“無(wú)名熱”辨治探析

周仲瑛 周學(xué)平 李 柳 朱敏為

（南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)大師周仲瑛傳承工作室，江蘇南京210023）

“無(wú)名熱”是指不明原因的發(fā)熱，經(jīng)多系統(tǒng)檢查，無(wú)病可辨，排除外感、內(nèi)傷疾病及藥源性發(fā)熱，試驗(yàn)性治療無(wú)效?；颊叽蟛糠譄o(wú)明顯自覺(jué)痛苦，無(wú)熱病病容，體溫多在37.5 ℃～38.5 ℃，少數(shù)病人體溫高峰達(dá)39 ℃以上。觀察體溫的類型不一，有寒熱往來(lái)者，有身熱起伏者，有午后熱盛者，有身熱纏綿者，有日晡潮熱者，有自覺(jué)發(fā)熱而體溫正常者，壯熱者罕見(jiàn)。

筆者在臨床中，面臨這種情況，按照舍病從證的理念，有斯證用斯藥的應(yīng)對(duì)性治療，尚能取得較好的療效，顯示個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)。對(duì)方藥的選擇，假借通用，不拘外感、內(nèi)傷，方證對(duì)應(yīng)，效果良好。今將體會(huì)與感悟總結(jié)如下，供大家參考。

1 病機(jī)概述

臨床以病機(jī)辨證的理念為指歸，火（熱）、濕為主要切入點(diǎn)，簡(jiǎn)述之。六氣皆從火化，五氣從內(nèi)而生。風(fēng)為陽(yáng)邪，六淫之首，善行數(shù)變，性無(wú)定體，常夾他邪傷人，易從火化，風(fēng)火相煽為患；濕隨五氣而生，但以熱化、火化者較多；寒邪久郁亦可化熱，或外寒內(nèi)熱，且六氣與內(nèi)生五氣可內(nèi)外相召為患；痰即有形之火，火即無(wú)形之痰；血受熱煎熬可以成瘀，久瘀可以化火。綜上所述，火有盛衰，熱有多性，病非一端，病理因素傳變有因果互動(dòng)關(guān)系，當(dāng)審證求機(jī)論治。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，其核心病機(jī)以濕熱郁蒸，少陽(yáng)樞機(jī)不和，邪在半表半里者多，治療當(dāng)以和解清化為基礎(chǔ)。證類多端，難期一法，審證求機(jī)論治，多能中的。

2 常用治法

2.1 和解清化法 主用于濕熱郁蒸，樞機(jī)不和證。少陽(yáng)為樞，位在半表半里，若濕熱郁蒸，則樞機(jī)不和。癥見(jiàn)寒熱往來(lái)，或身熱弛張，身熱起伏，或身熱纏綿，胸脅苦滿，口苦咽干目眩，干嘔惡心，不欲食，苔薄黃，脈弦。

常用方藥：小柴胡湯、蒿芩清膽湯。藥如柴胡、黃芩、青蒿、半夏等。風(fēng)寒加桂枝、生姜衣。既往吾鄉(xiāng)兒科咸兒康醫(yī)師用青蒿蟲丸治療小兒發(fā)熱、夏季熱，有較好的效果，特附志之。

至于開(kāi)達(dá)募原一法，病位雖同在少陽(yáng)，但癥見(jiàn)憎寒壯熱、口穢噴人、苔白如積粉，當(dāng)屬時(shí)疫之類，不可混同。

2.2 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法 主用于營(yíng)衛(wèi)不和證。表虛不固，風(fēng)邪傷衛(wèi)，腠理空疏，衛(wèi)弱營(yíng)強(qiáng)（相對(duì)而言）。癥見(jiàn)惡風(fēng)，時(shí)發(fā)熱而自汗出，舌苔薄，脈浮滑。

