經(jīng)斷前后諸證病機(jī)和治法的思路

高 強(qiáng) 趙佳琪 杜 娟 叢慧芳

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001）

經(jīng)斷前后諸證是圍絕經(jīng)期女性較為常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，病程長短不一，癥狀不盡相同，除烘熱汗出、煩躁易怒等典型癥狀外[1]，臨床可見抑郁、不寐，以及在肝經(jīng)循行部位好發(fā)癭瘤、乳癖、脅痛、癥瘕等病癥[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期，由于卵巢功能逐漸衰退，雌激素、孕激素水平減低，致使下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）功能失常，促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖式釋放，刺激垂體分泌更多的促卵泡生成素（FSH）和促黃體生成素（LH），引起神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)功能紊亂，影響神經(jīng)中樞及其支配的靶器官，導(dǎo)致軀體及精神心理癥狀，如月經(jīng)稀發(fā)、潮熱、焦慮、抑郁及睡眠障礙的發(fā)生率明顯增加[3-4]?，F(xiàn)從以下方面探究本病的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及治法。

1 陰陽失調(diào)，和解樞機(jī)

經(jīng)斷前后諸證是以腎中陰陽失調(diào)為其主要病因病機(jī)，累及心、肝、脾等多臟和多條經(jīng)脈，致使證候復(fù)雜，引發(fā)諸多不和之證，如陰陽不和之烘熱汗出，臟腑不和之煩躁易怒、失眠多夢(mèng)、精神倦怠、頭暈?zāi)垦?、耳鳴心悸，營衛(wèi)不和之冷熱交替等?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！敝嗅t(yī)認(rèn)為月經(jīng)不僅是伴隨卵巢雌、孕激素周期性變化出現(xiàn)子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血的生理現(xiàn)象，也是女性排出寒、熱、濕邪及代謝廢物的通路。然而，婦女于七七之年，恰逢腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任虧損，加之“地道不通”，月經(jīng)閉止，邪無出路，諸多病因破壞了幾十年機(jī)體建立的生理規(guī)律，導(dǎo)致腎中陰陽失調(diào)，樞機(jī)不利，諸證蜂起；《內(nèi)經(jīng)》言“五臟之病，久必及腎”，反之，腎中陰陽不和，樞機(jī)失利，每易引發(fā)其他臟腑氣血陰陽等諸多不和之證。對(duì)其“一臟之病，多臟受累”的病理特點(diǎn)，若單純從腎之陰陽虛衰，抑或是某一臟腑論治，恐有失偏頗，亦恐一證未除，一證又起，導(dǎo)致病勢(shì)纏綿，遷延難愈，故應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，調(diào)和陰陽?！端貑枴り庩栯x合論》云：“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，可見足太陽膀胱之通調(diào)水道、手太陽小腸之泌別清濁、足陽明胃之腐熟水谷、手陽明大腸之傳化糟粕、足太陰脾之散精于上、手太陰肺之布精于下，皆需足少陽膽之轉(zhuǎn)樞默運(yùn)，故有《素問·六節(jié)藏象論》中“凡十一臟，取決于膽也”之言 。劉渡舟亦云：“少陽主樞，除表里之樞外，亦主陰陽之樞”，具有疏通、調(diào)節(jié)表里內(nèi)外之功，使表里之邪得以透達(dá)。由此可知，人之十二經(jīng)脈氣血流通，津液輸布，氣機(jī)交接，全賴少陽、少陰二經(jīng)的樞機(jī)之利[5-6]。因此，治療時(shí)應(yīng)著眼于本病病機(jī)的關(guān)鍵，即腎中陰陽失調(diào)導(dǎo)致其樞機(jī)不利，方選小柴胡湯加減以調(diào)和腎中陰陽，運(yùn)轉(zhuǎn)一身樞機(jī)，和解諸多不和之證。方中柴胡苦、平，入肝經(jīng)，疏肝解郁；黃芩苦、寒入膽經(jīng)，瀉少陽邪熱；半夏辛、溫，入脾、胃、肺經(jīng)，降逆止嘔；生姜辛溫升散，入肺、胃經(jīng)，宣發(fā)肺氣，溫胃散寒；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏和解少陽、辛開苦降、運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)之功。若潮熱汗出者酌加龍骨、牡蠣收斂固澀，鎮(zhèn)驚安神；陰虛火旺者酌加知母、黃柏滋陰清熱；情志郁結(jié)者酌加郁金、合歡花清心除煩。

