急診綠色通道及靜脈溶栓與卒中中心建設(shè)的相關(guān)性研究

彭志強(qiáng)，李 瀟，曹文英，馬 蜜，賀道華，李巧薇

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院腦卒中中心，廣東 廣州 511400)

腦卒中目前是我國居民死亡、致殘的首要病因，并以平均每年約8.3%的速度增長[1]；其高發(fā)病、高致殘、高死亡、高復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，為患者家庭及社會(huì)造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而缺血性腦卒中占比約達(dá)7～8成[2-3]。目前，國際公認(rèn)的最有效的缺血性腦卒中藥物治療方案是阿替普酶靜脈溶栓治療，但靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間限制(起病4.5 h內(nèi))，并且其治療效果與開始溶栓時(shí)間具有相關(guān)性，越早溶栓效果越好、風(fēng)險(xiǎn)越小，因此國際標(biāo)準(zhǔn)指南要求急診就診至靜脈溶栓的時(shí)間(DNT)<60 min，并且應(yīng)該盡可能縮短以獲得更好的溶栓治療的效果[4-6]。在我院卒中中心成立以前由于綠色通道建設(shè)管理不合理，缺血性腦卒中的DNT嚴(yán)重超標(biāo)，導(dǎo)致時(shí)間窗內(nèi)患者不能接受溶栓或起病時(shí)間過長溶栓效果不理想，醫(yī)護(hù)患者均不滿意，靜脈溶栓治療一度停滯。

我院于2018年10月整合神經(jīng)內(nèi)外科、急診、重癥、影像、康復(fù)、護(hù)理等醫(yī)療資源成立了腦卒中中心，并梳理卒中患者就診流程重建急診卒中綠色通道。從而大大縮短了卒中患者綠色通道時(shí)間及溶栓患者的DNT，使得更多缺血性卒中患者可以享受溶栓治療。本文將通過對比我院卒中中心成立前后各1年時(shí)間里卒中缺血性卒中患者數(shù)量、就診耗時(shí)和溶栓患者DNT，探討卒中中心對缺血性卒中的救治意義。

1 對象與方法

1.1研究對象：選取2017年8月～2018年7月(卒中中心成立前)及2018年8月～2019年7月(卒中中心成立后)我院就診進(jìn)入急診卒中綠色通道的缺血性卒中患者數(shù)據(jù)，主要包括呼叫會(huì)診用時(shí)(患者到達(dá)急診至急診醫(yī)生呼叫神經(jīng)可?？茣?huì)診用間)、會(huì)診到達(dá)用時(shí)(急診呼叫會(huì)診至卒中醫(yī)生道達(dá)用時(shí))、CT用時(shí)(患者到達(dá)急診至完成CT檢查用時(shí))、綠色通道用時(shí)(患者到達(dá)急診至綠色通道結(jié)束用時(shí)即占用急診綠色通道資源用時(shí))、DNT(溶栓患者到達(dá)急診至靜脈溶栓用時(shí))。其中卒中中心成立前1年缺血性腦卒中患者467人次、溶栓17人次，成立后1年缺血性腦卒中患者1164人次、溶栓101人次。

1.2方法：卒中中心成立前我院類卒中患者，啟動(dòng)綠色通道后依然需要先行送CT檢查，再行請神經(jīng)內(nèi)外?？茣?huì)診，期間需要等待CT檢查結(jié)果再請?？茣?huì)診，過程繁瑣效率低下，缺乏有效的資源整合。急診醫(yī)生、CT報(bào)告醫(yī)生、會(huì)診醫(yī)生缺乏溝通害怕風(fēng)險(xiǎn)溶栓積極性不高。成立卒中中心后同步建設(shè)“番禺區(qū)腦卒中救治網(wǎng)絡(luò)”“卒中中心與急診工作群”兩個(gè)微信平臺(tái)，區(qū)域內(nèi)或急診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)類卒中患者即刻啟動(dòng)卒中綠色通道，甚至院前就可以呼叫卒中醫(yī)生會(huì)診，與卒中醫(yī)生在搶救室或CT室匯合后陪同患者CT檢查，同影像科醫(yī)生閱片確診后即刻同家屬溝通，返回急診搶救室行下一步治療。同時(shí)番禺區(qū)內(nèi)引進(jìn)急救綠色通道手機(jī)APP收集卒中患者院內(nèi)就診各個(gè)時(shí)間點(diǎn)信息，全院進(jìn)行質(zhì)控監(jiān)測診治延遲原因并不斷改進(jìn)縮短就診耗時(shí)。本文將腦卒中中心成立前、后進(jìn)入綠色通道的急性缺血性腦卒中患者及接受靜脈溶栓的患者的人次、綠色通道用時(shí)、DNT做對比分析，探討綠色通道建立對缺血性腦卒中救治的意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況：我院卒中中心成立后1年內(nèi)急診接診急性缺血性卒中患者人次是之前1年接診人次的2.5倍。兩組數(shù)據(jù)中男女比例差別不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，男性約為女性的1.6～1.8倍，男性具有更高的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。并成立后接診患者年齡程年輕化趨勢，較前一年平均年齡年輕約1.7歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2綠色通道效率：兩組數(shù)據(jù)比較卒中中心成立之后具有更迅速的響應(yīng)機(jī)制，急診醫(yī)師評(píng)估、?？漆t(yī)師響應(yīng)，CT檢查時(shí)間均較以前明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2，卒中中心成立以后急診接診卒中患者由以前的平均用時(shí)109 min縮短至71 min，相對于縮短了35%的耗時(shí)，以前接診2個(gè)患者的時(shí)間，現(xiàn)在可以接診3個(gè)患者，大大提高了急診的運(yùn)行效率。卒中中心成立前呼叫會(huì)診都在患者完善頭顱CT以后，導(dǎo)致?？漆t(yī)師到達(dá)基本在半小時(shí)以后，效率低下難以保障卒中患者DNT在要求時(shí)間內(nèi)。卒中中心成立以后基本在10 min左右?？漆t(yī)師基本可以接診患者，15分即可完成CT檢查，半小時(shí)內(nèi)基本患者就可以確診，繼而進(jìn)行下一步治療。