常用方藥：桂枝湯、玉屏風(fēng)散。藥如桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大棗。后世醫(yī)家譽(yù)桂枝湯為和方之主，蓋用之道有六。曰和營(yíng)，曰通陽(yáng)，曰利水，曰行瘀，曰補(bǔ)中，曰下氣。方中桂枝、甘草發(fā)散助陽(yáng)，芍藥、甘草酸甘和營(yíng)斂陰，合為辛甘酸復(fù)法，合玉屏風(fēng)散實(shí)表固衛(wèi)，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。

2.3 甘溫除熱法 用于氣虛發(fā)熱證。中氣不足，陽(yáng)陷于陰。癥見(jiàn)內(nèi)熱自汗，面色淡黃，少氣懶言，肌肉萎瘦，倦怠無(wú)力，或大便不實(shí)，舌質(zhì)淡苔薄白，脈洪大或濡弱。治應(yīng)升陽(yáng)舉陷，補(bǔ)益中氣。

常用方藥：補(bǔ)中益氣湯。藥如黨參、黃芪、白術(shù)、山藥等。內(nèi)臟下垂加升麻、柴胡；血虛加當(dāng)歸、熟地、仙鶴草；便溏加炒蒼術(shù)。

2.4 清熱除蒸法 用于勞風(fēng)伏熱證。肺損陰傷，肝邪乘侮，虛體易感，內(nèi)外雜合為患，伏火不退。癥見(jiàn)午后熱升，夜半熱退，汗少不多，咳嗽陣作，痰少質(zhì)黏難咯，舌苔薄黃膩，脈細(xì)弦滑。

常用方藥：柴前連梅煎。藥如柴胡、前胡疏風(fēng)透邪，黃連苦寒泄熱，烏梅斂肺瀉肝，可加白薇涼血清熱，鱉血炒柴胡清血中伏熱。此方體現(xiàn)了外感、內(nèi)傷方藥的通用性。

2.5 疏泄郁火法 用于肝郁化火證。七情內(nèi)傷，肝郁不達(dá)，氣郁化火，志火內(nèi)燔，肝失疏泄。癥見(jiàn)身熱遷延不退，急躁易怒，烘熱面赤汗出，胸脅脹痛，口干苦，月經(jīng)不調(diào)，苔黃質(zhì)暗紅，脈弦滑。

常用方藥：丹梔逍遙丸。藥如丹皮、梔子、柴胡、夏枯草、黃連、當(dāng)歸、芍藥等。胸悶脅脹痛加枳殼、瓜蔞皮、香附。

2.6 行氣逐瘀法 用于瘀血發(fā)熱證。血府血瘀，胸脅脹痛，身熱或高或低，烘熱，魚際紅赤，面有赤絲血縷，面色暗滯，目眶青紫，局部刺痛，煩躁，舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

常用方藥：血府逐瘀湯。藥如柴胡、芍藥、枳殼、桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參等。郁而化熱可加丹皮、生地。

2.7 清心瀉腎法 用于君相火旺證。君火、相火為生命活動(dòng)的動(dòng)力，二者相互為用。腎水上承于心，心火下降于腎，水火方能既濟(jì)。志火過(guò)極，相火偏亢，水不濟(jì)火，火不歸位則致病。癥見(jiàn)心胸?zé)?，午后低燒，心煩口苦，失眠多?mèng)，小便短赤，頭昏腰酸，男子遺精陽(yáng)強(qiáng)，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦數(shù)。

常用方藥：知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸。藥如知母、黃柏、生地、山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮等。心煩不寐可加黃連、熟棗仁。

2.8 引火歸元法 用于腎陽(yáng)下虛，火不歸元證。水冷火泛，虛陽(yáng)浮越于上。癥見(jiàn)面色浮紅，腰酸腿軟，兩足清冷，頭昏烘熱，煩躁，舌質(zhì)紅，脈虛大。

常用方藥：腎氣丸。藥如附子、肉桂、山萸肉、五味子等。必要時(shí)加黃連反佐從治，以免格拒。注意此類型不可誤認(rèn)為陰不涵陽(yáng)，水不濟(jì)火，陰虛火旺，火不歸位。

