越婢湯臨證治療水腫探討

★ 郭小舟 劉慧敏（.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 008；.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 00053）

《傷寒雜病論》張仲景的方藥為“眾方之宗，萬法之祖”，應(yīng)用于臨床，效如桴鼓，其中治療風(fēng)水的越婢湯，為中醫(yī)名方，筆者常用于水腫的治療，其效如神，下面就其臨證體會作一探討。

1 越婢湯方藥解析

越婢湯的方名，眾說紛紜，有說越脾湯的，有說越痹湯的，牽強(qiáng)附會，都難以讓人信服［1］。越婢湯臨床上可用于治療肺氣不宣，水氣不行的水腫，而肺為“嬌藏”，婢可喻柔緩之性，越婢湯發(fā)越肺臟而治療水腫，且該證臨床上女性患者多見，故名越婢湯［2］。越婢湯的組成由麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，大棗十五枚，甘草二兩組成。方中麻黃味辛性溫用為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》說：“麻黃味苦溫，無毒，主治中風(fēng)傷寒頭痛，溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚。”可見麻黃具有發(fā)散風(fēng)邪，宣泄氣機(jī)，開達(dá)肺氣的功效，使邪從表而越，能發(fā)散肺經(jīng)郁火而祛邪熱，臨床上麻黃多用其宣肺降氣、止咳逆上氣的功效。當(dāng)前醫(yī)家認(rèn)為該藥為峻汗之藥，多畏其峻猛而不敢用，現(xiàn)代臨床上小劑量應(yīng)用或用炙麻黃，筆者在臨床治療水腫時(shí)常用麻黃20 g左右，從未發(fā)現(xiàn)副作用，但筆者曾用麻黃60 g治療喘證，患者可出現(xiàn)皮膚瘙癢，心煩不眠等副作用。麻黃辛溫通散，疏通表里氣機(jī)，鼓動陽氣，輕揚(yáng)上達(dá)，宣通皮膚毛孔，善達(dá)肌表腠理，使衛(wèi)氣周流輸布于全身，是風(fēng)藥中效力最強(qiáng)，溫通可開腠理，辛散可泄郁熱。麻黃開表發(fā)汗，對于水腫病人，可使“水氣”從表而解［3］。方中石膏用為臣藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》說：“石膏氣微寒，味辛，無毒，主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘?！笨梢娛嗖⒎谴蠛帲?］。張錫純也說石膏之性為微寒，涼而能散［5］。石膏味辛能宣散郁滯，能由里向外透散風(fēng)邪郁熱使邪達(dá)肌表而解［6］。越婢湯方中用石膏，不單是為了清郁熱，麻黃和石膏配伍可宣肺以發(fā)越水氣，開“毛竅腠理”而散水腫［7］。越婢湯方中麻黃石膏辛散，可發(fā)越人體陽氣，耗傷津液，這是對人體不利的一方面，而人體的氣血津液皆生于脾胃，脾胃調(diào)則中焦暢，氣血化生有源，故配伍佐藥生姜、大棗、甘草，健運(yùn)中焦以生氣血津液，調(diào)和脾胃以固護(hù)后天之本［8］。炙甘草為甘溫補(bǔ)脾養(yǎng)胃之藥，味甘性平，具有補(bǔ)益脾氣和中，緩急止痛，調(diào)和藥性的功效，用為佐藥［9］。大棗味甘性平，可健脾益胃補(bǔ)氣養(yǎng)血，生姜味辛性微溫，可散可行，能從肌腠達(dá)表而除水腫，姜棗相伍，生姜得大棗相助，驅(qū)散邪氣步步為營，大棗得生姜相助，補(bǔ)脾養(yǎng)胃事半功倍，二者皆為佐藥［10］?？v觀全方，麻黃和石膏相配，通過肺的宣發(fā)肅降功能，發(fā)越水氣，清除肌腠風(fēng)邪郁熱，麻黃配生姜，祛除風(fēng)邪，發(fā)越陽氣宣散水濕，生姜、大棗、甘草化生營衛(wèi)之氣，以防傷營液［11］。

