從古籍小方配伍探討遺精證治思路

韓 旭，趙 艷，李柳驥*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院男科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

遺精是男科常見病證，指因腎失封藏所致，以不因性交而精液自行遺泄、一月4 次以上為主要表現(xiàn)的不固類疾病[1]。一般有夢(mèng)而遺謂之夢(mèng)遺，無夢(mèng)而遺謂之滑精。早在《靈樞·本神》中即有記載曰：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下”[2]。將本病稱為“精時(shí)自下”，認(rèn)為病因與恐懼不解傷腎、腎氣不固有關(guān)。漢·張仲景《金匱要略方論 ·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精……桂枝龍骨牡蠣湯主之”[3]。描述了“失精”的癥狀及脈象，并首次提出了證治方藥。此后，歷代醫(yī)籍中治療遺精的方劑均不在少數(shù)，體現(xiàn)了對(duì)于本病的不同治療思路。分析研究這些方劑，尤其是其中的組成藥物為四味或四味以下的小方，其配伍規(guī)律對(duì)于探討遺精的治療是大有裨益的。

古代醫(yī)籍中治療遺精的方劑數(shù)量頗多，其中不乏用藥精煉的小方，這些小方，或單味獨(dú)行，或二藥并用，或三味相輔，至多四味同用。其藥少力專，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，作用明確，是研究遺精病證治思路的絕好對(duì)象。本文即從歷代醫(yī)籍中選擇代表性小方予以分析，探討古代醫(yī)家對(duì)于遺精病病因病機(jī)、治療用藥方面的認(rèn)識(shí)。

1 病因病機(jī)

清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補(bǔ)·遺精》中認(rèn)為：“五臟各有精，腎則受而藏之，故遺精之病，五臟皆有，不獨(dú)腎也”[4]。具體而言，“如心病而遺者，必血脈空虛，本縱不收；肺病而遺者，必皮革毛焦，喘急不利；脾病而遺者，必色黃肉脫，四肢懈惰；肝病而遺者，色青筋痿；腎病而遺者，色黑髓枯”[4]，五臟均可致遺精。治療上，“若腎臟自病者，專治其腎。如他臟移病者，則他臟與腎兩治之”[4]，可謂執(zhí)簡(jiǎn)御繁。

臨床常見的遺精病因病機(jī)常見以下數(shù)種。

1.1 腎氣虛 《靈樞》中對(duì)于“精時(shí)自下”的病因概括為恐懼傷腎，強(qiáng)調(diào)了情志因素在發(fā)病中的重要地位。《金匱要略》將“精自出”“失精”“夢(mèng)失精”在“血痹虛勞病”篇分別論述，即認(rèn)為遺精病屬虛勞所致，為后世病性認(rèn)識(shí)奠定了基礎(chǔ)?！吨T病源候論》承《金匱》遺論，“精連連”“溢精”“夢(mèng)泄精”等論均在“虛勞病諸候”下，但較《金匱》觀點(diǎn)更加明確，直言其病因?yàn)椤澳I氣虛弱”“腎虛為邪所乘”，無論有邪無邪，腎氣本虛是必然的，這成為后世對(duì)于遺精病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基調(diào)。

腎藏精，主蟄，為封藏之本。腎精充盛，精氣互化，則腎氣充足；腎氣充足，腎精也得以固密。若腎氣不足，封藏失職，則腎精不固，易于施泄，發(fā)為遺精之病。這是遺精最基本的病機(jī)。

1.2 腎陰虛 《醫(yī)貫·夢(mèng)遺并滑精論》曰：“腎為陰，主藏精。肝為陽(yáng)，主疏泄。是故腎之陰虛，則精不藏。肝之陽(yáng)強(qiáng)，則火不秘。以不秘之火，加臨不藏之精，除不夢(mèng)，夢(mèng)即泄矣”[5]。腎陰虧虛，陰不斂陽(yáng)，虛火內(nèi)生，擾動(dòng)精室，則發(fā)遺精。

1.3 心腎不交 《折肱漫錄·遺精》說：“夢(mèng)遺之證，其因不同……大半起于心腎不交。凡人用心太過則火亢而上，火亢則水不升，而心腎不交；士子讀書過勞，功名心急者每有此病”[6]。平素勞心思慮過度，“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，心火亢盛于上；房事不節(jié)，恣情縱欲，或頻繁手淫，腎陰或腎陽(yáng)虧于下，水火不能相濟(jì)，腎精失于固攝，發(fā)為遺精。

