中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎研究近況

董 凡 鄧銀香 商競宇 商洪濤

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；3.云南中醫(yī)藥大學，云南昆明650011）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是一種常見的消化系統(tǒng)疾病。胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一，近30年來，我國的胃癌發(fā)病率和死亡率總體呈上升趨勢，且處于世界較高水平[1]。慢性萎縮性胃炎與胃癌的發(fā)生密切相關，目前國際公認腸型胃癌的發(fā)生模式為Correa模式，即“正常胃黏膜—慢性淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎—腸上皮化生—異型增生—胃癌”[2]。因此，CAG的治療目標是改善患者的臨床癥狀以及延緩甚至逆轉疾病進展、降低癌變風險?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)治療CAG的研究進展概述如下。

1 辨證論治

不同醫(yī)家對CAG的病因病機認識不同，辨證論治也不同。王偉等[3]認為“毒損胃絡”是CAG的重要病機，從“毒”論治CAG，將本病分為6種證型：（1）脾胃虛弱、中虛毒蘊證，治以益氣解毒，方以四君子湯加味；（2）胃陰不足、邪毒內蘊證，治以養(yǎng)陰解毒，方以益胃湯加味；（3）中焦虛寒、毒蘊胃絡證，治以溫中解毒，方以黃芪建中湯加味；（4）瘀毒內蘊證，治以活血解毒，方以失笑散合丹參飲加減；（5）濁毒內蘊證，治以化痰解毒，方以二陳平胃散加減；（6）熱毒損胃證，治以清熱解毒，方以黃連解毒湯加減。蔣士生教授臨床上將本病辨為以下5證：（1）胃陰虧虛證，治宜健脾益氣、養(yǎng)陰生津；（2）脾胃濕熱證，治宜健脾行氣化濕；（3）胃絡瘀阻證，治宜健脾益氣、活血化瘀止痛；（4）脾胃虛寒證，治宜健脾益氣、溫胃止嘔；（5）肝胃不和證，治宜健脾理氣、舒肝和胃[4]。

傅宗翰教授將本病分為4種證型：（1）肝氣犯胃型，治宜疏肝泄熱、安胃和中；（2）胃陰不足型，治宜滋養(yǎng)胃陰；（3）脾氣虧虛型，治宜健脾和中；（4）瘀血阻滯型，治宜理氣養(yǎng)陰和血[5]。季明昌教授則將CAG分為5型論治：脾胃虛弱型，治宜溫中健脾和胃，以香砂六君子湯加減；胃陰不足型，治宜滋陰養(yǎng)胃，以沙參麥冬湯加減；肝胃不和型，治宜疏肝和胃，以柴胡疏肝散加減；脾胃濕熱型，治宜清熱化濕、健脾和胃，以藿樸夏苓湯加減；胃絡瘀阻型，治宜理氣化瘀，方藥：制香附、烏藥、陳皮各10 g，紅藤、生山楂、丹參各15 g，降香、郁金、三棱、九香蟲各6 g[6]。

單兆偉教授認為脾胃虛弱為本病的病理基礎，濕熱、血瘀為主要病理因素，主張益氣健脾、養(yǎng)陰和胃治其本，清熱祛濕、活血通絡療其標，并將CAG分為4個基本證型論治：脾胃氣虛證，選用香砂六君子湯加減；濕熱中阻證，選用芩連平胃散化裁；瘀血停胃證，選用丹參飲加減；胃陰不足證，選用麥門冬湯加減[7]。謝晶日教授認為氣陰兩虛、夾瘀夾毒是本病的根本病機，將本病分為3種證型：脾胃虛弱、氣陰兩虛證，治以健脾養(yǎng)胃、益氣養(yǎng)陰；肝胃不和、氣機阻滯證，治以疏肝和胃、調理氣機；胃絡瘀阻證，治以化瘀解毒、疏通胃絡[8]。

