骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防管理

葛若蘭,崔立敏

(1.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 延吉 133000；2.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉 133000)

骨科大手術(shù)包括人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)和髖部骨折手術(shù)(HFS)。靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病,包括深靜脈血栓(DVT)和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種表現(xiàn)形式，也是骨科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥和重要死亡原因[1]。研究表明，有20.6%～58.2%的骨科大手術(shù)后患者易患下肢DVT[2]，0.9%～28%的患者易患PTE,但通過(guò)對(duì)VTE的預(yù)防和管理后，可有效降低DVT和PTE的發(fā)生率。因此，預(yù)防VTE具有重要意義?，F(xiàn)將骨科大手術(shù)圍手術(shù)期三個(gè)環(huán)節(jié)VET的預(yù)防整理如下，以期為臨床VTE的預(yù)防及管理提供參考及借鑒。

1 術(shù)前VTE的預(yù)防管理

1.1建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Autar評(píng)估量表適用于骨科大手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的評(píng)估[3]，可分為低危、中危和高危風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分分別為≤10分、11～14分和≥15分三個(gè)等級(jí)。低危風(fēng)險(xiǎn)采取基本的預(yù)防措施，中危風(fēng)險(xiǎn)采取基本預(yù)防和物理措施預(yù)防,高危風(fēng)險(xiǎn)采取基本、物理和藥物措施聯(lián)合預(yù)防。張成歡等的研究[4]表明：年齡>70歲、體質(zhì)指數(shù)>30、絕對(duì)臥床、下肢受傷，肢體制動(dòng)以及既往有血栓病史者為重點(diǎn)評(píng)估對(duì)象?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)護(hù)士普遍存在VTE相關(guān)知識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)薄弱的現(xiàn)狀，因此，應(yīng)重視對(duì)臨床護(hù)士的培訓(xùn)，以提高對(duì)此類患者的預(yù)防和管理能力。

1.2常規(guī)輔助檢查：①凝血功能：血漿凝血酶原時(shí)間縮短(<8秒)，活化部分凝血活酶時(shí)間縮短(<20 s)以及D-二聚體(>500 μg/L)對(duì)DVT的診斷有重要參考價(jià)值[5]。Norio Imai等研究[6]發(fā)現(xiàn)，DVT指數(shù)(0.12×年齡+0.45×D-二聚體值)小于8.15較安全，表明年齡與D-二聚體指數(shù)可用于THA患者DVT的篩查；②彩色多普勒超聲顯像：是DVT的首選診斷方法，在臨床上被廣泛使用；③靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用較高。一經(jīng)確診，術(shù)前給予安裝下腔靜脈濾網(wǎng),以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。

1.3藥物預(yù)防管理：美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)第9版公布的《抗栓治療及血栓預(yù)防指南》[7]中指出:預(yù)防性抗栓藥物建議使用低分子肝素(LMWH)。對(duì)于接受THA和TKA的患者，推薦使用LMWH、利伐沙班等?！吨袊?guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》(2016版)[8]中指出，DVT藥物預(yù)防具體方案包括:①THA和TKA: 術(shù)前12 h停止使用LMWH不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)12 h后皮下注射LMWH可有效控制DVT的發(fā)生；②HFS:對(duì)于12 h內(nèi)行急診手術(shù)的患者，術(shù)后12 h皮下注射LMWH或術(shù)后6～24 h皮下注射2.5 mg磺達(dá)肝癸鈉，可起到很好的預(yù)防作用。

1.4心理護(hù)理及健康宣教：積極樂(lè)觀的心理狀態(tài)能降低VET的發(fā)生率[9]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，增強(qiáng)其在疾病治療過(guò)程中的信心；發(fā)放預(yù)防靜脈血栓的宣傳手冊(cè)，同時(shí)講解靜脈血栓預(yù)防知識(shí)；鼓勵(lì)患者多食用水果蔬菜，每天飲水2～3 L以降低血液黏稠度；囑咐并協(xié)助患者在床上多活動(dòng)等，減少VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 術(shù)中VTE的預(yù)防管理

