引火湯辨證治療失眠的理論探討和臨床應(yīng)用

段益文 王春霞

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250355；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東泰安271000）

清代醫(yī)家陳士鐸在《辨證錄》中首創(chuàng)引火湯，原方主要應(yīng)用于“陰蛾”（咽喉腫痛）的治療，主要病機(jī)為“少陰腎火，下無可藏之地，直奔而上炎于咽喉”[1]，經(jīng)過后世醫(yī)家在臨床中的發(fā)掘總結(jié)，發(fā)現(xiàn)引火湯不僅僅適用于咽喉腫痛之病癥，擴(kuò)大了該方的臨床應(yīng)用。老年失眠多以腎陰虧虛、虛火上炎證型為多見[2]，恰與引火湯所治相契合，茲闡述如下。

1 古代醫(yī)籍和現(xiàn)代文獻(xiàn)對(duì)引火湯的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用

在《辨證錄·咽喉痛門》[1]中記載引火湯的適應(yīng)證：“人有咽喉腫痛，日輕夜重，喉間亦長(zhǎng)成蛾，宛如陽證，但不甚痛，而咽喉之際自覺一線干燥之至，飲水咽之少快，至水入腹，而腹又不安，吐涎如水甚多?！?/p>

引火湯組方：熟地黃（三兩）、巴戟天（一兩）、麥門冬（一兩）、茯苓（五錢）、五味子（一錢），水煎服[1]。方中重用熟地為君，歸心、肝、腎經(jīng)，色黑，性沉陰重濁，可滋腎水，補(bǔ)陰養(yǎng)血；陳士鐸以為“水得火之氣，則水尤易生”，故配伍性溫之巴戟天，使上下水火相交，水性趨下，則燔灼之火必隨下趨之水下行，證屬陰虛而加入補(bǔ)腎助陽之巴戟天，體現(xiàn)了“陰陽互根互用”的理論觀點(diǎn)，溫陽藥與滋陰藥同用，陽中求陰，使上浮之虛火安居于下，引火歸元；麥冬性甘平，歸肺、心二經(jīng)，滋陰清熱，能退肺中伏隱之火；五味子性溫而入肺腎二經(jīng)，可滋腎精不足之水，斂肺氣虛散之澀；麥冬及五味子二者皆可上養(yǎng)于肺，肺腎相滋，使水旺而足以制火；茯苓性甘、平、偏降，利水滲濕，可使水火同趨于下，共安于腎宮。諸藥配伍，引火歸藏，使上亢之虛火下歸腎元，達(dá)到陰平陽秘的理想狀態(tài)。補(bǔ)水益火、引火歸元、疏利三焦、肺腎相滋是本方的組方原則[3]。

熟地黃為滋陰養(yǎng)血之要藥，在當(dāng)歸六黃湯、六味地黃湯等治療陰虛證的經(jīng)典方藥中均有體現(xiàn)，本方在此應(yīng)用大量而非常量主要取其大補(bǔ)腎水之用，以達(dá)封填骨髓、補(bǔ)益真陰之功。選用巴戟天而棄用桂附，因巴戟天既可溫養(yǎng)下焦，又不會(huì)耗傷腎陰，同時(shí)桂附過于溫?zé)?，若用其組方恐二者大熱之性加重咽喉腫痛的癥狀。

引火湯用于治療“陰蛾”，其方證的主要病機(jī)是腎水虧于下而失于潛藏，使得虛火浮越，上犯于咽喉，即“水淺不養(yǎng)龍”，而見咽喉腫痛、渴欲飲水等癥狀。后世醫(yī)家將引火湯的主治范圍充分?jǐn)U展，名老中醫(yī)李可[4]擅長(zhǎng)應(yīng)用引火湯加減治療腎陰虧損于下，龍雷之火燔炎于上所致的頭痛、鼻衄、舌口瘡等疾病。黃慧琳等[5]應(yīng)用引火湯加味治療腎陰虛衰、心肝火旺、沖任脈虛所致的更年期綜合征共38例，治療總有效率達(dá)92.1%。高飛[6]應(yīng)用引火湯治療盜汗、眩暈都取得了較好的療效，并提出下元虛損不僅僅是腎水的缺乏，而常表現(xiàn)為陰陽俱虛的觀點(diǎn)，認(rèn)為凡見上盛下虛、上熱下寒甚或下竭上脫者皆可選用此方化裁治療。

綜上所述，雖諸位醫(yī)家所治疾病不同，但應(yīng)用此方的病機(jī)可總結(jié)為腎陰虛不能潛陽，虛陽燔灼于上的寒熱錯(cuò)雜之證，根據(jù)中醫(yī)辨證論治中異病同治的思想，有失眠者證屬腎陰虧虛型亦可應(yīng)用此法施治，但在臨床工作中還應(yīng)根據(jù)具體情況臨證化裁。

2 引火湯治療腎陰虛型失眠的理論依據(jù)