3 驗(yàn)案舉隅

案1.姚某，女，80歲。1999年10月14日初診。

因發(fā)熱不退兩旬就診。病人無(wú)明顯原因，開(kāi)始惡寒，后來(lái)身熱，不惡寒，汗出雖多，但身熱不降，體溫最高39.8 ℃，熱勢(shì)高峰多在午后。伴有脘痞不適，惡心納差，飲水欲吐，大便偏少。昨日腹瀉四五次，小便少，色黃，口干。舌質(zhì)暗紅少津，苔薄黃，脈濡數(shù)。擬從濕熱中阻、化燥傷津、樞機(jī)不和治療。處方：

柴胡10 g，炒黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，藿香10 g，佩蘭10 g，厚樸5 g，茯苓10 g，石斛10 g，蘆根20 g，青蒿20 g，淡竹葉15 g，鴨跖草20 g。3劑，日1劑，水煎分2服。

10月18日二診：藥服1劑，體溫即下降至正常，未復(fù)發(fā)。疲勞乏力，二便正常，心下不脹，口稍干。苔薄黃，質(zhì)紅，脈濡。濕熱雖化，氣陰兩虛未復(fù)。處方：

太子參10 g，石斛10 g，炒黃芩10 g，青蒿15 g，法半夏10 g，陳皮6 g，蘆根20 g，厚樸5 g，車前草10 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，竹茹6 g，焦楂曲（各）10 g，六一散（包煎）10 g。7劑。

按語(yǔ)：患者發(fā)燒已經(jīng)20余日，西醫(yī)各項(xiàng)檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，曾用抗菌消炎藥治療無(wú)效，屬于無(wú)名發(fā)熱。從臨床癥狀分析，濕熱中阻、樞機(jī)不和是本病的基本病機(jī)，和解清化是正治之法。但患者年高，必有正虛；病程日久，亦會(huì)傷正；口干、尿少也提示化燥傷津。因此治療時(shí)必須兼顧養(yǎng)陰。方選小柴胡湯合藿樸夏苓湯清化濕熱、和解樞機(jī)，加青蒿、鴨跖草、淡竹葉增強(qiáng)輕清透解之力，合石斛、蘆根甘寒養(yǎng)陰，與法半夏、厚樸配伍，達(dá)到養(yǎng)陰而不滋膩、燥濕而不傷陰的目的。

案2.徐某，男，39歲。1983年3月30日初診。

患者于1983年1月初開(kāi)始咳嗽，持續(xù)不已，逐漸加重，伴惡寒、發(fā)熱，午后入晚尤甚，晨起身熱能退。先后在多家醫(yī)院就診，查血沉88 mm/h，血常規(guī)、胸透、痰找抗酸桿菌均陰性。2月19日至27日曾在本廠衛(wèi)生科住院擬診為“左上肺結(jié)核”，予鏈霉素、異煙肼治療。服異煙肼后感肝區(qū)疼痛劇烈而自行停服，注射鏈霉素半月后因耳鳴、耳膜疼痛而終止，身熱仍然如故，咳嗽頻劇。入院初曾投清宣之劑，仿麻杏石甘湯加沙參、知母、魚腥草等不應(yīng)，而于3月30日再診。癥見(jiàn)：先寒后熱，體溫高時(shí)38.5 ℃左右，夜半得汗熱退，咳嗽頻劇，痰少不多，氣短胸悶，口干。舌尖紅苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。擬從肺經(jīng)伏熱、久延傷陰治療。處方：

前胡10 g，柴胡10 g，烏梅5 g，胡黃連3 g，白薇12 g，功勞葉12 g，地骨皮10 g，炙桑白皮15 g，知母10 g，炙百部12 g，葎草20 g，炒黃芩12 g，南北沙參（各）12 g，白前10 g。5劑，日1劑，水煎分2服。