2 越婢湯主證風(fēng)水病病機(jī)探討

風(fēng)水病為感受風(fēng)邪，風(fēng)水相激，水隨風(fēng)動，輕者水氣上泛頭面可致眼瞼水腫，嚴(yán)重者可致全身水腫，在臨床上屬于常見病。風(fēng)水的發(fā)生、進(jìn)展與肺臟、脾臟、腎臟三者密切相關(guān)?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈芬舱f：“腎者，至陰也，至陰者，盛水也。肺者，太陰也，少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”腎臟主水，水為至陰，風(fēng)水病其本在腎，肺主氣，氣能化水，風(fēng)水病其標(biāo)在肺，脾主土，水畏土，風(fēng)水病其制在脾。分而言之，肺、脾、腎三臟各有所主，合而言之，則為陰邪水飲之病，而本皆歸于腎［12］?！端貑枴つ嬲{(diào)論》說：“腎者水臟，主津液?！蹦I在水液的輸布代謝中具有重要的作用，是風(fēng)水的根本原因?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈氛f：“腎者，牝藏也，地氣上者屬于腎，而生水液也，故曰至陰。勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入臟腑，外不得越皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為膚腫，本之于腎，命曰風(fēng)水?！蹦I為水臟，是體內(nèi)水液代謝的重要器官，若患者房勞過度傷腎，衛(wèi)陽根于腎陽，腎虛衛(wèi)陽不固，則腎汗出，腎虛衛(wèi)氣不固，這時(shí)被風(fēng)邪所襲，內(nèi)外合邪而為病，發(fā)為風(fēng)水，溢于皮膚腠理為水腫。如果風(fēng)邪較盛則“風(fēng)強(qiáng)則為癮疹”，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，如果水氣盛“氣強(qiáng)則為水”，這是仲景對本病的看法［13］。風(fēng)水的標(biāo)在肺，肺主氣屬衛(wèi)，肺可宣發(fā)衛(wèi)氣，主司腠理開合，調(diào)節(jié)人體汗液排泄，肺主宣發(fā)肅降，肺為水之上源，能通調(diào)水道，肺氣通過宣發(fā)肅降將體內(nèi)水液不斷向下輸送至膀胱，經(jīng)腎的氣化作用，在膀胱生成尿液而排出體外，使水液正常輸布與排泄［14］。若遇風(fēng)邪侵襲，人體肺氣郁閉不通，肺失于宣發(fā)肅降，肺氣不能通調(diào)水道和疏布水液，水阻氣分，營衛(wèi)不利，則津液留肌腠而形成水腫之勢，若遇風(fēng)邪激蕩，風(fēng)善行而數(shù)變，風(fēng)邪中于皮膚則腠理開，必致水飲隨風(fēng)邪泛濫頭面四肢及全身，發(fā)為風(fēng)水。肺主皮毛，開宣肺氣可使水邪從皮毛而出［15］。水唯畏土，土能制水，脾氣不足，水失于制，則可致水腫。脾主運(yùn)化，為后天之本，人體的水氣有賴脾的運(yùn)化，若脾的運(yùn)化功能正常則能行水化水，正如《素問·經(jīng)脈別論》所說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！逼⑴K功能減退則水濕容易停留形成濕濁，同時(shí)濕濁可進(jìn)一步妨礙脾運(yùn)，水濕不化，逢于風(fēng)邪，則水濕充斥膚表，發(fā)為水腫。故《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”風(fēng)水的形成主要是在肺、脾、腎三臟功能的失調(diào)的基礎(chǔ)上，人體感受風(fēng)邪，風(fēng)邪阻遏營衛(wèi)，影響營衛(wèi)之氣的生成和運(yùn)行，導(dǎo)致人體玄府腠理的氣化失常，水液停滯不行，泛溢肌表而成風(fēng)水，汗孔開合不利，邪無出路，水氣阻遏日久，營衛(wèi)郁滯化熱。越婢湯方“開肺之郁閉”，清肌腠風(fēng)邪郁熱，疏通上焦肺氣，健脾以制水，上焦得通，中焦得運(yùn)，津液得下，可致三焦通暢，水腫可除。

