng)水出諸腎,腎精為月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ),腎精充盛,月經(jīng)才能按時來潮。治療以滋腎益陰養(yǎng)血為主,促進(jìn)卵泡發(fā)育,內(nèi)膜增生。
2.2 經(jīng)間期(排卵期) 沖任陰精充實,陽氣漸長,重陰轉(zhuǎn)陽之際,是種子“的候”。卵泡逐漸發(fā)育成熟,治療上以助陽益氣活血為主,促進(jìn)優(yōu)勢卵泡排卵。
2.3 經(jīng)前期(黃體期) 陰已轉(zhuǎn)陽,沖任充盛,血海滿盈,為陰陽全盛期。治療上以補腎調(diào)沖為主,促進(jìn)黃體成熟。
2.4 月經(jīng)期(月經(jīng)期) 正值行經(jīng),血海溢泄,經(jīng)血下行,機(jī)體由陽弱轉(zhuǎn)入陰盛時期,治療上活血化瘀調(diào)經(jīng)為主,促使黃體萎縮,內(nèi)膜剝脫。
初診:患者王某,女 29 歲,因未避孕未孕2 年余,月經(jīng)量較前減少10 余年于2018 年5 月1 日就診。患者結(jié)婚2 年余,婚后同居,性生活正常,未避孕未孕2 年余。近10+年出現(xiàn)月經(jīng)量較前減少約1/2,mc 2d 量稍多,日用巾1~2 片,1/2 透,色可,有血塊,伴經(jīng)行腰酸。其夫體健,無吸煙飲酒等不良嗜好,于2017 年12 月查精液常規(guī),結(jié)果提示正常?;颊咂剿嘏加醒幔Q。觀察患者體形偏胖,面色晦暗,語音低沉,納眠可,二便調(diào)。舌黯紅苔薄白,脈弦澀。lmp:4.6(5 日凈)量少,色暗紅,有血塊。伴經(jīng)行腰酸,小腹刺痛。2018 年1 月12日查性激素FSH:5.6IU/L;LH:11.6IU/L;PRL:10.1ng/mL;E2:42.0pg/mL;T:75.5ng/dL。2018-04-10 查性激素FSH:6.4IU/mL;LH:8.2IU/mL;PRL:9.3ng/mL;E2:46.0pg/mL;T:81.3ng/dL。西醫(yī)診斷:(1)原發(fā)性不孕;(2)多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷:(1)原發(fā)性不孕;(2)月經(jīng)過少。中醫(yī)辨證為腎虛血瘀證。治療以補腎益精,活血化瘀為主。以自擬方補腎養(yǎng)精湯加減治療:益母草15g,鹽知母12g,炙淫羊藿12g,黨參15g,麩炒枳殼12g,醋香附12g,川牛膝15g,鹽車前子6g,制五味子9g,覆盆子9g,枸杞子12g,菟絲子18g,熟地黃12g,川芎9g,白芍12g,當(dāng)歸12g。7 劑。日1 劑。水煎服,早晚溫服。
2018 年5 月9 日二診:患者服藥后月經(jīng)來潮。lmp:2018-05-04(5 日凈)量偏少,mc 2d 稍多,日用巾2~3 片,2/3 透。色可,有血塊。偶感腰酸。納可眠差,多夢易醒,小便調(diào),大便稀。以上方改枳殼30g、仙靈脾30g,加甘草12g、三棱12g、莪術(shù)12g、遠(yuǎn)志12g、珍珠母30g。7 劑。日1 劑。水煎服,分早晚溫服。并囑患者定時監(jiān)測卵泡。
2018 年5 月16 日三診:患者服藥平妥,未見優(yōu)勢卵泡。方藥:①補腎養(yǎng)精湯,改益母草30g,14 劑。②溫陽活血湯加減:鹽知母15g,淫羊藿15g,益母草30g,麩炒枳殼12g,醋香附12g,川牛膝15g,土鱉蟲9g,醋莪術(shù)12g,醋三棱12g,紅花12g,炒桃仁12g,白芍12g,川芎12g,當(dāng)歸12g,熟地黃12g。7 劑。囑患者服①方7 劑后改服②方7 劑。經(jīng)凈后繼服①方。每日1 劑。水煎服,早晚2 次溫服。
2018 年6 月10 日四診:患者服藥平妥,腰酸較前減輕。Lmp:2018-06-01(5 日凈)量較前增多,mc2~3d 量稍多,日用巾2~3 片,1/2 透,色可,無血塊。監(jiān)測卵泡:右側(cè)1.55×1.19cm 左側(cè):0.71×0.58cm;Em:0.78cm。導(dǎo)師自擬①助陽通絡(luò)飲加減治療:鹽知母15g,淫羊藿15g,醋莪術(shù)12g,醋三棱12g,地龍12g,皂角刺15g,炒王不留行15g,路路通12g,生地黃15g,麩炒枳殼12g,醋香附12g,陳皮12g,青皮12g,赤芍15g,白芍12g,柴胡12g。7 劑。②補腎養(yǎng)精湯,7 劑。日1 劑,水煎服,早晚2 次溫服。
2018 年6 月30 日五診:患者2018 年6 月28日自測尿妊娠試驗陰性,囑患者上三方按周期交替服用,并定時監(jiān)測卵泡,安排同房,按時復(fù)診。服藥3 個月后患者順利受孕,給予安胎藥物以保胎。