1.4 濕熱下注 《雜病源流犀燭·遺泄源流》說：“有因脾胃濕熱，氣不化清，而分注膀胱者，亦混濁稠厚，陰火一動(dòng)，精隨而出……有因飲酒厚味太過，痰火為殃者”[7]。濕熱、痰火易趨于下，熱擾精室，遺精易作。除了以上4 種常見病機(jī)，張介賓在《景岳全書·遺精》篇中還總結(jié)了其他幾種病因病機(jī)，如“有值勞倦即遺者，此筋力有不勝，肝脾之氣弱也；有因用心思索過度輒遺者，此中氣有不足，心脾之虛陷也；……有無故滑而不禁者，此下元之虛，肺腎之不固也；……有久服冷利等劑，以致元陽(yáng)失守而滑泄者，此誤藥之所致也”[8]。清代林珮琴在《類證治裁》中概括了15 種病因病機(jī)，即“有心陽(yáng)暗熾，腎陰內(nèi)灼者”“有腎精素虧，相火易動(dòng)者”“有龍相交熾，陰精走泄者”“有用心過度，心不攝腎者”“有思慮積勞，郁損脾氣者”“有脾虛下陷者”“有腎虛不固者”“有積想不遂者”“有精關(guān)久滑不夢(mèng)而泄者”“有房勞過度，下元虛憊，寐則陽(yáng)陷而精遺不禁者”“有壯年久曠，精滿而溢者”“有陰虛不攝，濕熱下注而遺者”“有因醇酒厚味，釀成脾胃濕熱，留伏陰中，而為夢(mèng)泄者”“有因經(jīng)絡(luò)熱注，夜則脊心熱而遺者”“亦有鬼魅相感者，其狀不欲見人，獨(dú)言笑，時(shí)悲泣，脈乍大乍小，或綿綿不知度數(shù)，顏色不變”[9]，可謂非常全面。

2 證治認(rèn)識(shí)

對(duì)于遺精的治療，張介賓從整體上進(jìn)行了概括，他在《景岳全書·遺精》中說：“凡心火盛者，當(dāng)清心降火；相火盛者，當(dāng)壯水滋陰；氣陷者當(dāng)升舉；滑泄者當(dāng)固澀；濕熱相乘者，當(dāng)分利；虛寒冷利者，當(dāng)溫補(bǔ)；下元元陽(yáng)不足，精氣兩虛者，當(dāng)專培根本”[8]。

古代眾多治療遺精的小方，各自體現(xiàn)了不同的證治思路。

2.1 補(bǔ)腎助陽(yáng) 宋代《太平惠民和劑局方》卷五所載“三建丹”，其組成是陽(yáng)起石、附子、鐘乳粉各等分，功效是“壯元陽(yáng)，補(bǔ)真氣”[10]，主治“勞傷虛損，下經(jīng)衰竭，腎氣不固，精溺遺失，臟腑自利，手足厥冷”[10]。陽(yáng)起石、附子溫腎壯陽(yáng)，鐘乳石溫肺氣、壯元陽(yáng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其可“益精，安五臟”[11]，正合遺精“精虧”之機(jī)。三藥合而補(bǔ)虛益精、壯陽(yáng)固腎，適于腎陽(yáng)不足、固澀失司、寒象明顯、純虛無邪之遺精者。

與此略有不同的是宋代《太平圣惠方》卷十所載“鹿角膠散”，其組成是鹿角膠、覆盆子、車前子各一兩。本方同樣適于虛勞遺精之癥，但組方上除了以甘咸溫的鹿角膠補(bǔ)肝腎、益精血之外，輔以甘酸微溫之覆盆子,補(bǔ)澀并行,補(bǔ)腎助陽(yáng)，固精縮尿。更以甘微寒之車前子“行肝疏腎，暢郁和陰，同補(bǔ)腎藥用，令強(qiáng)陰有子”[12]。全方補(bǔ)澀同施，以溫潤(rùn)和平之鹿角膠合微溫性澀的覆盆子，溫腎壯陽(yáng)之力不如三建丹；補(bǔ)瀉并用，以車前子導(dǎo)熱下行，“強(qiáng)陰益精，令人有子”[13]，適于肝腎虧虛、腎陽(yáng)不足、濕濁下注的遺精白濁之證。

2.2 滋陰瀉火 清代程曦等人所著《醫(yī)家四要》卷二所載之“坎離既濟(jì)湯”，組成是黃柏、知母、生地，其中黃柏苦寒，偏瀉下焦相火；知母苦甘寒，能滋補(bǔ)腎陰，兼瀉相火；生地甘苦寒，甘寒養(yǎng)陰，苦寒清熱，合而滋陰降火。腎中陰精充盛，相火不旺，則陽(yáng)不妄動(dòng)而精不瀉矣。適于腎陰虧虛、相火妄動(dòng)之遺精者。