目前CAG的辨證分型尚未形成統(tǒng)一意見，且臨床上病情常多證兼夾，故有學者認為不宜拘泥于分型。

2 自擬方

近年來大量醫(yī)家總結臨床經驗，自擬方藥治療CAG。國醫(yī)大師李振華提出本病脾易虛、胃易滯、肝易郁的發(fā)病特點，在治療上認為脾宜健、胃宜和、肝宜疏，并自創(chuàng)“香砂溫中湯”，具體藥物為：白術、茯苓、陳皮、半夏、枳殼、木香、砂仁、川樸、香附、桂枝、白芍、烏藥、甘草，臨床取得良好療效[9]。國醫(yī)大師徐景藩根據(jù)數(shù)十年臨床經驗總結出“疏肝和胃湯”，基本方為：炙柴胡6 g（或紫蘇梗10 g），炒枳殼10 g，炒白芍15 g，制香附10 g，佛手10 g，橘皮絡（各）6 g，廣郁金10 g，炙雞內金10 g，甘草3 g，川芎10 g，莪術10 g。此方治療肝胃不和型CAG患者有效率達90.0%，顯著優(yōu)于對照組（胃樂寧片）的有效率76.7%[10]。國醫(yī)大師朱良春教授自擬“胃安散”主要用于治療CAG病情基本穩(wěn)定的患者。毛玉安[11]以“胃安散”化裁的湯劑治療，組成：生黃芪30 g，潞黨參30 g，山藥20 g，枸杞子15 g，蒲公英30 g，制莪術10 g，玉蝴蝶6 g，刺猬皮10 g，參三七末3 g（分吞），白及10 g，徐長卿10 g，雞內金10 g，炒薏苡仁30 g，仙鶴草20 g，生白芍10 g，炙甘草6 g。共治療CAG患者42例，總治愈率33.3%，總有效率92.8%，療效顯著。

商洪濤教授自擬“梅卿湯”加減（基本方組成：烏梅15 g，徐長卿15 g，片姜黃10 g，佛手10 g，太子參10 g，白花蛇舌草10 g，莪術10 g等八味藥）治療氣虛血瘀型CAG50 例，總有效率為94%，高于對照組（胃復春）的有效率78%[12]。JI WANSHENG等[13]自擬方劑“和胃湯”（藥物組成：太子參20 g，山藥25 g，白術12 g，柴胡10 g，枳實10 g，香附12 g，白芍12 g，黃連5 g，吳茱萸3 g，雞內金6 g，山楂15 g，麥芽15 g，神曲12 g，生甘草6 g，厚樸12 g，法半夏12 g）治療不同證型CAG患者90例，并取得良好療效，且研究表明此方治療幽門螺桿菌陽性者療效優(yōu)于幽門螺桿菌陰性者。

3 中成藥

目前，治療CAG的中成藥數(shù)量眾多，因其服用簡便、方便攜帶而受到患者喜愛。李可歆等[14]納入8篇文獻，共1 116例患者，進行Meta分析，結果顯示：與單純西藥組相比，摩羅丹及摩羅丹聯(lián)合西藥治療CAG在臨床綜合療效、胃鏡下療效、胃黏膜病理改善方面均具有一定的優(yōu)勢，且差異具有統(tǒng)計學意義。王軍榮等[15]運用溫胃舒膠囊治療CAG患者30例，并與對照組比較，結果臨床有效率為90%，顯著優(yōu)于對照組。徐明星等[16]將240例CAG患者隨機分成2組：對照組給予西藥常規(guī)對癥治療，觀察組在對照組治療基礎上加用胃復春。結果觀察組臨床有效率為80.00%，顯著高于對照組的65.38%，且研究證實胃復春在提高Hp轉陰率、改善胃鏡下黏膜狀況及臨床癥狀方面效果優(yōu)于常規(guī)西藥。王春[17]將60例Hp陽性CAG患者隨機分為2組：氣滯胃痛顆粒聯(lián)合葉酸治療組（聯(lián)合治療組）與葉酸單獨治療組（單獨治療組），每組各30例。治療后聯(lián)合治療組血清胃泌素17、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）水平均顯著高于單獨治療組（P<0.05），胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）水平顯著低于單獨治療組（P<0.05），CD4+T、CD4+T/CD8+T均顯著高于單獨治療組（P<0.05），CD8+T顯著低于單獨治療組（P<0.05）。結果說明氣滯胃痛顆粒聯(lián)合葉酸治療較葉酸單獨治療更能有效改善Hp陽性CAG患者血清胃泌素17、胃蛋白酶原水平及免疫功能。