2 百合病者，從心論治

圍絕經(jīng)期女性不僅會(huì)出現(xiàn)潮熱、睡眠改變、陰道干澀之圍絕經(jīng)期三大核心癥狀，也有因性激素水平波動(dòng)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征、健康相關(guān)因素、心理社會(huì)因素等影響，出現(xiàn)行為、知覺、認(rèn)知等功能失調(diào)的癥狀，甚至罹患抑郁癥，嚴(yán)重危害女性身心健康[7]。現(xiàn)代研究表明，女性在圍絕經(jīng)期由于卵巢功能衰退誘發(fā)激素水平波動(dòng)，引起多種單胺類遞質(zhì)分泌紊亂，去甲腎上腺素升高，5-羥色胺水平明顯下降，繼而導(dǎo)致圍絕經(jīng)期女性呈現(xiàn)抑郁癥易感性[8]。“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐” （《素問·陰陽應(yīng)象大論》），即言人居于客觀社會(huì)，就會(huì)對(duì)其中的事物或現(xiàn)象做出的不同情志反應(yīng)，繼而影響五臟的生理功能。而張景岳于《類經(jīng)》中提及“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所因，則無不從心而發(fā)?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》也有“心者，君主之官，神明出焉”。因此，經(jīng)斷前后女性由于憂思不解，積念在心，損傷心神而出現(xiàn)神情恍惚的病癥，其癥狀與《金匱要略》中百合病相類，仲景云：“論曰：百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無寒，如熱無熱，口苦小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利。如有神靈者，而身形如和，其脈微數(shù)?！庇纱丝梢?，百合病的主要病機(jī)是心肺陰液耗損，以致漸生內(nèi)熱，虛熱擾神，出現(xiàn)神志恍惚不定，伴有行為、飲食、語言、感覺異常的臨床癥狀。故應(yīng)從心論治，養(yǎng)陰清熱，寧心安神，方選百合地黃湯加減。方中百合甘、寒，歸心、肺經(jīng)，具養(yǎng)陰潤肺、清心安神之功；生地黃甘、寒，入心、肝、腎經(jīng)，有清熱生津、滋陰養(yǎng)血之效?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，百合提取物百合皂苷具有增加腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制單胺氧化酶活性，加快5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞過程，增加其中樞含量從而達(dá)到抗抑郁的效果[9-10]。除藥物治療外，應(yīng)對(duì)患者闡明圍絕經(jīng)期是正常的生理階段，排解患者的憂慮，配合藥物及適當(dāng)?shù)慕】到逃托睦碚J(rèn)知療法可以有效緩解圍絕經(jīng)期綜合征患者的負(fù)面情緒[11]。

3 夜不能寐，交通心腎

圍絕經(jīng)期失眠，主要表現(xiàn)為入睡困難、夜半易醒，由于長期睡眠障礙，可引起多種不適癥狀，如頭暈、頭痛、心悸、乏力等，甚至出現(xiàn)記憶力減退、認(rèn)知障礙、情緒異常等表現(xiàn)[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為圍絕經(jīng)期雌激素水平減低可影響下丘腦-垂體-卵巢軸的正常功能導(dǎo)致失眠；其他因素包括神經(jīng)遞質(zhì)失衡，如5-羥色胺分泌不足；血管舒縮變化，如血管內(nèi)平衡被破壞及血管運(yùn)動(dòng)失調(diào)等；這些因素相互影響致使入睡困難、睡眠中斷，甚或失眠[13]?！澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之” （《素問·上古天真論》），“心為陽中之太陽” （《靈樞·陰陽系日月》），心與肺共居膈上，其位屬陽，肝與腎同居下焦，其性屬陰；心陽需腎水的滋潤而不燥，腎陰需得心陽的溫煦而不寒，然經(jīng)斷前后諸證以腎虛為本，天癸漸竭，腎氣漸衰，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所言：“腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火氣盛”，致使腎水不能上濟(jì)于心，出現(xiàn)心火擾神而致失眠，其不寐之病機(jī)多是陰虛火旺、心腎不交所致。故應(yīng)滋陰清熱，交通心腎，方用黃連阿膠湯加減?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》言：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！狈街悬S連味苦，性寒，入心經(jīng)，除煩解熱，以制內(nèi)盛之心火；黃芩味苦，性寒，清熱除煩；白芍味苦性寒，入肝脾經(jīng)，清熱養(yǎng)血和營；雞子黃味甘，性平，入心、肺、腎經(jīng)，滋陰補(bǔ)血；阿膠味甘，性平，歸肺、肝、腎經(jīng)，以血肉有情之品滋補(bǔ)精血。全方共奏交通心腎、滋陰降火、引陽入陰之效。若心神不安、夜半易醒者，可酌加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神，滋陰潛陽；若口燥咽干陰虛為甚者，可酌加玄參、麥冬，以滋陰液、清虛熱；然臨證之時(shí)，勿忘酌加砂仁、雞內(nèi)金健脾強(qiáng)胃，以防滋膩太過，妨礙脾陽升發(fā)。