2.3 補(bǔ)益心腎 宋代陳言《三因極一病證方論》卷十所載“蓮子丹”，組成是新蓮肉四兩、白龍骨一兩、甘草一分。其中蓮子肉甘澀平，入心腎脾經(jīng)，養(yǎng)心安神，益腎固精，為治心悸失眠、遺精淋濁之要藥，用量獨(dú)重，為本方主藥；白龍骨甘澀平，鎮(zhèn)心安神，收斂固澀，主心悸失眠、夢(mèng)寐泄精，助蓮子以安神澀精；甘草甘平，少用之以和藥。本方三味合用，重在補(bǔ)益心腎,安神止遺，適于心氣不足、心神不寧、腎氣不固的遺精，純虛無邪者適用。

2.4 補(bǔ)心寧神，滋腎瀉火 宋代楊士瀛《仁齋直指方論》卷十所載的“煉鹽方”，組成是雪白鹽、白茯苓、炒山藥各一兩，主治“漏精白濁”[14]。方中白鹽咸寒，咸能入腎，寒可清熱，合而補(bǔ)腎瀉火；茯苓甘淡平，寧心安神，利水滲濕；山藥甘平，益氣養(yǎng)陰，固精止遺。白鹽合茯苓，則心神寧、濕熱清；茯苓合山藥，益氣陰，補(bǔ)心腎；山藥合白鹽，益腎氣，固腎陰。三味等量配伍，功在寧心補(bǔ)腎、瀉火止遺，適于心神不寧、腎陰虧虛、相火妄動(dòng)的遺精者。

2.5 疏肝清熱，固腎澀精 清代陳士鐸《辨證錄》卷八所載的“芍藥潤(rùn)燥丹”，組成是白芍、山藥、芡實(shí)各一兩，炒梔子三錢，所治之癥為“人有怒氣傷肝，忽然夢(mèng)遺，久而不止，凡增煩惱，泄精更多”“兩脅多悶，火易上升于頭目，飲食倦怠，發(fā)躁發(fā)脹”[15]。一派肝郁腎虛之象，治以苦酸微寒的白芍柔肝斂陰，甘平的山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎固精，甘澀平的芡實(shí)益腎澀精，白芍之酸、山藥之甘、芡實(shí)之澀，各取其柔肝、益腎、固精之用，少用梔子，苦寒清熱瀉火，四藥相合則肝郁得解、肝火得清、腎虛得補(bǔ)、腎精得斂，遺精自止。

2.6 溫化濕濁 明代龔信《古今醫(yī)鑒》卷八所載的“三神湯”，組成為蒼術(shù)七錢、川萆薢七錢、小茴香一兩。方中小茴香用量最大，味辛性溫，可溫腎暖肝，散寒理氣；萆薢苦平，利水滲濕而分清濁，常用于下焦?jié)駶崴赂嗔堋诐岬劝Y；蒼術(shù)辛苦溫，燥濕健脾。三味合用，共奏溫腎健脾、利濕泄?jié)嶂?，可治脾腎虛寒、下焦?jié)駶崴碌倪z精、白濁。

2.7 交通心腎 宋代洪遵《洪氏集驗(yàn)方》卷一所載的“鐵甕申先生交感丹”，其組成是茯神四兩、香附子一斤（去毛，用新水浸一夕，炒令黃色）。其所治者“上則心多驚悸，中則寒痞，飲食減少，下則虛冷遺泄，甚至于陰痿不興，臟氣滑泄”[16]。原方概括的病機(jī)是“中年精耗神衰，常言百事心灰，蓋緣心血少，而火不能下降于腎，氣憊而水不能上升至心，中焦隔絕，營(yíng)衛(wèi)不和”[16]，其本質(zhì)是水火升降失常，中焦隔絕，心腎不交。本方中香附“氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和”“生則上行胸膈，外達(dá)皮膚；熟則下走肝腎，外徹腰足”[17]，能升降水火。清代劉若金云：“蓋人身氣血，原不能相離，更氣為血之帥，此味于血中行氣，則血以和而生，血以和生，則氣有所依而健運(yùn)不窮，是之謂生血，是之謂益氣非二義也”[18]。行氣即所以“生血”“益氣”，能令氣血、營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，故為主藥；茯神甘淡平，入心脾，主寧心安神、利水，“書曰服此開心益智，安魂定魄。無非入心導(dǎo)其痰濕，故能使心與腎交通之謂耳”[19]。故方僅二味，卻能緊扣病機(jī)，調(diào)和氣血，交通心腎，清代何夢(mèng)瑤概括其功效是“益氣清神、降火升水”[20]，主治心腎不交的遺泄。