3 越婢湯的治則和方證探討

風(fēng)水證屬風(fēng)邪在皮毛腠理，風(fēng)邪中人，首犯皮膚腠理，誠如《素問·皮部論》所說：“是故百病之始生也，必先于皮毛，邪中之則腠理開?！彼詫訇?，受制于陽，若人體衛(wèi)陽不足，表虛腠理不固，風(fēng)邪為之所湊，風(fēng)邪中于腠理，腠理是三焦通會元真之處，風(fēng)邪內(nèi)擾，干擾經(jīng)隧的水濕運(yùn)行，導(dǎo)致三焦水道不利，水氣留于肌腠，形成水腫［16］。治療水腫，《素問·湯液醪醴論》提出治療水腫的大法“開鬼門，潔凈府”“去宛陳莝”之法。這是治療水腫的基本原則，就是通過宣肺發(fā)汗和通利小便及活血祛瘀以達(dá)到消除水腫的方法。治療風(fēng)邪《素問·至真要大論》說：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”，風(fēng)邪為木之氣，金能克木，用辛散之，風(fēng)乃陽邪，風(fēng)邪郁肌膚腠理化熱，治以辛涼藥物，佐以苦甘者是因苦味可瀉熱，風(fēng)木可克脾土，佐以甘味藥調(diào)理脾胃，未病先防，先安未受邪之地。對于風(fēng)水的治療，仲景遵《內(nèi)經(jīng)》之旨用越婢湯，方中石膏氣微寒，味辛，配伍麻黃辛溫，二藥合用，變?yōu)樾翛鲋裕渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為麻黃味苦，以苦瀉之，麻黃石膏配伍治療中風(fēng)在唐代以前的方劑中極為常見，如續(xù)命湯類，風(fēng)水發(fā)病，必是緣于正氣不足，營衛(wèi)虧虛，故佐以甘藥甘草補(bǔ)中，也可防止辛藥發(fā)散過度，生姜辛味可散風(fēng)邪，也可健胃，大棗補(bǔ)氣血以充營衛(wèi)，諸藥合用扶正祛邪，風(fēng)邪去，營衛(wèi)調(diào)和，三焦通暢，水腫自消，這是仲景治病求本的辨證軌范［17］。從《內(nèi)經(jīng)》治療水腫的原則看，仲景承前啟后，補(bǔ)《內(nèi)經(jīng)》無具體方藥的不足，用越婢湯以“開鬼門，潔凈府”祛水濕，通陽化氣。針對風(fēng)邪內(nèi)擾，水氣留于肌腠，水溢肌膚，玄空開合失司，腠理郁熱不能透散，越婢湯發(fā)越肌腠郁陽，宣肺行水，上焦得通，津液得下，可使三焦通暢，風(fēng)水自除。風(fēng)水其本在腎，為何下病治上，是因金水相生，肺氣降則腎精生，腎精足則化氣正常，該法是下病上治。

越婢湯主治風(fēng)水證，從臟腑辨證來看，越婢湯有宣肺健脾行水之功效。越婢湯宣通肺氣，上焦通則下焦自通，治氣即是治水，治水即是治氣。其方證《金匱要略·水氣病脈證并治》說：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之?！痹芥緶C是因腎虛衛(wèi)氣不固，風(fēng)邪侵襲，汗孔開合失司，邪無出路，水氣泛溢肌表，故癥見一身膚腫，汗出惡風(fēng)，營衛(wèi)郁滯化熱，陽加于陰，故續(xù)自汗出［18］?？诳逝c否表明體內(nèi)津液狀況，津液未耗，故脈浮不渴。無大熱指沒有陽明經(jīng)大熱證。臨證方證指要為：頭面軀干四肢一身全腫，皮膚癢，或有灼熱感，或自汗，惡風(fēng)，無陽明經(jīng)大熱，或有咳喘，或渴或不渴，脈浮或浮滑或沉滑。

