探析乳香、沒藥在《醫(yī)學衷中參西錄》中的用藥規(guī)律

魏晨陽，范文濤，王 倩

（陜西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，陜西 咸陽 712046）

乳香辛、苦，溫。沒藥辛、苦，平，兩藥同歸心、肝、脾經(jīng)[1-2]。乳香、沒藥二藥功效基本相似，均可活血散瘀定痛，消腫生肌，常相須為用[3]。但乳香偏于行氣，伸筋，治療痹癥多用。沒藥偏于散血化瘀，治療血瘀氣滯較重之胃痛多用[4]。二藥合用，可以協(xié)同互補，增強藥力，是宣通臟腑，流通經(jīng)絡的要藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，乳香揮發(fā)油及醇提物有顯著的鎮(zhèn)痛、升高白細胞作用，并能加速炎癥滲出排泄，促進傷口愈合，能減輕因長期服用西藥導致的胃黏膜損傷及應激性黏膜損傷[5]；乳香還具有免疫抑制，抗腫瘤和抗早孕等功效。沒藥油脂部分可以降脂，顯著降低血黏度及血漿黏度，從而防止動脈內(nèi)膜粥樣斑塊的形成。此外二藥的提取物都具有較強的抗炎消腫作用[6]。張錫純不僅對乳香、沒藥的使用有其獨到的見解，因此本文將對張錫純使用乳香、沒藥的用藥經(jīng)驗進行總結(jié)歸納。

張錫純認為中藥原質(zhì)使用可以避免因炮制影響功效，生藥可以直存其性。所以在《醫(yī)學衷中參西錄》記載的諸多方藥中，中藥多以生藥為主，如生黃芪、生山藥、生龍骨、生石膏、生牡蠣等。張錫純曾多次使用生明乳香、生明沒藥（詳見表1）作為主藥配伍在方劑中。并且明確提出，乳香、沒藥最宜生用，若炒用之則其流通之力頓減。若用于丸散中，先軋作粗渣，入鍋內(nèi)隔紙烘至半熔，候冷軋之，即成細末，此乳香、沒藥去油之法。張錫純提出的乳、沒二藥的生用之法和現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)具有一致性?，F(xiàn)代藥學專家發(fā)現(xiàn)，沒藥經(jīng)炮制后揮發(fā)油會減少或消失，其止痛功效會降低[7-8]。通過對《醫(yī)學衷中參西錄》中含有乳香、沒藥的方劑歸納總結(jié)發(fā)現(xiàn)，張錫純在使用乳香、沒藥時，兩味藥物在組方中的用量均相等。此理論和現(xiàn)代藥理研究具有一致性。經(jīng)藥物學證實，乳香、沒藥兩味中藥按1:1 的比例進行配伍，使得湯液的濃度及黏度發(fā)生較大變化，從而增加了兩味藥的助溶作用，同時也增加了難溶成分的有效溶解[9]。作為藥對配伍在復方中，兩味中藥并不是簡單的藥物組合，乳香、沒藥同氣相求增加藥物的臨床效果，協(xié)同使用增加了用藥的靈活性和廣泛性[10-11]。

1 乳香、沒藥功效應用

1.1 活血化瘀止疼痛 乳香、沒藥并用為宣通臟腑流通經(jīng)絡之要藥。凡心胃、脅腹、肢體、關節(jié)諸疼痛皆能治之。乳香香竄，可入心經(jīng)，為心腹疼痛之要藥。沒藥苦辛，散血消腫，可推陳致新。張錫純自擬活絡效靈丹[12]，治癥瘕積聚，療心腹疼痛，無論涼熱、氣郁、血郁皆有效。尤其是治療痛經(jīng)經(jīng)閉，產(chǎn)后瘀阻導致腹痛，常配伍當歸、丹參等，療效奇佳。后世醫(yī)家遵循張錫純辨證用藥的思想，在活絡效靈丹的基礎上進行加減用藥，使其應用范圍不僅局限于心血管科、婦科、皮膚科，更擴展到男科、代謝科、骨科等，均獲得了良好的臨床療效[13]。早期《本草綱目》提到乳香活血，沒藥散血[14]，皆能止痛，消腫，生肌，故二藥每每相兼而用。張氏在治心虛怔忡時因使用龍眼肉、柏子仁、山茱萸等，又少加乳香、沒藥可去大劑量補藥之滯，以流通氣血調(diào)和之；元代著名醫(yī)家王好古也指出沒藥不僅可以治療心膽虛，還可以治療肝血不足之證。張錫純治療因肝氣虛弱，郁結(jié)不舒導致的陰挺等婦科疾病，將當歸與乳香、沒藥并用，養(yǎng)肝即以調(diào)肝，肝氣之郁者可化[15]，再加黃芪、川芎、柴胡等組成的升肝舒郁湯，凡肝氣郁而兼虛者，用之都能奏效；治療胸中大氣下陷，又兼氣分郁結(jié)，經(jīng)絡湮淤者，張錫純主張乳香、沒藥不去油而起到散瘀定痛的作用，配合黃芪、柴胡、當歸等組成理郁升陷湯以補氣升陽，開郁行滯。無論是胸中氣陷，還是肝氣不舒，都出現(xiàn)了郁結(jié)之證，共用乳香、沒藥行氣止痛，養(yǎng)肝護肝而調(diào)肝，則陰挺愈，氣陷升[16]。

