兒童口腔鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療現(xiàn)狀

趙 樂，劉 樂，林 潔

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔麻醉科，口腔疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041)

隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向以社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者在治療過程中的疼痛或恐懼感應(yīng)得到重視?，F(xiàn)有調(diào)查顯示，近50%牙科就診患者產(chǎn)生畏懼癥[1]。與成人相比，牙科兒童口腔患者心理發(fā)育還未成熟，對自身情緒和行為控制能力均較低。故兒童口腔患者更容易患有牙科畏懼癥(dental fear，DF)，我國有調(diào)查顯示兒童牙科畏懼癥發(fā)生率可達(dá)67.7%[2]，主要表現(xiàn)為哭鬧、掙扎、焦慮、治療依從性差、口腔衛(wèi)生差等，使醫(yī)療質(zhì)量、工作效率降低，醫(yī)患關(guān)系惡化[3]。且這種畏懼感可延至成年人對口腔治療的印象，有研究表明成年DF患者中，有67%都源于兒童時(shí)期的創(chuàng)傷性治療經(jīng)歷[4]。且隨著國民經(jīng)濟(jì)水平提高、麻醉相關(guān)技術(shù)愈發(fā)成熟，麻醉安全性顯著提升，因此舒適治療在兒童口腔門診中越來越受到重視，其能有效控制兒童的疼痛和焦慮。舒適化治療需要護(hù)理服務(wù)、口腔診室室內(nèi)設(shè)計(jì)和專業(yè)手段三方面配合[5]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是舒適化治療的主要的專業(yè)手段，通常利用麻醉方法來實(shí)施。本文就兒童口腔舒適化治療中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療現(xiàn)狀進(jìn)行闡述。

1 兒童口腔舒適化治療的必要性

兒童牙科畏懼癥是指患兒在牙科治療中所特有的憂慮、緊張或害怕的心理以及行為上表現(xiàn)出來的敏感性增高,耐受性降低,甚至躲避治療的現(xiàn)象[6]。其主要危害有：①患有兒童牙科畏懼癥的患兒反復(fù)多次的暴露于口腔診療室對其身心健康危害極大，其不良回憶會(huì)加重下次診療過程中的反抗、焦慮程度，使傳統(tǒng)行為誘導(dǎo)效果變差，最終配合按壓強(qiáng)制治療勉強(qiáng)完成診療或不能完成診療[7]。②增加醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)長和心理負(fù)擔(dān)，過多的安撫和等待降低了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，勞動(dòng)強(qiáng)度的提升使醫(yī)療安全難以得到保障。且診療過程中患兒因恐懼心理帶來的不可控行為有可能產(chǎn)生不必要的創(chuàng)傷。③增加后續(xù)患者就診等待時(shí)間，不利于口腔診室利用率的提升。兒童牙科恐懼癥的患兒一般口腔衛(wèi)生條件較差，需反復(fù)多次進(jìn)行診治，增加了家庭和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8]。④患兒的焦慮、恐懼一定程度上會(huì)影響陪診家屬的情緒，從而減低患者家屬的就醫(yī)滿意度，加劇醫(yī)患矛盾。

因此利用一些安全有效的手段，消除患兒的畏懼心理，提升全程診療體驗(yàn)，提高患兒及家屬的就醫(yī)滿意度顯得尤為重要。

2 兒童舒適化治療技術(shù)手段

2.1笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)：笑氣化學(xué)名為氧化亞氮(N2O)，于1722年研制成功，并由美國牙科醫(yī)生Wells 首先將其用于拔牙鎮(zhèn)痛，并取得一定成效，是最早在臨床應(yīng)用的鎮(zhèn)靜麻醉作用的藥物之一。隨后研究發(fā)現(xiàn)笑氣可導(dǎo)致血氧飽和度不足，故在使用中應(yīng)加入20%體積的氧氣。笑氣可通過刺激神經(jīng)元釋放內(nèi)源性阿片肽，激活阿片受體及-氨基丁酸和去加腎上腺素能遞質(zhì)通路達(dá)到鎮(zhèn)痛效果；通過苯二氮結(jié)合位點(diǎn)激活-氨基丁酸受體而達(dá)到抗焦慮效果[9]。

笑氣作為輔助控制焦慮在歐美國家被廣泛應(yīng)用，其中90%的兒童牙醫(yī)在臨床工作中均采用了笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)[10]。有研究表明，當(dāng)笑氣濃度低于50%時(shí)，可產(chǎn)生抗焦慮及輕度鎮(zhèn)痛作用，且患者能保持正常呼吸和心血管功能及正常的保護(hù)性反射[11]。但對于吸入笑氣的濃度目前仍存在爭議，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測等進(jìn)行個(gè)性化制定和調(diào)整，以獲得最佳效果，其最大濃度應(yīng)不超過70%[10]。在采用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜時(shí)注意患者血氧飽和度。對于極度恐懼或無法配合的兒童及不愿意通過鼻面罩吸入笑氣患者則不適用于此方；對于近期做過耳朵手術(shù)的患兒及惡心高熱免疫力低下患兒禁用[12]。