4 越婢湯主治加減方探討

風(fēng)水由腎虛衛(wèi)陽不固，外感風(fēng)邪侵襲，肺衛(wèi)失宣，水道失于通調(diào)，水濕泛溢肌表所致［19］。從人體氣血津液角度來看，本病因風(fēng)中肌膚腠理，水濕內(nèi)停肌腠，氣不化水濕津液，郁而化熱，治療之法以疏解宣通氣機(jī)兼清郁熱，用越婢湯治療。越婢湯方在《水氣病脈證并治》篇有越婢加術(shù)湯治療里水，《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇中有越婢加半夏湯治療肺脹，在《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》中有桂枝二越婢一湯治療“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者”，在《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇中治療“肉極”，下面逐一分析。

《水氣病脈證并治》篇說：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水”“越婢加術(shù)湯主之”為何里水用越婢加術(shù)湯？越婢湯病位主要在上焦，里水說明病邪深入，內(nèi)犯太陰中焦，脾胃虛不能制水，加白術(shù)健脾燥濕，崇土利水，內(nèi)消水邪［20］。里水見“一身面目黃腫，其脈沉，小便不利”，因水邪內(nèi)盛，無泄出之路，郁而化熱，故有一身面目黃腫，脾胃虛弱水濕盛則脈沉，中焦脾胃影響到下焦腎可致小便不利，正如《素問·水熱穴論》說：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！惫试芥炯有g(shù)湯可治療里水出現(xiàn)一身面目浮腫，小便不利，脈沉等癥，若腎虛惡寒明顯，則加附子溫腎散寒。筆者臨床上也運(yùn)用越婢加術(shù)湯治療外邪犯肺、水停肌表、郁久化熱的水腫、痹癥、腎炎等疾病，臨證之時(shí)還可根據(jù)患者病情進(jìn)行加減應(yīng)用。越婢加術(shù)湯尤其在腎病水腫中運(yùn)用較多，有學(xué)者也認(rèn)為越婢加術(shù)湯對腎組織具有保護(hù)作用，能延緩慢性腎炎的進(jìn)展［21］。桂枝二越婢一湯治療：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者。”癥有發(fā)熱惡寒，是說病仍在太陽，脈微弱者說明外感風(fēng)邪，營血不足，此處“無陽”亦即營血不足之意，熱多寒少者為風(fēng)邪郁于肌表腠理熱邪不得外散，方取桂枝湯為主以調(diào)和營衛(wèi)，取越婢湯清郁熱為輔［22］。《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇說：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”對于肺脹，咳嗽氣喘，目如脫狀，脈浮大者可用越婢加半夏湯治療，其病機(jī)是外有風(fēng)邪侵襲，內(nèi)有痰飲水濕，津凝不布，郁而化熱，肺失宣降，可見上氣喘咳，身形如腫，其目如脫，脈浮大。《素問·水熱穴論》也說：“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病，故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆不得臥，分為相輸，俱受者水氣之所留也?！憋嫙嵊舴?，肺氣上逆，故上為喘乎不得臥，治當(dāng)宣肺滌飲為主［15］。外邪內(nèi)飲肺失宣降的肺脹和風(fēng)水的機(jī)理相似，故用越婢加半夏湯，加半夏者半夏可散痰飲降逆。越婢加術(shù)治療：“肉極，熱則身體津脫，腠理開，汗大泄，厲風(fēng)氣，下焦腳弱?！逼?yīng)肉，肉與脾合，肉極者為脾病，風(fēng)邪外襲，風(fēng)木克脾土，脾不運(yùn)化，飲食不生肌膚，患者可見羸瘦無潤澤，風(fēng)邪郁于腠理，郁熱蒸騰，風(fēng)為陽邪，其性開泄，故見身體津液脫，汗大泄，此為惡厲嚴(yán)厲風(fēng)氣，津傷嚴(yán)重，氣隨津傷，氣津兩傷，故下焦腳弱?！秲?nèi)經(jīng)》也有相關(guān)論述，《素問·通評虛實(shí)論》說：“不從內(nèi)，外中風(fēng)之病，故瘦留著也”，風(fēng)邪留滯，久而化熱，肌肉消瘦極為明顯，類似本病，方取越婢加術(shù)湯清熱祛風(fēng)健脾治療。