表1 乳香、沒藥在《醫(yī)學衷中參西錄》中的使用概況

1.2 消腫生肌除瘡毒 在臨床實踐中，張錫純總結(jié)出，內(nèi)含乳香、沒藥的犀黃丸（選自《證治全生集》）具有消堅化結(jié)、解毒散癰、消腫止痛的功效，為治肺癰之名方[17]，遂將其收錄進《醫(yī)學衷中參西錄》以備后人使用，并在實踐中發(fā)現(xiàn)該方對乳巖、瘰癘、痰核等疾病也有較好的治療效果?，F(xiàn)代臨床將犀黃丸用于乳腺癌、肝癌、白血病等多種惡性腫瘤的治療，經(jīng)臨床數(shù)據(jù)顯示患者存活率指數(shù)得到提高。張錫純在治療肺臟咳嗽吐膿血，或?qū)⒊煞伟b時，用生明乳香、沒藥配合知母、三七、牛蒡子等清熱解毒以消癰。因消腫止痛之力沒藥尤勝，故在治療肺癰的清涼華蓋飲中，張錫純獨用生明沒藥配甘草、丹參、知母，而達到癰瘡內(nèi)消的效用；乳香、沒藥還可用于外瘡的瘰疬、瘡瘍。在《名醫(yī)別錄》中描述乳香可以療風癮疹癢毒，去惡氣[18]。在治療瘰疬時，張錫純認為瘰疬病根在肝膽，三棱、莪術善開至堅之結(jié)，理肝膽之郁。佐以血竭、乳香、沒藥起通氣活血之用，使其達到氣血毫無滯礙，瘰疬自易消散的目的。針對瘰疬瘡瘍潰破后，氣血虧損不能化膿生肌之證，張錫純重用黃芪補氣以生肌肉，配合乳香、沒藥、甘草化腐解毒，助黃芪生肌之功；在治療青腿牙疳時，張錫純據(jù)前人經(jīng)驗記載了選自《醫(yī)宗金鑒》的古方馬乳飲。方中應用乳香、沒藥配合金銀花、連翹等清熱解毒之藥，以消火熱之毒，去腐血之瘀[19]。乳香善理氣行血，沒藥長化瘀理血，二藥合用，相得益彰，共為治瘰癰之良藥。

1.3 活血祛風通經(jīng)絡 《本草匯言》載：“乳香，活血祛風，舒筋止痛之藥也”[20]。在治療內(nèi)中風時，張錫純提到，因氣血虛，經(jīng)絡多瘀滯，可造成偏枯痿廢，用丹參、乳香、沒藥等通氣活血之品，以化其經(jīng)絡之瘀滯，則偏枯痿廢者自易愈，其治法取血行風自滅之意[21]。在自擬的補偏湯中，以黃芪、當歸為君補氣血，乳香、沒藥、甘松為佐通絡祛瘀，不僅通閉塞之血脈，還可防止過補導致的瘀滯；乳香、沒藥不僅可以治療內(nèi)外中風證，也可用于小兒風證，尤其是乳香祛風作用較強，在治療中風口噤不開時確有奇效。張錫純自擬定風丹，將乳香、沒藥、朱砂、全蜈蚣研為細末，置其口中，乳汁送下，服藥數(shù)日小兒綿風可愈；古代先賢稱乳香、沒藥為“向?qū)е畮煛盵22]，是指乳、沒二藥行氣理血，疏通經(jīng)絡的奇特功效。張錫純認為，痿證的病因分為三種，一是風寒襲入經(jīng)絡，肌肉痹木，不知疼癢。二是痰涎郁塞經(jīng)絡。三是風寒痰涎互相凝結(jié)經(jīng)絡之間，導致血脈閉塞。張錫純在治療肢體痿廢不用時，用振頹湯養(yǎng)宗筋，榮營衛(wèi)，治痿證。若痿廢加劇，則用振頹丸，并治偏枯，麻木諸證。以振頹丸、振頹湯作為痿廢的代表方，二方都加當歸、乳香、沒藥以活血化瘀，流通血脈。振頹丸、振頹湯在缺血性中風的臨床治療中得到了延用，朱良春教授就繼承張錫純之振頹湯并對其進行加減，治療因痰濁壅塞經(jīng)絡，血脈閉阻引起的偏枯證，其臨床觀察表明，對于改善患者癥狀療效顯著，且未發(fā)現(xiàn)毒副作用，使用價值極高[23]。