2.2藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜技術(shù)

2.2.1咪達(dá)唑侖：咪達(dá)唑侖是一種具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、中樞性肌肉松弛及順行性遺忘作用的苯二氮卓類藥物。其作為苯二氮卓類刺激上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的抑制性遞質(zhì)GABA 的受體，通過增強(qiáng)皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)覺醒的抑制和阻斷，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[13]。

咪達(dá)唑侖常采用口服、鼻黏膜滴注的給藥方式，這兩種方式相對于肌注、靜脈輸注更佳便捷，患兒及家屬更容易接受，常用口服劑量為0.50～0.75 mg/kg，單次給藥劑量≤15 mg 是安全有效的。咪達(dá)唑侖對呼吸、循環(huán)影響較小，能提高患兒不良刺激的耐受閾值，患兒主要表現(xiàn)出疲倦、運(yùn)動(dòng)遲緩的精神狀態(tài)。咪達(dá)唑侖兒童的清除半衰期僅為45～60 min，使用過程中需嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)長，避免患兒因藥物代謝產(chǎn)生的突然體動(dòng)。反復(fù)給藥也應(yīng)注意藥物的蓄積情況。

咪達(dá)唑侖的主要不良反應(yīng)包括反常興奮、鎮(zhèn)靜過度，以及與劑量相關(guān)的輕度呼吸抑制等[14],必要時(shí)使用選擇性拮抗劑氟馬西尼進(jìn)行藥物拮抗。但需注意的是，遇極度惶恐的患兒，單純應(yīng)用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果不甚理想。

2.2.2右美托咪定：右美托咪定是一種新型的高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有良好的劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，無明顯呼吸抑制，同時(shí)具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)。右美托咪定能提高全身麻醉蘇醒質(zhì)量，減輕躁動(dòng)和疼痛。右美托咪定應(yīng)用于未成年人，其有效性和安全性已得到證實(shí)[15]。

右美托咪定常采用口服、靜脈注射、滴鼻等方式[16]?？诜⒌伪浅Ｓ糜谌砺樽砬暗倪m當(dāng)鎮(zhèn)靜或配合其他鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行相關(guān)治療。常用口服劑量為2～4 μg/kg；常用滴鼻劑量為1-2ug/kg。兩種給藥方式均能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜效果，但口服較滴鼻給藥患兒更易接受[17]。靜脈注射多用于全身麻醉術(shù)中維持和術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)靜，文獻(xiàn)報(bào)道右美托咪定能有效降低七氟烷引起的麻醉蘇醒期躁動(dòng)、提供安全的術(shù)后鎮(zhèn)靜[18]。盡管缺乏一定的證據(jù)，但是右美托咪定可能對于多種模式的疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定應(yīng)用于兒童患者可以減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)還擁有良好的鎮(zhèn)靜效果。使用中需注意低血壓和心動(dòng)過緩的發(fā)生。近年來右美托咪定越來越普遍應(yīng)用于小兒患者，但不可否認(rèn)的是將右美托咪定應(yīng)用于小兒患者仍屬于超說明書用藥。

2.2.3丙泊酚:丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，主要作用于大腦的γ-氨基丁酸受體。具有起效快、分布廣、代謝快、維持時(shí)間短、無蓄積等特點(diǎn)，單次給藥后約4～6 min便可蘇醒，常用劑量對呼吸和循環(huán)影響較輕[19]。丙泊酚適用于兒童口腔治療靜脈麻醉的誘導(dǎo)和維持，由于丙泊酚在兒童的容量分布和清除率均較成人高，因此小兒需要更大的誘導(dǎo)量和靜脈維持劑量，具體其用量需根據(jù)年齡、體重和患兒的反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

對于治療操作時(shí)間較長的患兒，多次、持續(xù)注射丙泊酚容易造成血藥濃度的波動(dòng)，從而帶來術(shù)中知曉、呼吸抑制、循環(huán)波動(dòng)等并發(fā)癥，因此需要更為精確的藥物有效濃度與鎮(zhèn)靜深度。丙泊酚靶控輸注(TCI) 按照丙泊酚的藥效動(dòng)力學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)原理，通過微機(jī)精確計(jì)算控制輸液泵，可以將藥濃度按照麻醉深度的需要調(diào)高或降低，從而提高了丙泊酚使用過程中的安全性[20]。需注意丙泊酚存在注射痛的缺點(diǎn)，可在丙泊酚內(nèi)適量添加利多卡因以緩解注射疼痛。