服約1劑后即感食納好轉(zhuǎn)，汗出減少，體溫退至37.6 ℃。藥進(jìn)3劑，身熱已平（37 ℃），咳嗽減輕，汗出亦止。5劑之后，藥盡病除。此后，靜養(yǎng)月余，體力恢復(fù)正常。

按語(yǔ)：本病寒熱、咳嗽、咯吐白痰，已近3月，細(xì)析病情，證屬勞風(fēng)，病因?yàn)楦惺茱L(fēng)邪，失治傳里，變生內(nèi)熱，耗傷肺陰，風(fēng)邪郁于肺、肝兩經(jīng)，勢(shì)將成勞。予柴前連梅煎（《沈氏尊生書》）合瀉白散加減出入，參入清熱養(yǎng)陰之品，收效顯著。誠(chéng)如曹仁伯所謂：“此方治傷風(fēng)不醒成勞，比秦艽鱉甲湯又進(jìn)一層。”

案3.陳某，男，47歲。1982年12月29日初診。

患者于1982年9月15日突感惡寒，測(cè)體溫39.9 ℃，此后每日午后及夜間則體溫升高，波動(dòng)于38 ℃～40.2 ℃，9月22日入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予復(fù)方新諾明等治療，1周后體溫降至正常，診為“上呼吸道感染”出院。10日15日身熱復(fù)作，再度住入該院，用氯霉素、氫化可的松等，8天后體溫正常出院。11月14日又感全身不適，肌肉酸痛，怕冷，體溫升高，經(jīng)做肥達(dá)氏反應(yīng)、血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)及常規(guī)、大便培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)、大便孵化、血找微絲蚴、抗“O”、血沉等多種檢查，均無(wú)明顯異常，用嗎啉胍、維生素C、潑尼松、消炎痛、氯霉素等治療，11月22日體溫降至正常。12月8日身熱又起，體溫升高時(shí)波動(dòng)在38.5℃左右，因出現(xiàn)一時(shí)性Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯及一次黏蛋白偏高（4.5 mg）而疑為“風(fēng)濕熱”，給予水楊酸鈉治療，但患者未曾服用，體溫于12月13日又恢復(fù)正常。為防止再發(fā)，轉(zhuǎn)請(qǐng)中醫(yī)治療?？淘\：病程4月，發(fā)熱呈周期性，每次發(fā)熱持續(xù)約1周，間歇約3周。始則微有惡寒，續(xù)則身熱、頭暈、肢楚，得汗后身熱能退，與任何治療用藥無(wú)明顯關(guān)系，熱退后精神飲食如常。舌質(zhì)淡苔薄白，邊有齒印，脈細(xì)。證屬氣虛發(fā)熱，治擬甘溫除熱法杜其再發(fā)。處方：

柴胡5 g，炙桂枝5 g，黨參12 g，炙黃芪12 g，炙甘草5 g，焦白術(shù)10 g，當(dāng)歸6 g，炒白芍10 g，升麻3 g，生姜3片，大棗5枚。5劑，日1劑，水煎分2服。

1983年1月3日二診：藥后發(fā)熱未起，飲食睡眠均佳，身有微汗，兩脅部微感脹痛不適，苔脈如前，治守原法，原方10劑鞏固。隨訪5個(gè)月，病情未有反復(fù)。

按語(yǔ)：本病經(jīng)全面系統(tǒng)檢查，原因未明，其特征是發(fā)熱呈周期性，可歸為“熱有定時(shí)”一類?；颊呱噘|(zhì)淡邊有齒印、苔薄白，脈細(xì)，顯屬氣虛，故取甘溫除熱法，選用補(bǔ)中益氣湯加減。因先有形寒，而后發(fā)熱，且有身楚，得汗熱退，表現(xiàn)衛(wèi)氣不和之候?！秱摗吩唬骸盎颊吲K無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯”，故于方中加入桂枝湯以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，果然藥后微汗，熱未再起。