中醫(yī)認(rèn)為不寐是因邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽而不能入陰所得，雖病位在心，但可涉及除肺外的多個(gè)臟腑。導(dǎo)致不寐的病因繁多，但病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，陽不入陰，陰陽上下失交。雖辨證有虛實(shí)之分，但以虛證多見，然虛證亦分陰陽。不寐極少以單獨(dú)癥狀出現(xiàn)，常伴有其他兼癥，可以此為辨證要點(diǎn)進(jìn)行施治，中醫(yī)療法多以補(bǔ)虛瀉實(shí)為基本原則，并在此基礎(chǔ)上辨證使用相關(guān)藥物，除此之外，在診治過程中還應(yīng)四診合參，不可拘于一法一方。引火湯在治療以陰虛火旺為主要病機(jī)的其他疾病上取得了顯著的療效，現(xiàn)將其應(yīng)用于腎陰虛型不寐的治療。該病主要病機(jī)為腎陰虛于下而無法潛陽，虛陽浮越于上，陽泄而不藏，神失所養(yǎng)則不寐而善忘，故本病的辨治思路整體應(yīng)以秘藏陽神，使神有所養(yǎng)為主。

交泰丸是治療心腎不交之不寐的經(jīng)典方，由黃連、肉桂兩藥組成。方中黃連，苦寒歸心經(jīng)，可清心瀉火除煩，所泄之火多為實(shí)火，適用于因心火亢盛而產(chǎn)生的實(shí)火表現(xiàn)。引火湯所適用的則是腎陰不足不能潛陽而導(dǎo)致虛陽浮越的虛火征象，此種腎陰虛型不寐，選用引火湯為宜，而非交泰丸，但在臨床中亦可根據(jù)辨證情況兩方合用。

引火湯中茯苓通利水道，引火下行，防熟地太過滋膩的同時(shí)，茯苓本身可健脾寧心，久服養(yǎng)神安魂、不饑延年；熟地也可安魂、定魄，善治五勞七傷，現(xiàn)代藥理研究有充分證據(jù)表明茯苓及熟地二者對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大腦皮層部具有鎮(zhèn)靜及抑制作用[7]，因此運(yùn)用于治療失眠時(shí)可取得事半功倍的效果。從經(jīng)絡(luò)辨證角度來分析，引火湯主治足少陰腎經(jīng)的病變，因此不寐中的腎陰虛證，可應(yīng)用此法辨治。

3 驗(yàn)案舉隅

郗某某，男，82歲。2019年9月13日初診。

患者“失眠多年，加重半月”?，F(xiàn)難以入睡，噩夢(mèng)多而易醒，醒后難以再寐，耳鳴如蟬，聽力下降，口干口渴，飲水量多，輕微盜汗，伴有頭暈，平素情緒焦躁，下肢發(fā)涼，小便量多，每晚夜尿5～6次，大便偏干，兩日一行。舌質(zhì)暗紅、苔少微黃，脈浮弦滑。診斷：不寐。辨證屬陰虛火旺證。治以滋陰補(bǔ)腎，引火歸元。處方：

熟地黃90 g，茯苓30 g，麥冬25 g，巴戟天25 g，五味子5 g，砂仁10 g（后下），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎）。5劑，日1劑水煎服，早晚各1次溫服。

9月20日復(fù)診：自述入睡情況較前好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)長(zhǎng)可達(dá)4～5 h，仍有耳鳴耳聾，但較前減輕，口渴欲飲，輕微盜汗，已無下肢發(fā)涼等癥，小便量多，每晚夜尿4～5次，大便干。予上方加煅磁石30 g（先煎），5劑。

9月26日三診：自述癥狀均明顯減輕，小便頻數(shù)明顯改善，約每晚2～3次，予上方繼服5劑。

按：患者老年男性年逾八十，五臟皆衰。失眠日久，久病多虛，腎藏五臟六腑之精，開竅于耳，腎精虛衰則癥見耳鳴，耳鳴漸起，聲細(xì)如蟬，亦為虛，因此辨證為腎虛，盜汗為陰虛之典型癥狀，診為腎陰虛證，口干口渴乃陰不潛陽，虛火上炎于咽喉所致，虛陽浮越于上，下則陽氣無余，下焦不得溫煦故見下肢發(fā)涼，此不寐乃陰虛火旺證，舌脈俱為佐證。因病機(jī)與引火湯病機(jī)相符，同時(shí)口干口渴為引火湯方證的典型癥狀，故方用引火湯加味。茯苓具有寧心安神之效，故加大茯苓在本方中的用量；原方應(yīng)用大量熟地，為防其過于滋膩，加用砂仁化濕行氣，砂仁屬太陰經(jīng)之要藥，亦可納氣歸腎；生龍骨、生牡蠣可鎮(zhèn)靜安神平肝潛陽，為治療不寐之常用藥對(duì)。服藥后癥狀緩解，基本治療法則不變，隨癥化裁，原方基礎(chǔ)加入煅磁石安神鎮(zhèn)驚，明目聰耳，效佳。

4 體會(huì)

綜上，引火湯應(yīng)用于治療腎陰虧虛，虛火上炎之不寐有充實(shí)的理論基礎(chǔ)及顯著的臨床療效，長(zhǎng)于引上亢之虛火下行溫化蒸騰水液并調(diào)動(dòng)水液輸布于全身，使水自內(nèi)而生。臨床發(fā)現(xiàn)應(yīng)用引火湯獲效的失眠患者一般具有以下特征：（1）中老年人；（2）伴有耳鳴耳聾或盜汗；（3）口干口渴但不欲飲水或飲水不解，或伴有咽喉腫痛；（4）眩暈日久伴有精神不振；（5）下肢發(fā)涼或夜尿頻；（6）舌質(zhì)紅或黯淡，苔少或薄而微黃。臨床癥見失眠與以上某種相兼癥狀共見即可應(yīng)用，必要時(shí)可結(jié)合脈象輔助辨證。