1.4 通氣活血治痹癥 在《醫(yī)學衷中參西錄》中關于乳香、沒藥的解析中提到，乳香、沒藥有通氣活血之力，又善治風寒濕痹，周身麻木，四肢不遂。在治療脅下焮疼時，張錫純繼承與發(fā)展了劉河間的金鈴子散，并提出金鈴子佐以延胡索，雖能開氣分之郁，而實不能化氣[24]。所謂化氣者，無事開破，能使氣之郁者融化于無形，方中乳香、沒藥是也。因此在金鈴子散的基礎上加生明乳香、生明沒藥、三棱、莪術、甘草組成金鈴瀉肝湯，治療由于熱甚導致的脅下焮疼，并且描述該方不但治療脅疼甚效，凡心腹作痛，而非寒涼者，用之皆甚效驗。在現(xiàn)代臨床中常將金鈴瀉肝湯用于屬氣血凝滯導致的肝癌之脅痛或膽囊炎之脅痛。張錫純認為腿疼、臂疼的原因多是風、寒、濕，氣滯、血瘀、痰涎等邪閉阻經(jīng)脈，因此在治療因氣虛導致的四肢疼痛時，用乳香、沒藥配合黃芪、當歸等使補其元氣以流通之。無論是因經(jīng)絡受寒的活絡祛寒湯還是治療腿疼腰疼的振中湯都加入乳香、沒藥，取其溫通經(jīng)絡，祛寒散風功效，所謂血活風自去也；在醫(yī)案中，張錫純提到病人因肝氣不舒，腿疼且覺熱者，以山茱萸補肝，知母瀉熱，佐當歸、乳香等流通氣血，治以曲直湯，病人連服十劑，熱愈疼止，步履如常。

2 討論

在《醫(yī)學衷中參西錄》中，張錫純提出乳香、沒藥的去油之法，是因乳香、沒藥生品氣辛烈、味苦濁，去油可以防嘔惡之弊，消除胃部不適、消化不良等癥狀。近些年來關于乳香、沒藥服用后出現(xiàn)的不良反應的病例層出不窮。因患者個體差異不同，老弱患者對藥物的耐受性降低，外用時會有皮膚刺激過敏等情況。乳香、沒藥可活血化瘀，孕婦及血虛患者在使用時應當謹慎。通過深入研究藥物的藥理、毒理成分，可以全面的認識到藥物的治療效果及毒副作用，以便更好地指導臨床實踐。張錫純提出，藥有非制過不可服者，張氏雖然喜用生藥，但是并非完全拒絕對炮制藥物的使用，如半夏、附子、杏仁等有毒之品。在臨床中主張辨證論治，因人而異，不拘一家之言。中醫(yī)藥典籍中記載，在煎煮乳香、沒藥時會使湯液渾濁，脾胃素虛應注意控制用量，或使用炮制后的藥物以緩和藥性，便于服用。近年來關于乳香、沒藥的炮制方法出現(xiàn)很多發(fā)展與創(chuàng)新。在《中國藥典》中以醋乳香、醋沒藥為準則?，F(xiàn)代一些醫(yī)家提出用麥麩為輔料拌炒，不僅可以減少不良刺激，更可以起到醒脾的作用。

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中對乳香、沒藥兩味中藥的應用不僅將其局限于活血止痛，去腐生肌，更深入挖掘出通氣、祛風、祛瘀、消瘡、除痹證、消痿證等功效，并全面、系統(tǒng)的將兩味中藥用于治療心病、肺病、牙科、瘡科、疼痛科、女科、中風證、淋證等十一大類病癥中。在張氏所擬定的二十一首復方中，以乳香、沒藥的活血定痛，消腫生肌基本功效作為基礎，在治療心虛怔忡時常配伍酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神藥；在治療肺臟損爛，咳吐膿血或牙齦浮腫出血，配伍清熱解毒，消腫生肌等藥；在治療肢體痿廢時常配合黃芪、當歸等補虛藥以協(xié)助流通血脈；治療女子行經(jīng)腹痛、月事不以時下或產(chǎn)后瘀血作痛時常配合丹參、柴胡等藥調(diào)肝疏肝；在治療風證時多和丹參等補血藥共同使用以此通氣活血；在治療因氣血郁滯而導致肢體經(jīng)絡疼痛時，多配合補虛藥、止痛藥起到疏通經(jīng)絡，緩解疼痛的作用；在治療癰腫瘡毒時，常配合生肌斂瘡之藥，內(nèi)外并施而消散瘡毒；在治療因風寒濕痹導致四肢、半身不遂等，常配伍祛寒、散風之藥以溫經(jīng)絡，通經(jīng)絡。張錫純最擅長以生乳香、生沒藥治病，認為兩味中藥善于治療因氣血凝滯導致的以上諸證。張錫純提出乳香、沒藥雖是開通之品，但是不會耗傷氣血。張錫純應用乳香、沒藥經(jīng)驗豐富，開具的方藥如活絡效靈丹、加味補血湯等后世仍在沿用。其靈活應用乳香、沒藥的方法為后世醫(yī)家開辟思路，值得借鑒學習。