5 越婢湯醫(yī)案舉例

5.1 風(fēng)水 趙某某，女，44歲。初診日期：2019年5月16日。浮腫1月余?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼及雙下肢浮腫，久立后雙下肢浮腫加重，刻下癥見：雙眼瞼及四肢浮腫，面部皮膚癢，有灼熱，無自汗，無畏風(fēng)，大便調(diào)，小便可，舌暗紅，舌苔白膩，脈沉滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：未見異常。肝腎功：未見異常。辨證為：水腫（風(fēng)水），風(fēng)邪侵襲，水阻氣分。治則：發(fā)散風(fēng)邪，內(nèi)清郁熱。處方越婢湯：麻黃18 g，生石膏30 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大棗5枚。7劑，水煎服，日1劑，3次/日。

二診：2017年5月23日。服上藥 7 劑后，諸癥消失，脈稍沉不滑，后隨訪患者水腫未復(fù)發(fā)。

按：《素問·平人氣象論》說：“面腫曰風(fēng)，足脛腫曰水?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》說：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水?！北净颊呙}沉滑，面目腫大，且面部皮膚癢，有灼熱，為風(fēng)邪郁于肌腠，郁而化熱，為“有熱”之征，是為風(fēng)水，故治療以越婢湯原方，一兩折合3 g，藥到病除，取得滿意的臨床效果。

5.2 腎炎水腫 熊某某，女，41歲，初診，2019 年6月16日。全身浮腫1年半?；颊哂诮?年半出現(xiàn)全身浮腫，自訴西醫(yī)診斷為“慢性腎炎”，刻下癥見：面目四肢浮腫，四肢乏力，無自汗，無畏風(fēng)，左肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，按摩后緩解，小便量少，大便可，舌淡紅，苔稍膩，脈右沉細(xì)，左側(cè)沉滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：潛血：1+，尿蛋白：3+；肝腎功能：正常范圍。診斷為：水腫（里水），脾腎兩虛，久郁化熱。處方：越婢加術(shù)湯：麻黃18 g，石膏30 g，炙甘草 6 g，大棗15 g，生姜 10 g，炒白術(shù) 12 g。7 劑，水煎服，日1劑，分3次溫服。

二診：2019年 6月 23 日。水腫減輕，乏力已不明顯。門診抄方醫(yī)生繼續(xù)予前方7 劑，水煎服。隨訪水腫消退。

按：本案患者有“腎炎”病史，辨證為脾腎兩虛，氣不化水，患者癥見全身水腫，四肢乏力為脾腎兩虛之象，脈右沉細(xì)，為脾腎陽虛之象，左側(cè)沉滑為水濕內(nèi)停、郁久化熱之象，故用越婢加術(shù)湯健脾制水，兼清郁熱，療效滿意。

總之，風(fēng)水證因腎虛衛(wèi)陽不固，皮膚腠理空虛，外感風(fēng)邪，使肺氣不能正常宣發(fā)、脾不能正常健運(yùn)、腎失正常蒸化氣化，導(dǎo)致水液排泄障礙，泛溢于肌膚而形成水腫。其本在腎，其標(biāo)在肺，其制在脾，病位主要在皮膚腠理，為肺所主，故其位在肺，方藥越婢湯內(nèi)疏外達(dá)，金水相生，宣肺以治腎，切中風(fēng)水“其本在腎，其標(biāo)在肺”之病機(jī)。