4 單味中藥及組分

對于CAG，臨床上許多醫(yī)家應用烏梅、徐長卿、白花蛇舌草、藤梨根等中藥預防和治療CAG伴癌前病變?，F(xiàn)代藥理研究表明，烏梅及其中藥復方可以通過調控信號通路、抑制致癌基因的表達、誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞的增殖與侵襲、抑制瘤體生長從而發(fā)揮抗腫瘤作用[18]。在常規(guī)腫瘤治療的基礎上使用白花蛇舌草可通過影響腫瘤細胞信號通路、增強免疫功能、誘導細胞凋亡等機制控制疾病進展，促進腫瘤患者康復[19]。JEONG MIGYEONG等[20]將感染幽門螺桿菌且高鹽飲食的小鼠分為5組：對照組、給予蒿屬植物提取物組（MP組）、綠茶提取物組（GT組）、蒿屬植物和綠茶提取物組（MPGT組）以及胃黏膜保護劑組（ES組，依卡倍特鈉顆粒30 mg/kg），分別在24周和36周后評估胃的大體和病理損傷，并在胃組織勻漿中測量其潛在的分子變化，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、核因子κB（NF-κB）等，并在體外細胞模型中進一步評估其機制。研究表明，長期攝入蒿屬植物和/或綠茶提取物可有效治療幽門螺桿菌萎縮性胃炎或抑制腫瘤發(fā)生。

因此，在中藥方劑中適量加入具有抗癌作用的中藥可預防甚至逆轉CAG及癌前病變，延緩病程。

5 針灸治療

大量臨床研究表明針灸治療CAG有獨特療效。曹雯等[21]采用特定穴（氣海、中脘及雙側足三里和內關）隔姜灸治療老年CAG取得了良好療效，治療組（特定穴隔姜灸+口服胃復春）臨床療效優(yōu)于對照組（口服胃復春），且能改善患者臨床癥狀及胃黏膜的萎縮、腸上皮化生。舒文娜[22]通過動物實驗表明針刺與艾灸均可降低環(huán)氧化酶-2（COX-2）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-1β（IL-1β）基因的表達量，抑制胃黏膜炎性損傷從而治療或延緩CAG的發(fā)生、發(fā)展，兩者均有抑制促炎因子的作用。張勇等[23]對針刺治療CAG合并幽門螺桿菌感染進行臨床研究：對照組采用口服西藥治療（奧美拉唑+阿莫西林+甲硝唑+塞來昔布），治療組采用針刺治療（主穴：足三里、中脘、脾俞、胃俞、太白、內關，隨證配穴）。結果表明針刺治療CAG療效優(yōu)于藥物治療。劉霞等[24]將56只大鼠分為正常組、正常+艾灸組、模型組、模型+艾灸組，每組14只。正常組和模型組不予以治療，正常+艾灸組和模型+艾灸組予以艾灸足三里、中脘穴治療。治療后模型+艾灸組大鼠胃組織病理改變較模型組有一定程度的改善。與正常組比較，模型組大鼠胃組織中的乳酸、谷胱甘肽、N-乙酰天門冬氨酸、尿苷二磷酸葡萄糖、肌糖升高（P<0.05），亮氨酸、甜菜堿、磷酸膽堿、尿嘧啶降低（P<0.05）；艾灸足三里穴后濃度發(fā)生逆轉的代謝物有谷胱甘肽、N-乙酰天門冬氨酸、磷酸膽堿、尿嘧啶。該實驗從代謝組學角度證明了胃經穴位與胃之間存在一定的相對特異性聯(lián)系，谷胱甘肽、N-乙酰天門冬氨酸、磷酸膽堿、尿嘧啶等差異性代謝物可能是介導艾灸胃經穴位產生效應的代謝物質基礎。

6 結語

綜上所述，中醫(yī)治療慢性萎縮性胃炎的優(yōu)勢在于辨證論治、個體化治療、標本兼治等方面，對于改善患者臨床癥狀、延緩甚至逆轉胃黏膜萎縮以及預防癌前病變有確切效果。但是，現(xiàn)階段中醫(yī)對于CAG的研究仍有許多不足，例如，目前臨床上對于中醫(yī)辨證分型、療效評價等尚無統(tǒng)一標準，臨床試驗缺乏大樣本以及長期隨訪數(shù)據(jù)，注重臨床療效觀察而忽略基礎藥理作用研究，追求熱點靶點而忽略基礎抗炎機制研究，確診及療效判斷主要依靠胃鏡及病理等有創(chuàng)檢查。上述這些問題阻礙了CAG中醫(yī)治療的推廣，因此，亟須制定中醫(yī)的量化標準體系，完善大樣本、多中心的臨床研究，加強基礎實驗研究，深入研究分子水平機制，為中醫(yī)治療CAG提供確切的依據(jù)。