2.3溶栓效率：卒中中心成立之后1年溶栓101人次是之前1年的近6倍，平均DNT較之前縮短至52 min。

表1 一般情況

表2 綠色通道數(shù)據(jù)

表3 溶栓數(shù)據(jù)

3 討論

目前我國缺血性腦卒中發(fā)病率及患病率均呈上升趨勢，據(jù)推測2030年我國腦卒中事件的發(fā)生率將是2010年的1.5倍，對患者家庭及社會(huì)都造成了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-9]。缺血性腦卒中具有發(fā)病急、病程快的特點(diǎn)，在越短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行救治效果越好。卒中中心建設(shè)是在醫(yī)院政策支持和院領(lǐng)導(dǎo)行政協(xié)調(diào)下，將全院腦血管病相關(guān)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合，整合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入、急診、重癥、康復(fù)、護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)療資源，建立起一個(gè)包含急性期救治、早期康復(fù)、二級(jí)預(yù)防、隨訪宣教等功能于一體的相對獨(dú)立的學(xué)科聯(lián)合體系[2]，突出通過多學(xué)科的密切合作，實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)的無縫對接，打破院內(nèi)各學(xué)科的壁壘，優(yōu)化卒中救治流程。真正意義上實(shí)現(xiàn)體系內(nèi)各部門、各專業(yè)的“化學(xué)融合”。

我院急診建立一條24 h開放的“綠色通道”，患者預(yù)檢分診、化驗(yàn)檢查及靜脈溶栓等實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)”，實(shí)行先診療后收費(fèi)、急診綠章、設(shè)立卒中護(hù)士崗位、以患者為中心。我院組建腦卒中中心，由卒中醫(yī)生全程陪護(hù)，爭分奪秒，溶栓及介入救治效率明顯提高。并優(yōu)化“綠色通道”建設(shè)，總結(jié)管理經(jīng)驗(yàn)分享給區(qū)內(nèi)其他醫(yī)院，同時(shí)通過“番禺區(qū)腦卒中救治網(wǎng)絡(luò)”“卒中中心與急診工作群”兩個(gè)微信平臺(tái)，“綠色通道”向院前延伸，與120急救系統(tǒng)緊密合作，區(qū)域院前急救響應(yīng)更快，區(qū)域院內(nèi)急救水平整體提升。

通過改革，我院取得良好的成績，較以前大大提高了卒中患者的就診效率，使得更多的患者享受到優(yōu)質(zhì)、快捷的救治幫助，更多時(shí)間窗內(nèi)的患者能接受靜脈溶栓的治療獲得更好的療效，并且將患者的平均DNT控制在國際要求的60分鐘以內(nèi)。但也有無效會(huì)診多，過多的輕癥患者進(jìn)入綠色通道占用醫(yī)療資源多等弊端。

僅僅將綠色通道建設(shè)局限于院內(nèi)尚有不足[10]，南方卒中發(fā)病率低、腦卒中宣傳工作不到位[11-12]，區(qū)域內(nèi)老百姓對卒中認(rèn)識(shí)不夠不能及時(shí)就診，時(shí)間窗內(nèi)患者不能達(dá)到醫(yī)院就診，老百姓對溶栓治療不了解、不相信，導(dǎo)致我院溶栓比例尚不足10%。下一步筆者希望做好社區(qū)宣傳、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)工作，構(gòu)建并使用區(qū)域轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，建立區(qū)域溶栓地圖，提高腦卒中知識(shí)的普及率，將綠色通道建設(shè)的工作延伸到院外，縮短患者起病到入院的時(shí)間，使更多患者能在時(shí)間窗內(nèi)享受到靜脈溶栓治療。

綜上所述，在現(xiàn)有條件下成立腦卒中中心并圍繞腦卒中救治規(guī)劃合理的腦卒中綠色通道，可以大大地提高急診救治缺血性腦卒中的效率，縮短急性缺血性腦卒中患者急診滯留的時(shí)間。使更多的卒中患者能獲得及時(shí)的救治，保障患者時(shí)間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療，保障治療效果。成立腦卒中中心優(yōu)化綠色通道流程對缺血性腦卒中的救治具有積極意義，值得推廣。