雖然藥物單獨(dú)應(yīng)用即可以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，但聯(lián)合用藥可以減少單一藥物的應(yīng)用劑量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、遺忘、抗焦慮的作用。減少不良反應(yīng)發(fā)生率，并取得最佳的鎮(zhèn)痛效果。做好術(shù)前評(píng)估，排除相關(guān)禁忌證。無論采取哪種鎮(zhèn)靜手段均需要有經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)醫(yī)師以及專門的監(jiān)護(hù)設(shè)施幫助監(jiān)護(hù)兒童的心率、血氧飽和度、血壓、呼吸等生命體征。

2.3全身麻醉技術(shù):兒童牙科麻醉技術(shù)(dental general anesthesia,DGA)是采用麻醉藥物使兒童進(jìn)入無意識(shí)狀態(tài)，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行牙科治療的一種行為管理技術(shù)，由訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)生和兒童牙科醫(yī)生共同完成[21]。對于4歲以上、少數(shù)牙患齲、治療方案不復(fù)雜的患兒，常規(guī)門診多可采用非藥物性行為管理或單一鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的方法來達(dá)到臨床中的無痛。對于年齡較小、需治療的患牙數(shù)目較多、方案較復(fù)雜、時(shí)間長、不配合的患兒，采用上述方法開展治療的難度較大，且需分多次方能完成整個(gè)治療過程。國內(nèi)外很多醫(yī)院采用插管全身麻醉下進(jìn)行口腔治療的方式，可以達(dá)到更有效、更舒適的目的。

美國兒童牙科學(xué)會(huì)在臨床指南中規(guī)定了DGA的適應(yīng)證，可概括為：精神或身體殘障患者、局麻無效患者、極度不合作患者、需全身麻醉下治療患者及全身麻醉減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)患者[22-23]。全身麻醉常采用吸入麻醉及靜脈麻醉，兒童口腔全身麻醉治療則常使用靜吸復(fù)合麻醉。目前吸入麻醉藥多為七氟烷，靜脈麻醉藥多為丙泊酚、右美托咪定等。

研究表明，全身麻醉下牙科治療能緩解牙科畏懼癥患兒的焦慮、恐懼情緒，提高患兒治療的合作率及復(fù)查總依從率，增加牙科醫(yī)生工作效率，降低發(fā)齲及充填物脫落率，還可提高患兒及其家庭的口腔相關(guān)生活質(zhì)量，對于殘障兒童的口腔相關(guān)生活質(zhì)量的提升尤為顯著[24-26]。

全身麻醉同樣也伴隨著風(fēng)險(xiǎn)，為保障全身麻醉的安全，應(yīng)建立安全保障體系?；純罕仨毻ㄟ^術(shù)前評(píng)估，由具有臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生和口腔醫(yī)生進(jìn)行合作治療；在治療過程中應(yīng)對患兒進(jìn)行治療前麻醉評(píng)估，出復(fù)蘇室評(píng)估和離院評(píng)估；還可在患兒麻醉當(dāng)天下午及次日對其進(jìn)行隨訪，了解其恢復(fù)情況[27]。

目前DGA技術(shù)在國內(nèi)只有口腔?？漆t(yī)院和少數(shù)綜合醫(yī)院可以實(shí)施，且DGA作為一種新興的牙科行為誘導(dǎo)技術(shù)，未被患兒家長所廣泛認(rèn)知和接受，其接受度與家長的學(xué)歷、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)條件相關(guān)[28]。因此有必要對DGA的安全性及優(yōu)勢進(jìn)行普及，提高家長的認(rèn)知度，從而優(yōu)化臨床治療手段。

3 展望

近年來，舒適化治療被越來越多的臨床科室應(yīng)用于日常的工作當(dāng)中。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)早已不只局限于手術(shù)室，而是遍及大多學(xué)臨床學(xué)科。兒童口腔的舒適化治療不單單順應(yīng)了整體醫(yī)療環(huán)境發(fā)展的大方向，更是兒童口腔患兒和家長共同的訴求。隨著麻醉學(xué)專業(yè)水平的不斷提升，麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，這為兒童口腔的舒適化進(jìn)程提供了堅(jiān)實(shí)的后盾；隨著國民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的要求也在不斷提高，患兒家長對兒童口腔舒適化治療技術(shù)的接受程度也逐漸提高，因此兒童口腔舒適化治療的市場也為相關(guān)科室的發(fā)展提供了良好的契機(jī)。

兒童口腔舒適化治療也應(yīng)從以往單一口腔科室轉(zhuǎn)向口腔科、麻醉科等多學(xué)科之間的合作。多學(xué)科合作不單能避免不同專業(yè)知識(shí)的欠缺，也能分工明確提高患兒治療期間的安全性、舒適性，提升治療的工作效率。國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)成立舒適化治療中心，多學(xué)科的合作無疑為我國兒童牙病治療領(lǐng)域提供了廣闊的前景。