術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免下肢穿刺，同時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo),嚴(yán)密觀察患者的下肢顏色和袖帶松緊度。研究表明，在THA中雙側(cè)下肢同時(shí)使用間歇充氣壓力泵，術(shù)中并不會(huì)增加出血量，是相對(duì)安全的[10]。建議術(shù)前評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在雙下肢全程使用間歇性充氣壓力裝置。此外，手術(shù)和抗凝藥會(huì)影響包括血管、凝血因子等在內(nèi)的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增高，從而增加下肢深靜脈血栓形成的幾率[11]，因此術(shù)中止血要徹底，可適當(dāng)使用止血藥并重視補(bǔ)液量[12]。研究表明，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h是DVT發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素[13]。因此建議手術(shù)時(shí)間盡量縮短，以降低VTE的發(fā)生。

3 術(shù)后VTE的預(yù)防管理

3.1密切觀察與評(píng)估：骨科大手術(shù)DVT易發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)[8]，因此應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防。采用Autar評(píng)估量表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，高?；颊呙刻煸u(píng)估一次，中危和低?；颊叻謩e每3天和每7天評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。定時(shí)測(cè)量下肢的周脛和早期觀察DVT的臨床體征：如出現(xiàn)下肢腫脹、足背動(dòng)脈減弱或消失、軟組織張力增加、皮膚暗紅或皮溫升高，伴有疼痛和霍曼征陽(yáng)性等癥狀,立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理[14]。

3.2早期功能鍛煉：術(shù)后可將患肢抬高20°～30°，并在患肢腳踝處給予減壓環(huán)以促進(jìn)下肢的靜脈回流。行動(dòng)受限的患者可進(jìn)行患肢按摩，從遠(yuǎn)心端向近心端依次對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)旋轉(zhuǎn)、屈伸等以促進(jìn)靜脈血液回流[15]。術(shù)后4 h神智清醒后，可以指導(dǎo)行足趾、足踝部練習(xí)。術(shù)后第1天行股四頭肌及腳踝練習(xí)，術(shù)后第2天行膝關(guān)節(jié)及直腿抬高練習(xí)。抬腿訓(xùn)練至25°～35°維持5～10 s，每次完成5組,3次/d[16]。鼓勵(lì)患者早期下床，借助步行器和拐杖等工具進(jìn)行活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量和強(qiáng)度，以達(dá)到基本預(yù)防VTE的目的。

3.3物理、藥物及中醫(yī)預(yù)防

3.3.1物理護(hù)理：建議采用梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置以及足底靜脈泵進(jìn)行預(yù)防。優(yōu)點(diǎn)：①穿梯度壓力彈力襪簡(jiǎn)便有效，且不會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；②使用間歇充氣加壓裝置可有效降低栓塞發(fā)生率[17]；③足底靜脈泵聯(lián)合抗凝藥的應(yīng)用，已成為外科手術(shù)后預(yù)防VTE的常規(guī)方法，但不適用于充血性心力衰竭和急性深靜脈血栓的患者[18]。

3.3.2藥物預(yù)防：使用利伐沙班，LMWH等抗凝藥，是預(yù)防術(shù)后VTE發(fā)生的重要措施。利伐沙班首次用藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)后6～10 h之間?！吨袊?guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》(2016版)中指出，骨科大手術(shù)藥物預(yù)防時(shí)間應(yīng)不少于10～14 d,THA則延長(zhǎng)至35 d。建議出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，采用上述物理預(yù)防，當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)再聯(lián)合用藥預(yù)防，同時(shí)注意補(bǔ)液避免血液濃縮。