按:腎為先天之本,元氣之根,主藏精氣,是人體生長發(fā)育生殖的根本。若腎精虧損,沖任虧虛,血海滿溢不足,致月經(jīng)量少。該患者平素腰酸,偶有耳鳴,面色晦暗,聲音低沉,按中醫(yī)辨證為腎虛血瘀。故導(dǎo)師治以補腎益精、活血化瘀為主,方以補腎養(yǎng)精湯加減(四物湯合二仙湯合五子衍宗丸加減)。四物湯以補血活血為主,當(dāng)歸補血和血調(diào)經(jīng);熟地黃滋陰補血,白芍藥養(yǎng)血柔肝,川芎活血行氣、暢通氣血。配益母草加強(qiáng)活血調(diào)經(jīng)之功效,五藥相配,補而不滯, 溫而不燥,滋而不膩。五子衍宗丸以補腎益精為主,菟絲子、枸杞子補腎陽益精血,五味子、覆盆子補腎固澀,車前子亦有補肝腎之功,五味子和車前子相配一補一瀉,補中寓瀉。仙靈脾溫補腎陽,五子配伍仙靈脾以陽中求陰,則陰得陽升而源泉不竭。炒知母瀉火滋陰,制約補腎藥的溫燥之性。臨床實驗證明四二五合方對腎虛型排卵障礙癥患者有較好療效[4],導(dǎo)師在此基礎(chǔ)上加用川牛膝補益肝腎且引血下行,使補而不滯。黨參補益脾胃以滋血之源,枳殼、香附疏肝行氣寬中,配伍益母草行氣活血,調(diào)理沖任。四物湯配伍黨參氣血雙補,以資生血之源,五子衍宗丸配四物湯補肝腎益精血。全方共奏補腎益精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。
二診患者服藥后便稀,改枳殼30g、仙靈脾30g,增強(qiáng)全方補腎溫陽之力。月經(jīng)量少加三棱莪術(shù)破血行氣,逐瘀通經(jīng)。失眠多夢加遠(yuǎn)志安神益智、交通心腎;珍珠母安神定驚。全方加甘草,補益中氣調(diào)和諸藥。
三診患者服藥平妥,未見優(yōu)勢卵泡。此時患者正處于經(jīng)前期,血海由滿而溢,化為月經(jīng),先于①方補腎養(yǎng)精湯以陰中求陽,填補精血,改益母草30g 增強(qiáng)養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)之力。②方溫陽活血湯以桃紅四物湯加減化裁而成,四物湯補血和血調(diào)經(jīng);桃仁、紅花入血分而活血逐瘀之力;三棱、莪術(shù)活血行氣止痛;土鱉蟲、水蛭破血逐瘀、消癥散積;益母草活血調(diào)經(jīng),配川牛膝引血下行;麩炒枳殼、醋香附行氣止痛。全方補中有行,散中有收。經(jīng)后期血海空虛,治以補腎填精,促進(jìn)卵泡發(fā)育,故繼服①方以補益精血,重用益母草取其去瘀生新之效,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,益母草可以有效糾正患者內(nèi)分泌失調(diào),恢復(fù)卵巢排卵功能[5]。
四診患者服藥平妥。臨床研究表明,卵泡發(fā)育、成熟及排出與腎、沖任及全身氣血密切相關(guān)[6]。腎精充盛,為卵泡的發(fā)育成熟提供營養(yǎng)物質(zhì)。腎為元氣之根,氣為血之帥,腎氣足則血行,元氣不足,血行不暢,血滯為瘀。腎虛不能誘使卵泡的成長,瘀阻脈絡(luò)影響成熟卵泡的排出。肝為女子之先天,主疏泄,主藏血,疏泄失調(diào),亦可影響月經(jīng)與受孕[7]。故治以益腎助陽,疏肝調(diào)氣活血,促使成熟卵泡排卵。助陽通絡(luò)飲選用淫羊藿以溫腎助陽,實驗亦證明淫羊藿中的淫羊藿苷可以提高卵巢小鼠的E2 水平[8],具有促進(jìn)性腺激素的作用,改善卵巢激素水平[9],選用生地、赤白芍以養(yǎng)血活血行氣,柴胡、青皮、陳皮、香附、枳殼疏肝行氣以活血通絡(luò),三棱、莪術(shù)破血行氣,路路通、王不留行、皂角刺、地龍四藥相配以增強(qiáng)活血通經(jīng)之力,促進(jìn)卵泡破裂排出。
《素問·上古天真論》曰:“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之,故五臟盛,乃能瀉?!薄端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也?!薄夺t(yī)貫》曰:“五臟之真,惟腎為根。”由此可見,五臟中腎與女性月經(jīng)密切相關(guān),先天之精氣藏于腎, 腎氣充實, 精氣溢瀉,月經(jīng)來潮,孕育子女。隨著年齡的增長、社會生活環(huán)境的影響,腎氣漸衰, 天癸漸絕, 氣血漸虛, 女性的各項生理機(jī)能開始衰退, 具體表現(xiàn)為絕經(jīng)、不孕等?!胺N子必先調(diào)經(jīng)?!薄杜魄乙分幸嗵岢觯骸皨D人無子,皆由經(jīng)水不調(diào)”,多囊卵巢綜合征合并不孕癥的患者多具有月經(jīng)的改變,治療以補腎調(diào)經(jīng),促排卵為主。臨床研究表明,補腎活血類中藥可以有效提高LH、FSH 水平,有效降低T、PRL、INS 的水平,有助于卵泡的發(fā)育以子宮內(nèi)膜的生長[10]。導(dǎo)師治療多囊卵巢綜合征合并不孕癥的患者,多從腎論治,并根據(jù)不同時期佐以溫陽活血、疏肝通絡(luò)等治法。除此之外,多囊卵巢綜合征的患者亦需要從生活飲食等方面加強(qiáng)管理,清淡飲食,合理鍛煉,控制體重,積極備孕。