4 異病同治，從肝入手

圍絕經(jīng)期婦女常常發(fā)生婦科病癥如癥瘕，外科病癥如癭瘤、乳癖，消化科病癥如脅痛，其所屬病機(jī)不同，癥狀各異，可單一發(fā)病，也可相伴而生，導(dǎo)致病情復(fù)雜，難以速愈。然而，仔細(xì)分析可發(fā)現(xiàn)看似無關(guān)的病癥卻有著內(nèi)在的聯(lián)系，即皆在足厥陰肝經(jīng)循行部位發(fā)病，皆可由肝之功能失常引起，或直接作用，抑或是間接影響?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，故可根據(jù)異病同治的原則，從肝論治?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……環(huán)陰器，抵小腹……屬肝，絡(luò)膽……布胸脅，循喉嚨之上……與督脈會(huì)于巔?！蔽迮K相生相克，若一臟之病變久必延及他臟，而肝之一臟，尤為明顯，正如《知醫(yī)必辨·論肝氣》所言：“其他臟有病，不過自病……惟肝一病即延及他臟?！备误w陰而用陽，肝性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄，因此生理狀態(tài)下，肝應(yīng)氣機(jī)調(diào)達(dá)，疏泄有度，然而由于女子之性屬陰，善喜怒郁心而無所出，情志憂愁日久，氣機(jī)不暢而成郁滯?！鹅`樞·百病始生》云：“若內(nèi)傷于憂怒……而積皆成矣。”郁滯阻礙氣機(jī)，升降失常，氣郁日久化火，而煉液成痰，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物不能正常排出體外，郁積于內(nèi)，《丹溪心法》也指出“郁者，結(jié)聚而不能發(fā)越也”，加之女性處于圍絕經(jīng)期這一人體陰陽波動(dòng)的特殊時(shí)期，故可導(dǎo)致多病種驟然蜂起，如痰濕瘀阻日久而成結(jié)塊，肝郁化火，火性炎上，痰瘀結(jié)于頸前，則發(fā)癭瘤；結(jié)于兩乳，則致乳癖；結(jié)于胞宮，惡血當(dāng)泄不泄，衃以留止，日以益大，狀如懷子，而成癥瘕；肝膽表里，肝之余氣化為膽汁，若肝疏泄失常，膽之功能阻滯，即會(huì)“不通則痛”，引發(fā)脅痛?！鹅`樞·經(jīng)脈》提及“經(jīng)脈者，所以能決生死，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通?！惫蕬?yīng)治以疏肝解郁、行氣散結(jié)，使肝之疏泄有度，人體氣機(jī)升降有節(jié)，方選逍遙散合桂枝茯苓丸加減。方中柴胡苦平疏肝解郁，條達(dá)肝氣；當(dāng)歸甘苦辛溫，芳香行氣與白芍共奏養(yǎng)血之功；茯苓、白術(shù)健脾祛濕，“未病先防”，以防肝木下克脾土，取“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾之意”；少許辛涼之薄荷，疏肝郁，透郁熱；甘草調(diào)氣和中。全方共奏肝脾同調(diào)、氣血兼顧之功；桂枝茯苓丸中桂枝辛散以溫通血脈；桃仁、丹皮活血化瘀；芍藥酸收養(yǎng)血；茯苓淡滲化痰，利腰臍之氣，以增強(qiáng)消瘤散結(jié)之力。全方寒溫并用，乃具溫通經(jīng)脈、緩消癥結(jié)之效。若痰凝阻滯氣機(jī)，咽喉不利者，酌加半夏、厚樸辛開苦降，又能化痰行氣；乳房脹痛，經(jīng)期尤甚，經(jīng)后緩解者，可酌加橘核、荔枝核以行氣散結(jié)?，F(xiàn)代研究表明，桂枝茯苓丸中的主要成分可調(diào)控被視為介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞活動(dòng)重要機(jī)制的PI3K/Akt信號(hào)通路，抑制雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）的表達(dá)，降低子宮內(nèi)膜細(xì)胞異常增殖、分化，從而減少子宮肌瘤細(xì)胞的有絲分裂，抑制子宮平滑肌瘤的發(fā)生發(fā)展，并能降低血黏度，改善微循環(huán)[14]。

總之，圍絕經(jīng)期婦女雖病理表現(xiàn)多樣，癥狀不一而同，又病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿，但總以腎中陰陽平衡失調(diào)遂致諸證蜂起為基本病機(jī)，或表現(xiàn)為陰陽不和、臟腑不和、營衛(wèi)不和之諸多不和之證，治宜“和”法以運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)調(diào)和陰陽；或以焦慮抑郁為突出臨床表現(xiàn)之百合病，治宜養(yǎng)陰清熱、寧心安神；或因心腎不交、水火失濟(jì)，以致虛火擾神、夜不能寐或夜半易醒，治宜滋陰清熱、交通心腎；或是癭瘤、乳癖、脅痛、癥瘕相伴而發(fā)，治當(dāng)疏肝解郁，行氣散結(jié)。此期女性雖病情多樣，但分清主次，遵循緩急之法，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，并隨證治之，標(biāo)本兼顧，方能藥到病除，使得圍絕經(jīng)期女性平穩(wěn)度過這一特殊生理時(shí)期。