3.3.3中醫(yī)預(yù)防：吳志遠(yuǎn)重點(diǎn)推拿腓腸肌和腔前肌等肌群，以及按揉三陰交、足三里等穴位，對(duì)TKA的血栓預(yù)防效果明顯[19]。此外，應(yīng)用太沖與足三里、陰陵泉與三陰交等穴位電刺激療法能改善血流速度和血液黏稠度，預(yù)防深靜脈血栓的形成[20]。施春香等通過(guò)研究[21]發(fā)現(xiàn)，按摩涌泉穴、足三里穴和血海穴能有效降低TKA后患者DVT的發(fā)生率。

3.4靜脈保護(hù)：避免臥床患者下肢的靜脈穿刺、避免同一靜脈重復(fù)穿刺，連續(xù)輸液48 h以上應(yīng)避免刺激性藥物的輸注[22]。如果輸液時(shí)間超過(guò)4 h，補(bǔ)液量較多，建議選擇靜脈留置針，并需做好評(píng)估。輸液不通暢時(shí)，盡量避免反復(fù)擠壓血管，以免造成不必要的內(nèi)膜損傷[9]。如發(fā)現(xiàn)穿刺部位紅腫，立即給予50%的硫酸鎂進(jìn)行濕熱敷。

3.5疼痛護(hù)理：疼痛產(chǎn)生的心理應(yīng)激，可導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)[23]，因此應(yīng)重視術(shù)后疼痛護(hù)理。常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵、止痛藥和物理措施冰敷等多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后3 d內(nèi)，給予口服藥物加靜脈/肌注藥物組合，如特耐、曲馬多等鎮(zhèn)痛。3 d后，采用口服藥鎮(zhèn)痛，如西樂(lè)寶、氨酚曲馬多等超前鎮(zhèn)痛方式。

3.6并發(fā)癥的預(yù)防：VTE并發(fā)癥中最嚴(yán)重的是PTE。Hutchison等研究[24]發(fā)現(xiàn)，PTE約90%的栓子來(lái)源于下肢DVT,通常在血栓形成的1～2周內(nèi)脫落發(fā)生[25]。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者，預(yù)防PTE的發(fā)生：如出現(xiàn)呼吸困難、血壓明顯下降以及胸口疼痛等癥狀，應(yīng)立即將患者置于平臥位，4～6 L/min給氧，通知醫(yī)生并配合搶救[26]。對(duì)于出凝血異常的患者，及時(shí)進(jìn)行D-二聚體及血栓彈力圖的檢查，預(yù)防VTE的發(fā)生。

3.7出院指導(dǎo)：佟冰渡等研究[27]表明，3個(gè)月后仍較高水平的D-二聚體值及未規(guī)范化抗凝治療的患者，預(yù)后不良的發(fā)生率較高，因此護(hù)士應(yīng)給予延續(xù)性護(hù)理，以減小VTE的發(fā)生率。應(yīng)指導(dǎo)患者注意如下事項(xiàng)：①堅(jiān)持對(duì)肢體的康復(fù)鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)；②嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，如利伐沙班及阿司匹林等，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血狀況并及時(shí)跟蹤；③清淡飲食，注意防寒保暖，避免冷刺激；④下肢靜脈曲張或DVT存在潛在危險(xiǎn)因素的患者建議穿彈力襪；⑤并告知患者及家屬發(fā)生頭痛、呼吸窘迫、咯血或意識(shí)不清等癥狀時(shí)，需及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。

4 小結(jié)

VTE被稱為“無(wú)形的殺手”，只有20%的DVT有明顯的臨床癥狀，而80%不顯著的病例會(huì)導(dǎo)致PTE的發(fā)生，因此，要重視骨科大手術(shù)圍手術(shù)期患者各環(huán)節(jié)的管理和護(hù)理。重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)并積極采取措施，能降低患者靜脈血栓發(fā)生率,預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，對(duì)患者的愈后具有重要的意義。目前我國(guó)尚缺乏骨科大手術(shù)VTE預(yù)防的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，這一流程亟待研究和建立。