本方與另一交通心腎的名方“交泰丸”不同，交泰丸中黃連苦寒清瀉心火，肉桂辛甘大熱補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸原，主治心火亢盛、腎陽(yáng)不足、上熱下寒之證；而本方所治乃心血少、腎氣憊所致心火不降、腎水不升的心腎不交證，其寒熱屬性不彰，故運(yùn)用香附調(diào)和氣血營(yíng)衛(wèi)從而降火升水、交通心腎，雖不入心腎但卻使心腎交感，頗具巧思。

2.8 滋陰降火，補(bǔ)腎利濕 《本草綱目》卷五十二引《鄭氏家傳方》的“秋石交感丹”，組成是秋石一兩、白茯苓五錢、菟絲子五錢。方中秋石咸寒，滋陰降火，主治遺精、白濁，是為主藥；菟絲子辛甘平，補(bǔ)腎益精，主治遺精，二味相合，滋陰補(bǔ)陽(yáng)，秋石滋陰為主，少佐菟絲子，頗有陰中求陽(yáng)之義；白茯苓甘淡平，健脾益氣，滲濕利水。三藥配伍，滋陰降火，補(bǔ)腎益精，滲濕利水。適于腎陰虛為主、濕濁下注致遺精者。

2.9 清心瀉火，鎮(zhèn)心安神 元代沙圖穆蘇《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》卷七所載“二圣散”，組成是蓮子心一撮、辰砂一分。為細(xì)末，每服二錢，空心白湯送下，主治“失精漏泄久虛”[21]。方中蓮子心苦寒，入心腎經(jīng)，清心瀉火，固精止遺；辰砂甘微寒，入心經(jīng)，“色赤質(zhì)重，可以鎮(zhèn)心火，氣寒，可以益腎水。水升火降，心腎相交”[22]，二味相合，使心火得清、心神自寧、心腎相交，精自固矣。本方偏于祛邪瀉實(shí)，適用于心火偏旺、心神不寧的實(shí)證遺精。

2.10 滋陰補(bǔ)陽(yáng)，益氣固精 明代傅仁宇《審視瑤函》卷五載“龜鹿二仙膏”，謂“此膏最治虛損，夢(mèng)泄遺精，瘦削少氣，目視不明等癥”，久服大補(bǔ)精髓，益氣養(yǎng)神”[23]。組成是鹿角二斤、龜板一斤、枸杞子六兩、人參三兩。其中鹿角咸溫，補(bǔ)腎助陽(yáng)；龜板甘寒，滋補(bǔ)腎陰；枸杞子甘平，補(bǔ)腎益精，配龜板滋其真陰，兼能明目；人參甘微苦微溫，大補(bǔ)元?dú)?，合鹿角溫補(bǔ)陽(yáng)氣。四藥相合，則腎陰腎陽(yáng)俱補(bǔ)、陽(yáng)氣陰精得固，適于純虛無邪之遺精證。

3 小結(jié)

對(duì)于遺精一病，古代醫(yī)家認(rèn)識(shí)已經(jīng)較為全面，在病機(jī)方面概括了腎氣（陽(yáng)）虛、腎陰虛、心腎不交、濕熱下注4 個(gè)常見證型，雖也有醫(yī)家如張介賓等總結(jié)了更加細(xì)致的類型，但總體而言，病機(jī)認(rèn)識(shí)相對(duì)簡(jiǎn)單。但涉及治療用藥，則思路更加靈活多樣。簡(jiǎn)言之，治療虛證遺精，可有補(bǔ)腎助陽(yáng)的三建丹、滋陰瀉火的坎離既濟(jì)湯、補(bǔ)益心腎的蓮子丹、滋陰補(bǔ)陽(yáng)的龜鹿二仙膏；治療實(shí)證遺精，可有溫化濕濁的三神湯、清心瀉火的二圣散；治療虛實(shí)夾雜的遺精，可有補(bǔ)心寧神、滋腎瀉火的煉鹽方，疏肝清熱、固腎澀精的芍藥潤(rùn)燥丹，清心溫腎的交泰丸，滋陰降火、補(bǔ)腎利濕的秋石交感丹；還有針對(duì)病機(jī)以調(diào)和氣血、交通心腎的鐵甕申先生交感丹。無一不彰顯出古人因人因證因機(jī)施治的靈活性以及對(duì)藥性的全面把握，值得今人借鑒。