案4.丁某，女，45歲。1992年4月30日初診。

患者主訴低熱，上半身出汗一年余。1990年7月在無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)低熱，上半身出汗。曾在某醫(yī)院門診就醫(yī)，用黃柏、知母、梔子、青蒿、炒黃芩、碧玉散等中藥，間斷用撲熱息痛、速效、感冒清等，只能暫時(shí)退熱。在勞累后又發(fā)熱，波動(dòng)在38 ℃左右，午后出現(xiàn)上半身冒汗，某醫(yī)院門診醫(yī)師予養(yǎng)陰清熱法，用生地、山萸肉和當(dāng)歸六黃湯加減反復(fù)治療。癥狀雖然減輕，但發(fā)熱、上半身汗出仍然存在。刻下：晨起自覺(jué)烘熱面赤，汗出多在上半身，汗出濕衣，口干飲水較多，納食一般，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈細(xì)弦。T 37.9 ℃，查尿常規(guī)正常，血常規(guī)：紅細(xì)胞（RBC）3.17×1012/L，白細(xì)胞（WBC）3.8×109/L，血紅蛋白（Hb）96 g/L，中性粒細(xì)胞比值（NEU%）76%，淋巴細(xì)胞比值（LY%）24%。胸透正常，既往體健。從陰虛熱郁、津液外泄治。處方：

太子參15 g，大生地12 g，功勞葉10 g，冬桑葉10 g，白薇12 g，癟桃干10 g，糯稻根15 g，黃連3 g，黑梔子10 g，丹皮10 g，煅龍骨（先煎）20 g，煅牡蠣（先煎）30 g。14劑，日1劑，水煎分2服。

5月15日二診：病人烘熱有減而汗出仍多，尤以上半身及頭額部為多，夜寐欠佳，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細(xì)弦。以養(yǎng)陰清熱、解郁斂汗治療。上方加生石膏（先煎）25 g，知母10 g。14劑。

5月25日三診：癥狀大減，T 37.2 ℃左右，出汗減少。治守原法，服藥12劑，熱退汗止，體溫正常。

4個(gè)月后隨訪，患者飲食正常，夜寐尚佳，未見(jiàn)低熱，頭額及上半身汗出已止，癥狀未出現(xiàn)反復(fù)。

按語(yǔ)：患者低熱，汗出一年余，無(wú)病可辨，遍治無(wú)效。因病變時(shí)間較長(zhǎng)，陰津虧虛，陽(yáng)亢于上，熱迫津液外泄，故頭額及上半身汗出不止。肝經(jīng)郁熱，虛火內(nèi)生，因而發(fā)熱。發(fā)熱耗津，汗出損陰，肝郁陽(yáng)亢，形成惡性循環(huán)，病情纏綿難愈?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰“陰虛則內(nèi)熱”，《丹溪心法·六郁》曰“人身諸病，多生于郁”。從肝郁陽(yáng)亢、郁火沖激陽(yáng)明而立論治療。既用功勞葉、白薇、生地、太子參益氣養(yǎng)陰清熱，癟桃干、龍骨、牡蠣、糯稻根收斂止汗，又用桑葉、白薇、丹皮、梔子等清肝經(jīng)郁火，生石膏、知母以清陽(yáng)明上蒸之熱。如是虛實(shí)兼顧，肝胃同治，熱退汗止，效驗(yàn)如神。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，火有盛衰，熱性多端，治法各異。實(shí)火瀉之，虛火滋之，郁火達(dá)之，風(fēng)火平之，痰火清之，瘀火化之，濕火燥之，燥火潤(rùn)之，浮火導(dǎo)之。補(bǔ)不足，損有余，各行其道，以平為期。

第一作者：周仲瑛（1928—），男，江蘇如東人，首屆國(guó)醫(yī)大師，全國(guó)中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者，南京中醫(yī)藥大學(xué)原校長(zhǎng)、終身教授、主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。國(guó)家首批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目“中醫(yī)診法”代表性傳承人?，F(xiàn)為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)、《江蘇中醫(yī)藥》名譽(yù)主編。